多學(xué)科協(xié)同康復(fù)護(hù)理對(duì)腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能及吸入性肺炎發(fā)生的影響*

梁冰蓮，張 敏，黃小清，譚艷云

陽(yáng)江市中醫(yī)醫(yī)院，廣東 陽(yáng)江 529500

吞咽障礙是腦卒中后常見并發(fā)癥，表現(xiàn)為咀嚼費(fèi)力、吞咽困難等，不僅影響營(yíng)養(yǎng)吸收，還會(huì)增加吸入性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低患者生活質(zhì)量［1-2］。腦卒中吞咽功能障礙與控制吞咽功能的腦神經(jīng)損害相關(guān)，伴隨唇舌、頰或咽喉處肌肉無力?？祻?fù)護(hù)理是腦卒中吞咽障礙患者護(hù)理的重要內(nèi)容，在促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)中意義重大。多學(xué)科協(xié)同康復(fù)護(hù)理以康復(fù)護(hù)理為框架，集合多學(xué)科專業(yè)人員參與護(hù)理，能夠滿足患者多方面的康復(fù)需求［3］?；诖?，本研究在腦卒中吞咽障礙患者中采取多學(xué)科協(xié)同康復(fù)護(hù)理，旨在探討其對(duì)患者吞咽功能及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇陽(yáng)江市中醫(yī)醫(yī)院2017 年10 月—2019 年10 月期間收治的腦卒中吞咽障礙患者82例。研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各41 例。對(duì)照組女19 例，男22 例；年齡46～74 歲，平均年齡（61.08±5.15）歲；卒中類型：出血性11 例，缺血性30例；GUSS 分級(jí)：Ⅰ級(jí)12 例，Ⅱ級(jí)26 例，Ⅲ級(jí)3 例。研究組女18 例，男23 例；年齡47～73 歲，平均年齡（60.33±5.06）歲；卒中類型：出血性10 例，缺血性31 例；Gug?ging 吞咽功能評(píng)估量表（GUSS）分級(jí)：Ⅰ級(jí)13 例，Ⅱ級(jí)25例，Ⅲ級(jí)3 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)腦血管疾病分類2015》［4］中腦卒中吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）認(rèn)知、精神正常，病情穩(wěn)定；（3）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）為其他類型腦部疾病者；（2）其他原因引起的吞咽異常者；（3）合并消化系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤疾病者；（4）拒絕參與研究者。

1.3 方法

對(duì)照組給予常規(guī)早期鼻飼護(hù)理、健康宣教、進(jìn)食指導(dǎo)、口腔護(hù)理、吞咽訓(xùn)練等，出院前制定居家護(hù)理計(jì)劃，定期微信隨訪，持續(xù)觀察3 個(gè)月。研究組采取多學(xué)科協(xié)同康復(fù)護(hù)理：（1）建立多學(xué)科康復(fù)小組。組建以神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理部為主導(dǎo)，由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、康復(fù)師、心理咨詢師等多學(xué)科參與的多學(xué)科康復(fù)小組，共同負(fù)責(zé)患者康復(fù)護(hù)理。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、康復(fù)師、心理咨詢師等共同負(fù)責(zé)評(píng)估患者病情、吞咽功能、心理狀況，制定全面的康復(fù)護(hù)理方案，給予專業(yè)培訓(xùn)、指導(dǎo)，護(hù)理人員負(fù)責(zé)資料收集，并在專業(yè)指導(dǎo)下執(zhí)行護(hù)理方案。（2）具體措施：①健康指導(dǎo)。專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)，針對(duì)吞咽障礙原因、口腔護(hù)理、進(jìn)食注意事項(xiàng)、吞咽訓(xùn)練方法等進(jìn)行詳細(xì)講解，一對(duì)一指導(dǎo)具體訓(xùn)練方法，并將其制作成動(dòng)作分解圖冊(cè)，以便隨時(shí)學(xué)習(xí)。②吞咽功能訓(xùn)練。由康復(fù)治療師評(píng)估患者吞咽功能，指導(dǎo)進(jìn)行吞咽訓(xùn)練：嘴唇運(yùn)動(dòng)操：分別做閉緊上下唇、笑的形狀、圓的形狀等動(dòng)作，之后口部張到最大，將下頜分別移至右/左邊，每個(gè)動(dòng)作持續(xù)5 s 后放松，快速輪轉(zhuǎn)進(jìn)行，做3～5組；舌頭訓(xùn)練：伸出舌頭，分別做伸出、縮入、向上伸、向下伸、向左伸、向右伸等動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作持續(xù)5 s，之后放松，快速輪轉(zhuǎn)進(jìn)行，做3～5 組；聲帶訓(xùn)練：深呼吸，雙手于胸前對(duì)掌或按壓桌子，用力推壓，憋氣5 s，每日共做20～30次；屏氣吞咽訓(xùn)練：鼻腔深吸氣，之后屏住呼吸行空吞咽，吞咽之后立即咳嗽，使聲門閉鎖，增加聲門氣壓，清除滯留食物殘?jiān)?，每日共?0～30次。③心理康復(fù)護(hù)理。與患者交流，列舉與患者情況相似、預(yù)后良好的真實(shí)病例，增強(qiáng)患者信心；注意觀察患者表情、行為，對(duì)于情緒不佳者及時(shí)給予語(yǔ)言安撫，要求患者家屬給予充分的情感支持，并告知積極配合護(hù)理可促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。（3）質(zhì)量反饋及評(píng)估。每2周評(píng)估一次患者恢復(fù)情況及康復(fù)理論、技能掌握情況，出院后通過微信進(jìn)行指導(dǎo)、隨訪、信息反饋，根據(jù)反饋信息調(diào)整康復(fù)計(jì)劃，給予專業(yè)指導(dǎo)。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組吞咽功能、并發(fā)癥發(fā)生率及生活質(zhì)量。（1）應(yīng)用Gugging 吞咽能評(píng)估量表（GUSS）評(píng)估吞咽功能，包括間接吞咽測(cè)試、直接吞咽測(cè)試，滿分20 分。0～9 分（Ⅰ級(jí)）：嚴(yán)重吞咽困難；10～14 分（Ⅱ級(jí)）：中度吞咽困難；15～19 分（Ⅲ級(jí)）：輕微吞咽困難；20 分（Ⅳ級(jí)）：吞咽正常［5］。（2）統(tǒng)計(jì)兩組患者護(hù)理期間誤吸、吸入性肺炎等發(fā)生率。（3）生活質(zhì)量應(yīng)用腦卒中專用生活質(zhì)量量表（SS-QOL）評(píng)估［6］，共計(jì)49 項(xiàng)，包括精力、角色、思維、語(yǔ)言、情緒、個(gè)性、活動(dòng)能力、上肢功能、自理能力、勞動(dòng)或工作等方面，采用Liket5 級(jí)評(píng)分法（1～5 分）計(jì)分，評(píng)分高則生活質(zhì)量好。量表由護(hù)理人員指導(dǎo)填寫，核對(duì)無多選或漏選后錄入數(shù)據(jù)，對(duì)比分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組吞咽功能比較

研究組吞咽功能優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組吞咽功能比較例（%）

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組誤吸、吸入性肺炎發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較例（%）

2.3 兩組生活質(zhì)量比較

研究組護(hù)理前SS-QOL 評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組護(hù)理后SS-QOL 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量比較（±s）h

表3 兩組生活質(zhì)量比較（±s）h

組別研究組（n=41）對(duì)照組（n=41）P護(hù)理前138.55±19.24 137.62±20.07 0.214 0.831護(hù)理后201.47±17.65 182.03±17.39 5.024 0.000 t 15.431 10.708 0.000 0.000 tP

3 討論

康復(fù)護(hù)理是腦卒中后的重要環(huán)節(jié)，其目的是預(yù)防并發(fā)癥，最大程度改善功能障礙，提升患者日常生活質(zhì)量［7］。但吞咽功能障礙不僅會(huì)影響患者日常進(jìn)食，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，還會(huì)增加進(jìn)食過程中誤吸風(fēng)險(xiǎn)，易引起吸入性肺炎［8］。吞咽障礙還會(huì)給患者帶來較大心理壓力，影響患者情感交流、行為等各個(gè)方面，不利于吞咽功能的恢復(fù)及生活質(zhì)量的提升。

常規(guī)腦卒中吞咽功能障礙護(hù)理干預(yù)工作主要由神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理人員負(fù)責(zé)，因護(hù)理人員缺乏相關(guān)知識(shí)，在護(hù)理時(shí)專業(yè)性、靈活性不足，影響護(hù)理效果。本研究結(jié)果顯示，研究組吞咽功能優(yōu)于對(duì)照組，誤吸、吸入性肺炎發(fā)生率均低于對(duì)照組，SS-QOL 評(píng)分高于對(duì)照組。表明多學(xué)科協(xié)同康復(fù)護(hù)理可提升腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能，改善生活質(zhì)量，并預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。多學(xué)科協(xié)同康復(fù)護(hù)理是根據(jù)患者康復(fù)需求，集合多學(xué)科專業(yè)人員參與康復(fù)護(hù)理，能夠?yàn)榛颊咛峁└?、多方位的護(hù)理服務(wù)［9-10］。本研究在腦卒中吞咽障礙患者中采取康復(fù)護(hù)理，由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師、心理咨詢師共同負(fù)責(zé)患者巡房、綜合情況評(píng)估及專業(yè)護(hù)理指導(dǎo)，可提高護(hù)理服務(wù)的專業(yè)性及全面性，提升患者身心多方面康復(fù)效果，改善其生活質(zhì)量。日常吞咽功能訓(xùn)練及進(jìn)食訓(xùn)練能夠在反復(fù)訓(xùn)練過程中鍛煉唇舌、頰、咽喉處肌肉，刺激神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，避免進(jìn)食過程中分誤吸，降低吸入性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減輕疾病對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。心理康復(fù)護(hù)理及健康指導(dǎo)，可幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病及護(hù)理，提高心理健康水平，利于吞咽功能訓(xùn)練的長(zhǎng)期堅(jiān)持，增強(qiáng)康復(fù)效果，減少吸入性肺炎的發(fā)生。多學(xué)科協(xié)同康復(fù)護(hù)理注重護(hù)理過程中的信息反饋、評(píng)估及調(diào)整，還將服務(wù)延伸至患者家中，可促使護(hù)理服務(wù)滿足患者個(gè)體化需求，更有利于吞咽功能的恢復(fù)及生活質(zhì)量的提升。

綜上所述， 多學(xué)科協(xié)同康復(fù)護(hù)理可改善腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能，減少誤吸的發(fā)生，降低吸入性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善其生活質(zhì)量，值得應(yīng)用。