脈沖射頻聯(lián)合藥物治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者的療效

李丹，顧美蓉，孫含哲，王雁娟，胡春曉（通信作者）

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院麻醉科 （江蘇無(wú)錫 214000）

帶狀皰疹由潛伏性水痘-帶狀皰疹病毒感染的再激活引起，可導(dǎo)致老年人出現(xiàn)嚴(yán)重皮疹，并伴有長(zhǎng)期帶狀皰疹后神經(jīng)痛（post-therpetic neuralgia，PHN），發(fā)病與年齡或T 細(xì)胞免疫功能降低等有關(guān)[1]。在臨床常規(guī)治療中，僅有少數(shù)PHN 患者的疼痛可緩解50%以上[2]。脈沖射頻（pulsed radiofrequency，PRF）治療是一種安全、有效的神經(jīng)調(diào)控方法，背根神經(jīng)節(jié)PRF 治療可有效減少帶狀皰疹急性期患者疼痛信號(hào)的持續(xù)傳遞，聯(lián)合藥物治療PHN 患者的效果優(yōu)于單獨(dú)使用藥物治療，但其對(duì)T 淋巴細(xì)胞亞群的影響尚未可知[3-4]。基于此，本研究探討PRF 聯(lián)合藥物治療PHN 患者的效果并初步探索相關(guān)機(jī)制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年6月至2018年12月于我院疼痛門診接受治療的60例PHN 患者（帶狀皰疹病程超過(guò)1個(gè)月），年齡40～80歲，體質(zhì)量50～80 kg，心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)，凝血功能無(wú)異常，排除合并嚴(yán)重肝、腎功能不全，呼吸系統(tǒng)感染，相關(guān)藥物過(guò)敏及妊娠的患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，各30例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究已獲無(wú)錫市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（醫(yī)學(xué)倫理號(hào)2016KYSL-01-01），并與患者及家屬簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

所有患者均于治療前完善凝血、肝腎功能、血常規(guī)等檢查。

對(duì)照組行常規(guī)口服藥物（基礎(chǔ)藥物）治療，即加巴噴丁膠囊（江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030662，規(guī)格0.1 g/粒）0.9 g/d、鹽酸曲馬多緩釋片（北京萌蒂制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19980214，規(guī)格0.1 g/粒）0.2 g/d。

試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行病損區(qū)神經(jīng)根PRF 治療：入門診診療操作室進(jìn)行操作治療，選擇帶狀皰疹病損區(qū)相應(yīng)的椎旁神經(jīng)根，根據(jù)解剖及影像學(xué)定位，行心電監(jiān)測(cè)及常規(guī)吸氧（2 L/min），擺合適體位，常規(guī)鋪單消毒，采用Baliys PMF18-100-5套管穿刺針穿刺后，連接PRF 治療儀（Baylis PM230）探針，調(diào)至感覺(jué)測(cè)試模式（50 Hz，0.3 V），根據(jù)相應(yīng)病損區(qū)出現(xiàn)異感（溫度異常等）定位，隨后調(diào)整至治療模式（42 ℃，120 s），治療3個(gè)療程（共360 s），每次治療間隔1 min；操作完成后，行穿刺點(diǎn)壓迫止血，觀察5～10 min，待患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)不適后返回門診觀察室，治療后12 h 無(wú)特殊不適可離院。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組治療前及治療后7 d 的視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分：采用VAS 評(píng)估靜息、活動(dòng)時(shí)的疼痛程度，0分為無(wú)痛；1～3分為輕度疼痛，可忍受；4～6分為中度疼痛，影響睡眠；7～10分為重度疼痛，難以忍受。（2）比較兩組治療前及治療后12 h 的血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平：分別于治療前和治療后12 h 采集患者肘靜脈血2 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法測(cè)定血清TNF-α 水平，具體步驟為4 ℃下3 000 rpm 離心5 min 取上層血清，檢測(cè)血清TNF-α（檢測(cè)試劑盒來(lái)自達(dá)科為生物工程有限公司，中國(guó)）水平，將試劑盒置于室溫平衡20～30 min，同時(shí)配制標(biāo)準(zhǔn)品和洗滌液，取100 μl 血清加入TNF-α 樣品孔，室溫孵育1 h，使用洗滌液沖洗3次，1 min/次；加入檢測(cè)抗體，室溫孵育1 h，使用洗滌液沖洗3次，1 min/次；加入底物，避光孵育15～30 min，加入50 μl 終止液終止反應(yīng)；使用酶標(biāo)儀檢測(cè)吸光度，波長(zhǎng)設(shè)置為450 nm；繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算樣品濃度。（3）比較兩組治療前及治療后7 d 的T 淋巴細(xì)胞亞群功能：采用美國(guó)Becton Dickinso 公司生產(chǎn)的BD FACSCalibur 流式細(xì)胞儀檢測(cè)兩組T淋巴細(xì)胞亞群分布情況，具體步驟為兩組均于治療前及治療后7 d 采集2 ml EDTA-K2外周抗凝血，均取抗凝血200 μl 平均分為兩管，一管加入CD19+、CD56+、CD3+、CD45+單克隆抗體20 μl，另一管加入CD3+、CD8+、CD45+、CD4+單克隆抗體20 μl，室溫下避光放置30 min 后，在每管中加入溶血?jiǎng)?，待溶血完全后，置于離心機(jī)中以1 000 rpm 離心5 min，取出并棄去上清液，經(jīng)洗滌后于每管中再加入150 μl 固定劑，使用500 μl 磷酸鹽緩沖溶液混勻制成懸液，同時(shí)調(diào)整細(xì)胞濃度為105～106/ml，所制備液體上機(jī)進(jìn)行流式細(xì)胞儀檢測(cè)，分別測(cè)定總T 淋巴細(xì)胞、Th 細(xì)胞、細(xì)胞毒性T 細(xì)胞、CD4+/CD8+、B 淋巴細(xì)胞和自然殺傷（natural killer，NK）細(xì)胞比例。（4）比較兩組治療后12 h 內(nèi)藥物及穿刺操作引起的不良事件（惡心、嘔吐、便秘、穿刺點(diǎn)出血、紅腫、感染）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，正態(tài)分布計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS 評(píng)分比較

治療前，兩組VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后7 d，兩組靜息、活動(dòng)VAS 評(píng)分均低于治療前，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表2。

表2 兩組靜息、活動(dòng)VAS 評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組靜息、活動(dòng)VAS 評(píng)分比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.001；與對(duì)照組治療7 d 后比較，bP＜0.001；VAS 為視覺(jué)模擬評(píng)分法

組別 例數(shù) 靜息VAS 評(píng)分 活動(dòng)VAS 評(píng)分治療前 治療后7 d 治療前 治療后7 d對(duì)照組 30 7.73±0.88 4.80±0.77a 8.80±0.86 5.27±0.70a試驗(yàn)組 30 7.80±0.94 3.07±0.59ab 8.80±0.86 3.53±0.74ab

2.2 兩組血清TNF-α 水平比較

治療前，兩組血清TNF-α 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后12 h，兩組血清TNF-α 水平均低于治療前，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表3。

表3 兩組血清TNF-α 水平比較（pg/ml，±s）

表3 兩組血清TNF-α 水平比較（pg/ml，±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.001；與對(duì)照組治療后12 h 比較，bP＜0.001；TNF-α 為腫瘤壞死因子-α

組別 例數(shù) 治療前 治療后12 h對(duì)照組 30 147.26±15.10 93.96±4.29a試驗(yàn)組 30 143.82±16.79 70.20±9.42ab

2.3 兩組外周血T 淋巴細(xì)胞亞群功能比較

治療前，兩組T 淋巴細(xì)胞亞群功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后7 d，兩組NK 細(xì)胞比例均低于治療前，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后7 d，試驗(yàn)組總T 淋巴細(xì)胞、Th 細(xì)胞比例均高于治療前及對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后7 d，試驗(yàn)組B 細(xì)胞比例低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組外周血T 淋巴細(xì)胞亞群功能比較（±s）

表4 兩組外周血T 淋巴細(xì)胞亞群功能比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后7 d 比較，bP＜0.05；NK 細(xì)胞為自然殺傷細(xì)胞

組別 例數(shù) 總T 淋巴細(xì)胞（%） Th 細(xì)胞（%）治療前 治療后7 d 治療前 治療后7 d對(duì)照組 30 51.23±5.67 51.77±4.63 33.79±4.58 33.93±3.92試驗(yàn)組 30 48.79±7.78 58.12±5.38ab 32.80±5.96 38.08±2.98ab組別 例數(shù) 細(xì)胞毒性T 細(xì)胞（%） CD4+/CD8+治療前 治療后7 d 治療前 治療后7 d對(duì)照組 30 16.55±1.58 17.59±1.74 2.07±0.38 1.95±0.31試驗(yàn)組 30 15.74±6.57 17.90±7.81 2.35±0.79 2.66±1.35組別 例數(shù) B 細(xì)胞（%） NK 細(xì)胞（%）治療前 治療后7 d 治療前 治療后7 d對(duì)照組 30 15.10±5.09 14.55±4.42 26.89±5.51 25.91±5.87a試驗(yàn)組 30 16.79±6.05 13.67±5.12a 29.57±6.46 19.07±4.90ab

2.4 兩組不良事件發(fā)生情況比較

兩組不良事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組不良事件發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

PHN 是一種由潛伏性水痘-帶狀皰疹病毒感染引起的與軀體感覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)病變相關(guān)的疼痛，是典型的神經(jīng)病理性疼痛，其主要病理生理學(xué)機(jī)制為背根神經(jīng)節(jié)軸突脫髓鞘和神經(jīng)細(xì)胞死亡[5-7]。研究證實(shí)，帶狀皰疹患者外周血T 淋巴細(xì)胞亞群功能紊亂，CD4+T 淋巴細(xì)胞功能可用于監(jiān)測(cè)急性帶狀皰疹的免疫狀態(tài)，且可能與PHN 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[8]。PHN 及急性帶狀皰疹患者T 淋巴細(xì)胞亞群功能異常，可導(dǎo)致血清TNF-α、白細(xì)胞介素-1（interleukin-1，IL-1）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）等水平出現(xiàn)異常，其中TNF-α 可通過(guò)上調(diào)其他細(xì)胞因子誘發(fā)痛覺(jué)過(guò)敏[9]。

PRF 是一種有效治療慢性疼痛的神經(jīng)調(diào)控方法，具有安全性高、損傷小的優(yōu)點(diǎn)，其可安全作用于背根神經(jīng)節(jié)或神經(jīng)根，選擇合適的模式可產(chǎn)生穩(wěn)定、安全、有效的電場(chǎng)效應(yīng)，部分研究證實(shí)該效應(yīng)可調(diào)控免疫功能及降低血清TNF-α、IL-1β、IL-6等炎癥細(xì)胞因子水平，從而達(dá)到緩解疼痛的效果，但在臨床中對(duì)免疫功能的調(diào)控尚需進(jìn)一步研究[10-11]。

目前，口服藥物或其他單一手段治療PHN 患者的效果欠佳，多學(xué)科多模式聯(lián)合治療是必然趨勢(shì)[12]。研究證實(shí)，PRF 聯(lián)合藥物治療PHN 可顯著降低持續(xù)性疼痛和突破性疼痛的疼痛程度，改善患者的情緒和睡眠質(zhì)量，治療效果優(yōu)于單獨(dú)使用藥物治療[13]。此外，PRF 作用部位仍存在爭(zhēng)議，國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)，周圍神經(jīng)根、背根神經(jīng)節(jié)PRF 均可短期內(nèi)有效緩解PHN 患者的疼痛，背根神經(jīng)節(jié)效果優(yōu)于神經(jīng)根，但神經(jīng)根PRF 更安全，故本研究采用神經(jīng)根PRF 治療方法[14-16]。

本研究中，治療前，兩組外周血T 淋巴細(xì)胞亞群比例的紊亂主要表現(xiàn)為CD4+和CD8+T 淋巴細(xì)胞的活化能力降低、B 淋巴細(xì)胞和NK 細(xì)胞比例升高。本研究結(jié)果顯示，治療后7 d，兩組NK 細(xì)胞比例均低于治療前，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組；試驗(yàn)組總T 淋巴細(xì)胞、Th 細(xì)胞比例均高于治療前及對(duì)照組；表明口服藥物可使NK 細(xì)胞比例降低，這可能與NK 細(xì)胞具有先天性和適應(yīng)性免疫的特征有關(guān)[17]；提示PRF 可有效調(diào)節(jié)T 淋巴細(xì)胞亞群功能，且藥物聯(lián)合PRF 治療PHN 患者的免疫調(diào)控效果更顯著。

本研究結(jié)果還顯示，治療后7 d，兩組靜息、活動(dòng)VAS評(píng)分均低于治療前，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組；治療后12 h，兩組血清TNF-α 水平均低于治療前，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組；提示PRF 可通過(guò)減少TNF-α 改善細(xì)胞毒和局部炎癥有關(guān)的免疫應(yīng)答。兩組惡心、嘔吐、便秘比較無(wú)差異，均無(wú)穿刺點(diǎn)紅腫、出血及感染情況發(fā)生，提示PRF 治療PHN 安全有效，未增加不良事件的發(fā)生，與既往的臨床研究結(jié)果相似[18]。

綜上所述，PRF 聯(lián)合藥物治療PHN 患者，不僅可減少B 細(xì)胞及NK 細(xì)胞、增加總T 淋巴細(xì)胞及Th 細(xì)胞達(dá)到調(diào)整免疫功能的目的，還可降低血清TNF-α 水平，有效緩解疼痛。