直接前方入路和后外側(cè)入路在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果

王衛(wèi)國(guó)，吳建明，徐剛，陳峰，虞致文，黃崢

鷹潭市人民醫(yī)院骨科 （江西鷹潭 335000）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療晚期髖關(guān)節(jié)疾病患者的常用手術(shù)方式，具有良好的臨床效果，已獲得臨床醫(yī)師的廣泛認(rèn)可，但不同的入路方式對(duì)髖關(guān)節(jié)的皮膚、肌肉和其他組織有不同程度的損傷。后外側(cè)入路（posterolateral approach，PLA）需要切斷部分梨狀肌、臀肌等外旋肌，創(chuàng)傷較大，關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險(xiǎn)也較高[1-2]；而直接前方入路（direct anterior approach，DAA）不需要切斷髖部肌肉，經(jīng)股前肌群間隙入路即可完全暴露髖關(guān)節(jié)，在確保手術(shù)成功的基礎(chǔ)上，可有效減少術(shù)中失血量和手術(shù)創(chuàng)傷，并可縮短手術(shù)時(shí)間，該方式目前已得到廣泛應(yīng)用[3]。本研究探討DAA 和PLA 在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年3月至2020年3月于鷹潭市人民醫(yī)院行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的100例患者的臨床資料，根據(jù)不同入路方式分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組50例。試驗(yàn)組男25例，女25例；年齡35～70歲，平均（51.33±7.24）歲；骨折至手術(shù)時(shí)間3～8 d，平均（5.15±0.17）d。對(duì)照組男27例，女23例；年齡35～68歲，平均（50.69±7.38）歲；骨折至手術(shù)時(shí)間3～9 d，平均（5.16±0.19）d。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：因骨關(guān)節(jié)炎、股骨頸骨折和股骨頭缺血性壞死等疾病進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；初次手術(shù)治療；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肌肉韌帶功能不全或嚴(yán)重畸形的患者；合并外展肌力喪失或重度骨質(zhì)疏松的患者；合并感染性髖關(guān)節(jié)炎的患者。

1.2 方法

試驗(yàn)組采用DAA方式：患者取平臥位，在患肢髂前上棘遠(yuǎn)端3 cm再向外3 cm處做一長(zhǎng)10 cm的切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織和闊筋膜；從闊筋膜張肌外表面至遠(yuǎn)端充分暴露筋膜層，沿肌纖維縱軸完全斷開(kāi)闊筋膜張肌，沿著肌筋膜鈍性分離股骨頸內(nèi)側(cè)直至上端；分離縫匠肌與闊筋膜張肌，暴露髖關(guān)節(jié)囊；使患者下肢伸直至內(nèi)旋位置，股骨大轉(zhuǎn)子由側(cè)后方轉(zhuǎn)向外側(cè)后方，股骨頸截骨，切除關(guān)節(jié)盂唇，暴露髖臼；采用髖臼銼逐層打磨髖臼直至松質(zhì)骨面有新鮮血液滲出，試膜后沖洗，保持10°～15°前傾角及40°～45°外展角，壓配置入髖臼杯，并采用2枚螺釘固定，然后安裝內(nèi)襯，使股骨近端可離開(kāi)髖臼并能牽引至切口，外旋、后伸、內(nèi)收下肢，邊牽引邊松解股骨近端軟組織，充分暴露股骨近端髓腔后開(kāi)髓口，髓腔銼逐級(jí)擴(kuò)髓，股骨柄假體插入髓腔壓配固定，安裝股骨頭假體；復(fù)位關(guān)節(jié)后檢查其穩(wěn)定性，并留置負(fù)壓引流管，關(guān)閉關(guān)節(jié)腔后經(jīng)引流管注射10%氨甲環(huán)酸（江蘇朗歐藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20059851，規(guī)格10 ml∶1 g）20 ml，后逐層縫合闊筋膜和皮膚，術(shù)后夾閉引流管4 h左右再打開(kāi)，術(shù)后24 h內(nèi)拔除引流管。

對(duì)照組采用PLA 方式：患者取側(cè)臥位，使用Kidney 支撐架支撐骨盆，小心保護(hù)骶骨和恥骨部位；將大轉(zhuǎn)子作為中點(diǎn)，在髖后外側(cè)做長(zhǎng)約9 cm 的切口，逐層切開(kāi)皮膚和皮下組織，充分暴露闊筋膜和臀大肌，并切斷闊筋膜，分離闊筋膜張肌與臀大肌近端，用牽開(kāi)器拉開(kāi)肌肉，使用2個(gè)Hoffman 鉤分開(kāi)臀中肌和股方??；在大轉(zhuǎn)子末端和髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋處斷開(kāi)部分肌肉群，保留少部分大轉(zhuǎn)子腱性組織用于術(shù)后縫合修復(fù)；切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，在大轉(zhuǎn)子上方約1.5 cm 處切斷股骨頸，并拉出股骨頭，后續(xù)髖臼銼打磨、試膜、安裝固定髖臼杯、安裝股骨頭假體、留置引流管等操作均同試驗(yàn)組，手術(shù)結(jié)束時(shí)縫合大轉(zhuǎn)子止點(diǎn)的旋前肌群，逐層閉合傷口。

兩組術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)抗感染治療及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，并于術(shù)后進(jìn)行為期3個(gè)月的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組圍手術(shù)期指標(biāo)、疼痛程度和髖關(guān)節(jié)功能。（1）圍手術(shù)期指標(biāo)包括術(shù)中失血量、切口長(zhǎng)度及住院時(shí)間。（2）采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scales，VAS）[4]評(píng)估兩組術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月的疼痛情況，分值0～10分，評(píng)分越高，患者疼痛越嚴(yán)重。（3）采用Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表評(píng)估兩組術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能，該量表內(nèi)容包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛、功能、畸形4個(gè)方面，分值0～100分，評(píng)分越高，患者髖關(guān)節(jié)功能越好[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

試驗(yàn)組術(shù)中失血量、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)中失血量（ml）切口長(zhǎng)度（cm） 住院時(shí)間（d）試驗(yàn)組 50 232.47±28.63 7.12±0.52 7.46±1.94對(duì)照組 50 382.34±37.52 9.43±0.88 9.23±2.31 t 22.604 15.980 4.149 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組疼痛程度和髖關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)前，兩組VAS 評(píng)分和Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月，兩組VAS 評(píng)分均低于術(shù)前，Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表評(píng)分均高于術(shù)前，且試驗(yàn)組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組VAS 和Harris 評(píng)分比較（分， ±s）

表2 兩組VAS 和Harris 評(píng)分比較（分， ±s）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05；VAS 為視覺(jué)模擬評(píng)分法

組別 例數(shù) VAS 評(píng)分 Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表評(píng)分術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月試驗(yàn)組 50 6.35±2.32 1.96±0.87a 62.23±6.78 92.25±7.96a對(duì)照組 50 6.74±2.37 3.15±1.28a 60.74±6.23 80.25±7.89a t 0.832 5.437 1.144 7.571 P 0.408 0.000 0.255 0.000

3 討論

隨著假體材料及手術(shù)方法的不斷創(chuàng)新與發(fā)展，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為有效治療骨關(guān)節(jié)炎、股骨頸骨折和股骨頭缺血性壞死等疾病的主要方法。該手術(shù)已經(jīng)是一種成熟的術(shù)式，且在臨床上應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng)，是關(guān)節(jié)外科最有效、應(yīng)用最廣泛的手術(shù)之一。近年來(lái)，微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)入路方式主要包括DAA、前后雙切口、前外側(cè)入路和PLA等[6-7]。隨著手術(shù)方式的發(fā)展，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路方式對(duì)促進(jìn)患者預(yù)后至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)中失血量、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用DAA 方式可有效減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短患者住院時(shí)間。PLA 方式需要在髖后外側(cè)做長(zhǎng)約9 cm 的切口，創(chuàng)傷性更大，且該入路方式距離周圍大血管較近，在充分暴露髖臼時(shí)易損傷周圍大血管，進(jìn)而增加術(shù)中失血量[8-9]；同時(shí)，該入路方式需要切斷部分梨狀肌、臀肌等外旋肌，易導(dǎo)致臀中肌及骨外肌乏力，延長(zhǎng)患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間，不利于術(shù)后進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，從而延長(zhǎng)術(shù)后住院時(shí)間[10]。DAA 方式經(jīng)股前肌群間隙入路即可完全暴露髖關(guān)節(jié)，手術(shù)切口小，能有效降低手術(shù)的創(chuàng)傷性，且術(shù)中對(duì)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行后伸、前屈、內(nèi)收及外旋，可更好地暴露關(guān)節(jié)囊及遠(yuǎn)端股骨，利于手術(shù)實(shí)施，避免因過(guò)度牽拉導(dǎo)致神經(jīng)血管受損，術(shù)中也無(wú)需切斷闊筋膜張肌、臀中肌、臀小肌、股外側(cè)肌，在減少術(shù)中失血量的同時(shí)，可減少對(duì)軟組織的損傷，利于患者術(shù)后盡早下床活動(dòng)，縮短術(shù)后住院時(shí)間[11-13]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月，兩組VAS 評(píng)分均低于術(shù)前，Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表評(píng)分均高于術(shù)前，且試驗(yàn)組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明DAA 方式可減輕患者疼痛，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。與PLA方式相比，DAA 方式是從肌肉間隙進(jìn)入關(guān)節(jié)囊，經(jīng)過(guò)闊筋膜張肌、縫匠肌、臀中肌和股直肌間隙進(jìn)入髖關(guān)節(jié)，手術(shù)創(chuàng)傷性小，且手術(shù)過(guò)程中對(duì)肌肉組織不產(chǎn)生任何損傷，患者的疼痛感更輕，且患者可在術(shù)后充分進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉，利于術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[14]；同時(shí)，DAA 方式可完全保留髖關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊周圍的肌肉，在不損壞后關(guān)節(jié)囊的前提下完全切斷部分短外旋肌群，也可以有效減少假體脫位等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有助于恢復(fù)患者的髖關(guān)節(jié)功能[15]。

綜上所述，與PLA 方式相比，在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用DAA 方式的切口更小，術(shù)中失血量更少，且可縮短患者住院時(shí)間、緩解其疼痛、提高其髖關(guān)節(jié)功能。