以頑固性嘔吐為主要表現(xiàn)的淡漠型甲亢誤診1例

郭麗婷 何慶

【中圖分類號(hào)】R581.1 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）06-241-01

原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢），是一種自身免疫性疾病，臨床上以高代謝癥候群、彌漫性甲狀腺腫、眼征、皮損為主要表現(xiàn)。其中淡漠型甲亢常表現(xiàn)不典型，以神情淡漠抑郁，消瘦，惡心、嘔吐，懶言少語等為始發(fā)癥狀，臨床上易被誤診。以下介紹 1例以頑固性嘔吐多次就診最后確診為甲亢的診治經(jīng)過。

病例：患者張某，男，49歲，主因間斷嘔吐2月在我院急診留觀?；颊呷朐呵?2月無明顯誘因出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴有心悸，體重進(jìn)行性下降，否認(rèn)發(fā)熱，否認(rèn)腹痛、腹脹，腹瀉。既往高血壓病史3年，平素口服左旋氨氯地平5mg，每日一次，血壓控制良好，否認(rèn)冠心病，糖尿病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核史，否認(rèn)藥敏史。查體：T：36.5℃，BP：143/68mmHg，神清淡漠，對(duì)答遲緩，鞏膜無黃染，雙眼球無突出，雙肺呼吸音粗，心率：107，律不齊 ，腹軟，全腹無壓痛，腸鳴 5-7次/分 ，雙手可見細(xì)震顫 ，雙下肢無水腫。

化驗(yàn)檢查 ：多次行心電圖：心率：90-107次/分，可見室上性早搏。多次血常規(guī) ：白細(xì)胞逐漸下降，由4.75*10^9/L下降至2.86*10^9/L， 血紅蛋白由131g/L下降至107g/L，血小板在196-301*10^9/L之間 。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶 62.3U/L， 結(jié)合膽紅素9.33mmol/L， 血尿酸452mmol/L， 血肌酐67umol/L，余指標(biāo)正常，血鉀：3.1-4.2mmol/L，空腹血漿血糖5.7mmol/L，免疫全項(xiàng)，甲胎蛋白，癌胚抗原，糖類抗原 199，前列腺特異性抗原均在正常范圍，肝炎全項(xiàng)和自身免疫性肝炎均陰性。多次尿常規(guī)：尿酮體+或 + -。

診治經(jīng)過 ：患者就診于當(dāng)?shù)啬橙揍t(yī)院查腹部超聲：膽囊高回聲（息肉？或結(jié)石？）;胃鏡：食管潰瘍，胃竇潰瘍，慢性非萎縮性胃炎，十二指腸潰瘍，HP+;全腹CT：肝實(shí)質(zhì)彌漫性病變，膽囊息肉，胰、脾、雙腎未見明顯異常。予雷貝拉唑，磷酸鋁凝膠保護(hù)胃黏膜，雙岐桿菌調(diào)節(jié)菌群治療。1月后復(fù)查胃鏡：胃竇潰瘍愈合期，慢性非萎縮性胃炎，HP-，繼續(xù)維持上述治療。2月后再次復(fù)查胃鏡：慢性胃炎。但患者惡心、嘔吐癥狀未見明顯緩解。 后來到我院內(nèi)科急診暫予泮托拉唑抑酸，補(bǔ)液、調(diào)節(jié)電解質(zhì)紊亂后尿酮體轉(zhuǎn)陰，檢查血皮質(zhì)醇 22.7（正常值5-25ug/dl）， 促腎上腺皮質(zhì)激素45.9（正常值0-46pg/ml）;游離甲狀腺功能：游離三碘甲腺原氨酸 （FT3） >30.72（正常值2.43-6.01pmol/L）， 游離甲腺原氨酸（FT4） >64.35（正常值9.01-19.05pmol/L）， 促甲狀腺激素（TSH） <0.004（正常值0.35-4.94uIU/ml）。甲狀腺超聲：甲狀腺?gòu)浡圆∽?，左葉結(jié)節(jié)（TI-RADS3級(jí)）。甲狀腺抗體：甲狀腺球蛋白抗體（ATG）<20（正常值0-40IU/ml）， 甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab） 94.9（正常值0-35IU/ml），促甲狀腺激素受體抗體（TRAb） 6.35（正常值0-1.75IU/L）。請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診，診斷為原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥（淡漠型），予保肝，升白細(xì)胞，普萘洛爾支持治療下，加用甲巰咪唑治療，患者惡心嘔吐逐漸緩解 ，食欲逐漸恢復(fù) ，定期復(fù)查血常規(guī)，肝功能滿意下，繼續(xù)治療甲功逐漸恢復(fù)，患者惡心、嘔吐癥狀消失出院。門診隨診，2月后患者甲功恢復(fù)正常，未再出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀 。

討論：惡心、嘔吐為消化系統(tǒng)疾病常見臨床表現(xiàn)，很多疾病包括急性胃腸炎，病毒性肝炎，幽門梗阻，膽囊炎，糖尿病酮癥酸中毒，腎上腺皮質(zhì)功能低下，甲狀腺功能亢進(jìn)等均可以出現(xiàn)。急性胃腸炎常伴有發(fā)熱、頭痛、肌痛、腹痛、腹瀉等癥狀。惡心、嘔吐也是急性病毒性肝炎的常見前驅(qū)癥狀，肝功能異常及肝炎抗體陽(yáng)性可支持診斷。急性幽門管或十二指腸壺腹?jié)兛墒褂拈T充血水腫、括約肌痙攣引起幽門梗阻，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛，嘔吐后腹痛緩解，經(jīng)PPI治療及控制飲食后，惡心、嘔吐癥狀可消失。膽囊炎多表現(xiàn)為右上腹脹痛，飽餐或進(jìn)食油膩后加重或誘發(fā)，常有厭食、惡心、嘔吐等癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)黃疸。糖尿病酮癥酸中毒常以惡心、嘔吐而被發(fā)現(xiàn)，是以高血糖、酮癥、酸中毒為主要表現(xiàn)，通過胰島素聯(lián)合補(bǔ)液治療血糖下降后惡心、嘔吐好轉(zhuǎn)。急性腎上腺皮質(zhì)危象的消化系統(tǒng)癥狀常比較突出，表現(xiàn)為惡心、嘔吐和腹痛、腹瀉，血漿總皮質(zhì)醇基礎(chǔ)值≤3?g/dl可確診為腎上腺皮質(zhì)減退癥，但重癥感染或危重患者基礎(chǔ)血漿總皮質(zhì)醇≥25?g/dl時(shí)才可排除該診斷。甲亢是內(nèi)分泌科常見疾病，在我國(guó)患病率為0.78%， [1]。Graves病作為甲亢最常見的病因，患病率達(dá)120/10萬，明顯高于美國(guó)38/10萬[2]。甲亢屬于甲狀腺激素分泌增多的自身免疫性甲狀腺疾病，典型者診斷較容易。而淡漠型甲亢，發(fā)病隱匿，表現(xiàn)不典型，甲狀腺常不腫大，神志淡漠，明顯消瘦，乏力，納差，惡心、嘔吐，甚至昏迷，常被誤診為慢性胃炎、病毒性肝炎，消化系統(tǒng)惡性腫瘤等疾病。該患者因頑固性嘔吐外院就診多次行胃鏡檢查顯示胃竇、十二指腸潰瘍，慢性胃炎，予抑酸、保護(hù)胃黏膜、雙歧活菌等對(duì)癥治療，潰瘍逐漸好轉(zhuǎn)，而嘔吐不緩解，轉(zhuǎn)至我院急診內(nèi)科后化驗(yàn)檢查支持甲亢。該患者饑餓性酮癥，胃潰瘍、慢性胃炎均可出現(xiàn)惡心、嘔吐，而給予積極治療后惡心嘔吐癥狀不緩解。全面復(fù)習(xí)該患者病例發(fā)現(xiàn)該患者除了惡心嘔吐外，尚有心動(dòng)過速，脈壓差增大，肝功能異常 ，谷丙轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素升高，查體可發(fā)現(xiàn)患者神志淡漠，懶言少動(dòng)，情緒焦慮，雙手細(xì)震顫等，此時(shí)臨床醫(yī)生應(yīng)考慮到該患者可能存在淡漠型甲亢，結(jié)合上述化驗(yàn)檢查明確甲亢診斷。再次警惕廣大臨床醫(yī)生平日工作中要注重細(xì)致查體，及早發(fā)現(xiàn)上述情況，行甲狀腺功能檢查，該患者能盡早明確診斷，避免多次胃鏡檢查， 及早幫助患者減輕痛苦，并且大大降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)節(jié)約寶貴的醫(yī)療資源。從中得到的教訓(xùn)和啟示應(yīng)該得到廣大臨床工作者的重視。

參考文獻(xiàn)：

[1]LiY， et al. Thyroid. 2020，30（4）：568-579.

[2]Mcleod and Cooper Endocrine（2012）42：252-265.

通信作者：郭麗婷，出生年月：1988.03， 女， 碩士研究生，主治醫(yī)師，主要研究糖尿病、甲狀腺疾病，Email： Guolt0323@163.com，手機(jī)：13820797731。

1.泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院 ?天津 ?300457 ?2.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 ?天津 ?300052

基金項(xiàng)目：天津市濱海新區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委科技項(xiàng)目（2016BWKY025）