小兒消化道磁性異物13例臨床分析并文獻復習

王艷 崔蓮蓮 劉宏霞 王楠 史長松 張博 程艷波

河南省人民醫(yī)院鄭州大學人民醫(yī)院兒科 450003

隨著小兒玩具種類的增多，兒童意外攝食病例也越來越多，消化道異物的攝入已成為兒童意外傷害的常見原因之一［1］，這對小兒消化科醫(yī)生也提出了新的挑戰(zhàn)。尤其磁性異物極易造成消化道穿孔、梗阻等嚴重并發(fā)癥，如果診斷、治療不及時，往往需要外科手術，應引起高度重視。本研究回顧性分析攝入磁性異物患兒的臨床資料，提高對消化道磁性異物危害的認識，為該類疾病的臨床診治和處理時機提供理論基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院兒內、兒外科在2016年1月1日至2020年6月1日收治的13例攝入磁性異物患兒的臨床資料，包括年齡、發(fā)病至就診時間、主要癥狀、處理方式、并發(fā)癥及預后。納入標準：有明確的磁性異物攝入史，或者內鏡、影像學、外科手術提示有確切的磁性異物存在。排除標準：消化道異物為非磁性異物。

1.2 方法 通過查閱住院病歷資料，采用EXCEL 2019建立數據庫，雙人錄入數據，專人復核。統(tǒng)計如下指標：（1）年齡＜3歲、3～6歲、＞6歲患兒例數；（2）性別；（3）異物直徑；（4）異物個數；（5）攝入異物至就診時間；（6）出現癥狀時間；（7）臨床癥狀；（8）治療方案：自行排出、內窺鏡干預和外科手術；（9）并發(fā)癥：消化道梗阻、消化道穿孔、黏膜損傷等；（10）住院天數；（11）預后：自行排出、干預取出、其他。

2 結 果

共納入患兒13例，其中男11例，女2例，男女比例為5.5∶1；年齡范圍為2～12歲，中位年齡5歲10個月，好發(fā)年齡段為＞6歲（61.5%）；攝入異物至就診時間最短1 h，最長30 d；異物個數1～13個，直徑5～15 mm；出現癥狀時間1～10 d，以嘔吐為表現就診的4例，腹痛4例；出現臨床癥狀6例（46.1%），無明顯臨床癥狀7例（53.8%），主要臨床癥狀為腹痛、嘔吐；癥狀出現時間最短1 d，最長10 d；出現穿孔等較嚴重并發(fā)癥6例（46.1%），胃穿孔2例，腸穿孔4例，其中合并腸梗阻2例、腸套疊1例；自行排出4例，經胃鏡取出4例，外科手術5例；住院天數最短1 d，最長24 d，平均住院時間7.61 d；全部好轉或痊愈出院，無死亡病例，見表1~3及圖1。

表1 13例攝入磁性異物患兒基本特征

表2 6例攝入1個磁性異物的患兒資料

表3 7例攝入≥2個磁性異物的患兒資料

3 討 論

消化道異物是指在消化道內不能被消化且未及時排出而滯留的各種物體，常見于老年人、兒童、酗酒者、罪犯、智力障礙者及精神病患者。磁鐵是最近幾年被報道越來越多的消化道異物，尤其由釹、鐵和硼組成的稀土金屬磁鐵，屬于第3代稀土永磁材料，其強度是普通電冰箱磁鐵的5～10倍，在玩具中的應用也越來越多，其中以“巴克球”為代表［2］。當吞下多個磁鐵或者磁鐵和其他金屬物體一起吞下，會導致嚴重的并發(fā)癥，可能危及生命。磁鐵在通過胃腸道時易發(fā)生分離，因腸袢間的相互吸引引起腸管穿孔、腸瘺、梗阻和腸扭轉、敗血癥，甚至死亡［3-4］。由于磁性異物危害的多次報道，國外有一定的法律約束［5］，然而，隨著多套磁性玩具進入家庭，攝食事件國內外仍時有發(fā)生，國內尚缺少相應的法律。本研究就磁性消化道異物的人群、異物特點、治療方法的選擇及造成穿孔的危險因素進行分析。

圖1 攝入磁性異物消化道穿孔患兒影像學資料（A為病例1，B為病例4，C為病例5，D為病例8，E為病例11，F為病例13）

80%消化道異物患者為兒童，尤以6個月～3歲最常見［1］。Mowry等［6］提出，對于＜5歲的兒童來說，磁鐵是第4常見的消化道異物攝入類型。任路等［7］研究顯示92.3%的消化道異物發(fā)生在6歲以內，均男性高于女性，這可能與男孩天生好動、活動度大和好奇心較強有關。而本研究中6歲以上兒童磁性異物發(fā)生率最高，占61.53%，男女比例為5.5∶1，與上述報道的＜6歲不一致，這與報道的文獻是多種異物的高發(fā)年齡，而非單一磁性異物的高發(fā)年齡相關。本研究多發(fā)于6歲以上男童，考慮與該年齡段男童安全觀念欠缺、家長的監(jiān)管相應減少、較嬰幼兒及學齡前兒童活動范圍大及接觸此類玩具的機會增大相關，特別是一些益智類磁性玩具，更容易引起患兒及家長的購買興趣。鑒于磁性異物高發(fā)于6歲以上兒童，對于此年齡段兒童應加強兒童及家長磁性玩具的風險教育，避免意外攝入的發(fā)生，若不慎攝入能及時發(fā)現并就診。此外，呼吁磁性玩具的法律監(jiān)管，適當限制此類玩具在6歲以上兒童的銷售。

消化道異物易滯留于消化道狹窄的部位，如食道狹窄部、幽門部及回盲瓣，若順利通過這些部位，80%～90%可自行排出［8］。本研究中攝入1個磁性異物的患兒6例，年齡3～11歲，直徑5～15 mm，1例患兒攝入1 h后內鏡取出；1例攝入2 h行急診胃鏡，因胃內大量食物取出失敗，后給予通便處理6 d時排出；其他單個磁珠均自行排出，排出時間2～6 d。本研究中誤服1個磁珠自行排出5例（83.3%），單個磁性異物吞入患兒，自行排出概率大，若無消化道癥狀，可待其自行排出，與Bolton等［5］觀點一致。禁食時間短的患兒，由于食糜的干擾，內鏡操作時間長且失敗概率大，必要時需行氣管插管防止術中誤吸的發(fā)生。

消化道異物種類多樣，根據國外異物處理指南報道［9］不同種類異物的預后和危險性差異較大，磁性異物不同于其他異物，Sunny Z提出多個攝入排出概率小，應高度重視，不要存有僥幸心理。本研究中攝入≥2個磁性異物患兒7例，年齡2～12歲，其中1例為2個直徑5 mm巴克球，攝入3 h內鏡下急診取出，無并發(fā)癥，1例攝入2顆5 mm巴克球1個月，10 d時出現腹痛、惡心、嘔吐癥狀，腹部CT顯示異物位于胃腔，家長拒絕內鏡干預，后腹痛、嘔吐緩解，27 d異物仍未排出，復查腹部立位片提示消化道穿孔，胃鏡顯示異物嵌頓、胃穿孔，至本院后聯合內鏡及外科兩手準備，于內鏡下行三角刀胃壁黏膜、肌層逐層切開充分暴露磁珠，五爪鉗抓取，術中見胃壁全層穿孔，大網膜粘連，予鈦夾夾閉創(chuàng)面，禁食補液，住院5 d出院，無明顯并發(fā)癥。5例外科手術干預，誤服磁珠個數為2～13個，直徑均為5 mm，5例患兒均出現消化道穿孔，1例胃穿孔合并感染，4例腸穿孔，合并腸梗阻2例、腸套疊1例，其中2例穿孔部位為末端回腸，1例十二指腸降部，1例回盲部與小腸多處穿孔。胃腸道異物嵌頓的位置與胃腸道的生理結構有關，因幽門環(huán)、十二指腸C型彎曲、空腸區(qū)、回盲瓣的存在，同時十二指腸大部分為腹膜后位器官，常導致異物容易嵌頓在胃、十二指腸、末端回腸，磁性異物進入十二指腸及近端空腸后，腸管活動度大，磁珠在體內相互吸引，壓迫異物間的腸壁，造成缺血、穿孔、內漏等并發(fā)癥［10］。研究報道中，在吞下磁鐵需要治療的所有兒童中，58%和74%的患兒者需要手術治療［11-12］。本研究中誤服2個及以上磁性異物的患兒，僅有1例誤服后緊急內鏡取出，未出現并發(fā)癥；1例出現胃穿孔內鏡干預治療；5例外科手術治療（71.4%）。相比于單個磁性異物，2個及以上磁性異物吞入消化道穿孔的概率大（6例，85.7%），后果嚴重；故誤服2個及以上磁性異物時，需引起高度重視［10］，并緊急內鏡干預，防止穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。即使出現上消化道穿孔，在患兒情況允許下，可在外科與內鏡聯合準備的情況下優(yōu)先行內鏡處理，本研究中內鏡下治療住院時間（2～5 d）、住院花費（0.5～1.6萬元），較外科手術患兒住院時間（12～24 d）、住院花費（2.9～4.1萬元）明顯減少，故若內鏡下有干預機會，可極大減少患兒的手術創(chuàng)傷、住院時間及醫(yī)療花費。

NASPGHAN共識指導方針指出在無癥狀患兒中，如果位置可到達，應緊急（＜24 h）內鏡下移除多個磁鐵和金屬物體［13］。然而即使這段時間內，嚴重損傷也可能發(fā)生，某些情況下，應考慮早期干預。在非正式的NASPGHAN調查中發(fā)現，磁性異物早在8 h內就可以看到明顯的壓力損傷［9］，在攝入12 h以后出現遲發(fā)癥狀的兒童似乎存在更多的并發(fā)癥。本研究中出現消化道癥狀46.0%（6/13），1 d內出現癥狀者4例，1例為3 d出現，1例為10 d出現后癥狀緩解，主要癥狀為嘔吐（2例）、腹痛（2例）、嘔吐伴腹痛（2例）。6例患兒消化道癥狀都很輕微，甚至有患兒癥狀緩解后長時間未再表現不適。然而令人意外的是，出現消化道癥狀的患兒異物個數均≥2個，且均出現了消化道穿孔，可見誤服磁性異物不能根據臨床癥狀的嚴重程度判斷并發(fā)癥的嚴重度，一旦出現癥狀一定警惕消化道穿孔的可能。另外，磁性異物的消化道癥狀輕微，可能因為多數磁性異物體積小、非銳性異物、穿孔用時長及穿孔后局部形成包裹而導致臨床癥狀和體征不典型，容易延誤病情。

磁性異物高發(fā)于年齡6歲以上兒童，應加強此類患兒的監(jiān)管及監(jiān)護人教育。磁性異物不同于其他異物，臨床癥狀輕微，2個及以上排出概率小，一旦出現消化道癥狀，穿孔等并發(fā)癥出現概率大，應緊急處理。隨著內鏡技術的提高，在內鏡可觸及的范圍內進行內鏡處理，可減少患兒的手術創(chuàng)傷、住院時間及醫(yī)療花費。