非小細(xì)胞肺癌雙側(cè)扁桃體轉(zhuǎn)移1例并文獻復(fù)習(xí)

吳亮亮，魁國菊，胡翠玉，孟加榕，張國民，任艷艷

(聯(lián)勤保障部隊第九○九醫(yī)院 廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院 1.耳鼻咽喉科； 2.病理科； 3.健康管理中心，福建 漳州 363000)

肺癌是全球范圍內(nèi)與癌相關(guān)致死的首要因素，其發(fā)病率及死亡率逐年上升，是危害人類健康的第一殺手[1]。肺癌晚期易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，是致死的重要因素之一。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的部位以骨、肝、腦較為多見，但轉(zhuǎn)移至扁桃體者罕見，現(xiàn)回顧1例非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)先后雙側(cè)扁桃體轉(zhuǎn)移患者的臨床資料，并結(jié)合文獻進行復(fù)習(xí)，以提高臨床醫(yī)師對本病的認(rèn)識。

1 臨床資料

患者，男，63歲，2016年2月10日因咽部不適、吞咽梗阻感4 d入住聯(lián)勤保障部隊第九〇九醫(yī)院。既往體健，吸煙史約30年，約20支/d。2015年12月29日因右側(cè)胸痛于外院就診，行胸部CT檢查報告：右肺中葉支氣管狹窄，周圍見軟組織腫塊，約9.0 cm×9.5 cm，CT增強掃描不均勻強化，右下肺呈條形不張，右側(cè)胸腔見弧形水密度?？紤]右肺中葉惡性腫瘤并阻塞性肺炎，右下肺節(jié)段不張，右側(cè)胸腔積液(圖1)。全身骨掃描未見異常。行纖維支氣管鏡檢查見右肺中葉支氣管口有淡紅色新生物堵塞，組織病理及免疫組織化學(xué)檢查示：TTF-1(+)，CK7(-)，NapA(-)，Ki-67(60%)，Sym(-)，CD56(-)，CeA(-)?？紤]NSCLC，傾向低分化腺癌(部分為黏液腺癌)。入院查體：生命體征正常。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。右側(cè)口咽部見一巨大菜花樣腫物，表面覆蓋灰白色壞死物(圖2)。右肺叩診呈濁音；雙肺呼吸音粗糙，右側(cè)呼吸音減弱，未聞及干濕性啰音。血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)無異常。咽部增強CT示：右側(cè)扁桃體見一軟組織腫塊，約2.7 cm×2.0 cm，病灶邊界清楚，形態(tài)不規(guī)則(圖3)。表面麻醉下行右咽部腫物活檢術(shù)，病理檢查：轉(zhuǎn)移性NSCLC。分子病理：EGFR基因突變檢測及EML4-ALK融合基因檢測結(jié)果均為陰性。轉(zhuǎn)腫瘤內(nèi)科治療，但因咽部腫瘤進行性增大、堵塞咽腔致呼吸不暢、吞咽困難，患者強烈要求手術(shù)治療，于2016年3月1日全身麻醉下行右側(cè)扁桃體及惡性腫瘤等離子切除術(shù)(圖4)。術(shù)后病理報告示：組織腫物彌漫分布的細(xì)胞部分呈梁索狀排列，浸潤周圍扁桃體組織，細(xì)胞較大，胞漿豐富，嗜堿性，核大小不等，異型明顯，可見巨核細(xì)胞，部分呈空泡狀，核仁明顯，間質(zhì)纖維血管增生伴炎細(xì)胞浸潤。免疫組織化學(xué)示：腫瘤細(xì)胞Vim(+)，MyoD1(+)，TTF-1(+)，CK(-)，ICA(-)，EMA(+)，CK8/18(-)，Myogenin(-)，P40(-)，Ki-67 約80%。病理診斷：(右扁桃體)轉(zhuǎn)移性NSCLC(圖5)。術(shù)后患者呼吸困難、吞咽困難癥狀消失，6 d后出院。2周后患者出現(xiàn)左上肢無力癥狀，顱腦MRI檢查示：左側(cè)小腦半球、右側(cè)額頂葉及左頂葉多發(fā)占位性病變，考慮多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。入住腫瘤內(nèi)科，行腦轉(zhuǎn)移瘤姑息性放療(全腦照射DT：4 000 cGy/20fx)，期間予DP方案(第1天：多西他賽75 mg/m2靜脈滴注；第1～3天：奈達(dá)鉑25 mg/m2靜脈滴注；1個周期21 d)1個周期，2016年3月30日再次出現(xiàn)吞咽困難，檢查見左側(cè)扁桃體有菜花狀腫物，右側(cè)扁桃體窩創(chuàng)面愈合良好。行扁桃體轉(zhuǎn)移瘤姑息放療(設(shè)5野進行照射，采用調(diào)強放療，GTV包繞腫瘤區(qū)域及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，單次劑量220 cGy；CTV包繞周圍高危區(qū)及雙頸淋巴引流區(qū)，單次劑量200 cGy，計劃照射15次，總劑量為3 300 cGy)。期間復(fù)查胸部CT檢查報告：右肺中葉腫瘤較前增大，右肺上葉新增結(jié)節(jié)，大小約1.8 cm×2.3 cm，考慮轉(zhuǎn)移瘤；腹膜后見多個大小不等淋巴結(jié)，較大的約1.2 cm×1.3 cm，考慮腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。隨訪患者于2016年6月3日死亡。

圖1 胸部CT示右肺中葉可見一團塊狀高密度影，大小約9.0 cm×9.5 cm 圖2 右扁桃體表面巨大新生物，表面壞死，有偽膜 圖3 咽部CT(冠狀位)示右側(cè)口咽部占位性病變 圖4 扁桃體及腫瘤等離子切除手術(shù)標(biāo)本 圖5 病理檢查 5a:組織病理學(xué)示腫瘤細(xì)胞彌漫性分布 (HE ×100); 5b:免疫組織化學(xué)示TTF-1腫瘤細(xì)胞陽性表達(dá) (Max Vison× 100)

2 討論

肺癌是目前最常見的惡性腫瘤，據(jù)估計2018年全球新發(fā)肺癌病例210萬(占總癌癥病例數(shù)的11.6%)，死亡病例180萬(占總癌癥死亡病例的18.4%)[2]。 NSCLC是指除小細(xì)胞肺癌之外的任何類型的上皮細(xì)胞肺癌，約占所有肺癌的80%～85%[3]。NSCLC惡性程度高、預(yù)后差，早期臨床癥狀隱匿無特異性，因此發(fā)現(xiàn)時相當(dāng)一部分患者已進展為晚期[4]。其浸潤、轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致NSCLC患者治療失敗和死亡的原因[5]。原發(fā)性肺癌最常見的轉(zhuǎn)移部位是神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼、肝臟、呼吸系統(tǒng)和腎上腺、鎖骨上淋巴結(jié)。

扁桃體惡性腫瘤以原發(fā)性為主，鱗癌居多，其次為肉瘤、惡性淋巴瘤。扁桃體轉(zhuǎn)移癌罕見，國外文獻報道在1 547例扁桃體腫瘤中，只有12例(0.8%)是轉(zhuǎn)移癌[6]。在英文文獻中，大約有100例來自不同器官的癌癥轉(zhuǎn)移到扁桃體的報道，包括乳腺癌、胃癌、腸癌、腎癌、皮膚癌和肺癌等，僅有22例肺癌(主要是小細(xì)胞肺癌)轉(zhuǎn)移到扁桃體[7]。1980—2019年國內(nèi)文獻關(guān)于扁桃體轉(zhuǎn)移癌的報道迄今為止共有19例，其中男12例，女7例；發(fā)病年齡43～81歲，平均年齡59.6歲。原發(fā)癌以肺癌最常見，共11例(其中小細(xì)胞癌6例、大細(xì)胞癌2例、肺腺癌3例；右肺7例，左肺4例)；其次為惡性黑色素瘤3例(右大腿皮膚、左足皮膚、上腭黏膜各1例)；皮膚Merkel細(xì)胞癌2 例(右耳前、右臀部各1例)；腎透明細(xì)胞癌、肝細(xì)胞癌、乳腺浸潤導(dǎo)管癌各1例。扁桃體轉(zhuǎn)移癌的側(cè)別：左側(cè)9例，右側(cè)9例，雙側(cè)1例。

惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到扁桃體的途徑尚未明確，文獻報道[8-10]有關(guān)扁桃體轉(zhuǎn)移機制的學(xué)說包括：①血源性轉(zhuǎn)移：推測轉(zhuǎn)移途徑是從門靜脈循環(huán)通過肝或肺到體循環(huán)，通過心臟最后到達(dá)扁桃體，通常認(rèn)為這是最有可能的轉(zhuǎn)移途徑；②淋巴轉(zhuǎn)移：由于扁桃體沒有傳入淋巴管，腫瘤細(xì)胞可能通過胸導(dǎo)管、頸淋巴結(jié)逆行轉(zhuǎn)移；③經(jīng)椎旁神經(jīng)叢轉(zhuǎn)移；腫瘤細(xì)胞可以通過椎靜脈叢的靜脈血流，繞過肺部到達(dá)頭頸部區(qū)域；④支氣管鏡檢查過程中癌細(xì)胞直接種植到扁桃體；⑤胃內(nèi)容物反流直接種植到扁桃體。本例患者確診肺癌后短期內(nèi)先后出現(xiàn)雙側(cè)扁桃體及顱腦多處轉(zhuǎn)移，考慮轉(zhuǎn)移途徑為血源性可能性大；而患者無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故基本可排除淋巴轉(zhuǎn)移的可能。

扁桃體轉(zhuǎn)移癌由于缺乏有效的治療方法，預(yù)后較差。原發(fā)性肺癌發(fā)生到出現(xiàn)扁桃體轉(zhuǎn)移的平均間隔為8個月，出現(xiàn)扁桃體轉(zhuǎn)移到死亡的平均間隔為5個月[11]。綜合治療通常結(jié)合化療、放療和手術(shù)。文獻報道表皮生長因子受體(EGFR)抑制劑顯著改善了肺癌扁桃體轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后，吉非替尼治療的平均無進展生存期(PFS)為58.8個月，總生存期(OS)為82.4個月[12]。姑息性放射治療對肺癌扁桃體轉(zhuǎn)移患者的潛在益處包括減輕窒息風(fēng)險、持久緩解和改善生存率。因此，放療應(yīng)該被認(rèn)為是治療扁桃體轉(zhuǎn)移癌的一種潛在有效的治療方法[13]。對于一些晚期扁桃體癌,放療難以控制,通過根治性切除可使預(yù)后有所改善[14]。

本例患者為右NSCLC，首診CT檢查發(fā)現(xiàn)右肺占位，因未作任何治療，病情進展快，43 d后發(fā)現(xiàn)右扁桃體轉(zhuǎn)移，77 d出現(xiàn)顱內(nèi)多發(fā)性轉(zhuǎn)移，92 d后發(fā)現(xiàn)左扁桃體轉(zhuǎn)移，105 d發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)，生存期僅5個多月。右肺中葉腫瘤經(jīng)支氣管鏡活檢病理確診為NSCLC，我院右側(cè)扁桃體病理同樣明確為NSCLC，病理、免疫組織化學(xué)檢查類型一致，右側(cè)扁桃體腫瘤明確為肺部來源的轉(zhuǎn)移癌。本例短期內(nèi)出現(xiàn)全身多處轉(zhuǎn)移。值得注意的是有些肺癌患者確診前可能無明顯的臨床癥狀，或僅表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移灶的肺外表現(xiàn)，文獻有以扁桃體腫大為首診的小細(xì)胞肺癌的病例報道[15]。本病例提醒臨床醫(yī)生在評估可疑的扁桃體增大時，須警惕該病變可能是身體其他部位原發(fā)性惡性腫瘤的表現(xiàn)；而對于肺癌患者，也須將口咽部檢查納入常規(guī)；須加強病史詢問，注意全面體格檢查，避免漏診。