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    鼻咽癌放療中腫瘤退縮變化對(duì)大體腫瘤靶區(qū)的影響

    2021-07-06 03:36:08楊禹楊文李飛龍劉敏東李裕
    關(guān)鍵詞:勾畫鼻咽靶區(qū)

    楊禹,楊文,李飛龍,劉敏東,李裕

    (佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院 腫瘤一區(qū) 南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,廣東 佛山 528200)

    目前,鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma,NPC)調(diào)強(qiáng)放射治療(intensity modulated radiation therapy, IMRT)通行的實(shí)施流程是放療前行CT掃描定位、靶區(qū)勾畫和計(jì)劃設(shè)計(jì),然后按照設(shè)計(jì)好的計(jì)劃進(jìn)行放療,放療計(jì)劃在整個(gè)放療期間保持不變,整個(gè)放療療程將持續(xù)6~7周。研究表明[1-4],在如此長(zhǎng)治療時(shí)間內(nèi),由于腫瘤組織的退縮、正常組織的變化以及患者營(yíng)養(yǎng)狀況改變等因素影響,可導(dǎo)致腫瘤與照射靶區(qū)間發(fā)生偏差,從而使得腫瘤邊緣照射劑量不足或是正常組織落入高劑量區(qū)。然而,對(duì)于NPC原發(fā)灶在整個(gè)放療期間瘤灶退縮變化規(guī)律究竟如何,瘤灶退縮在哪些情況下對(duì)大體腫瘤靶區(qū)(gross tumor volume,GTV)產(chǎn)生影響以及治療計(jì)劃是否需要調(diào)整等問題尚無明確結(jié)論。本研究通過對(duì)不同T分期NPC放療過程中鼻咽部瘤灶變化情況進(jìn)行研究分析,探討腫瘤退縮變化對(duì)GTV靶區(qū)的影響及調(diào)整放療計(jì)劃的必要性。

    1 材料與方法

    1.1 臨床資料

    本研究共收集到初診確診NPC患者52例,其中男41例,女11例,年齡27~65歲,中位年齡49歲。經(jīng)鼻咽活檢病理類型均為未分化型非角化性癌。根據(jù)中國(guó)鼻咽癌分期2017 版分期方法,T1期5例、T2期17 例、T3期19 例和T4期11例。臨床分期II期10例、III期25 例和IV期17 例。

    納入標(biāo)準(zhǔn):①患者年齡>18歲;②治療前身體狀況Karmofsky評(píng)分≥70分;③治療前血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)正常,無放化療禁忌;④治療前已簽署放/化療知情同意書;⑤順利完成放/化療治療;⑥分期標(biāo)準(zhǔn)采用中國(guó)鼻咽癌分期2017 版分期方法[5]。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有頭頸部放療及手術(shù)史;②合并心腦血管病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病,不能接受治療的;③未能順利完成放化療治療的;④收集資料不完整的。該研究已經(jīng)佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(倫理編號(hào):2019048)。

    1.2 治療方案

    所有患者均采用同期調(diào)強(qiáng)放射治療+化學(xué)治療綜合治療模式。根據(jù)患者身體條件狀況及化療后反應(yīng),對(duì)于臨床分期III、IV期患者在接受同期放/化療前予以1~2周期誘導(dǎo)化療,放療結(jié)束后再予以3~4周期不等輔助化療,化療方案均選擇含鉑類±紫杉醇的方案。放射治療采用7野調(diào)強(qiáng)放射治療模式,6MV光子線照射,PGTV:70~74 Gy,PGTVnd:68~72 Gy,CTV1:60~64 Gy,CTV2:50~54 Gy,分成32~35次照射,每天照射1次,每周照射5次,連續(xù)照射。

    1.3 治療前進(jìn)行MRI 掃描

    用于評(píng)價(jià)腫瘤侵犯范圍、分期。檢查采用GE 公司生產(chǎn)的GE Signa 1.5T 掃描儀。檢查時(shí)患者取仰臥位,保持平靜呼吸,盡可能減少吞咽動(dòng)作。掃描范圍包括蝶鞍至雙側(cè)鎖骨頭下緣平面。掃描時(shí)采集橫斷面、矢狀面和冠狀面圖像;先后行各方位T1WI、T2WI及T1增強(qiáng)掃描,增強(qiáng)掃描選用Gd-DTPA作為增強(qiáng)對(duì)比劑。掃描所獲全部 MRI 圖像上傳至PACS 圖像系統(tǒng)。

    1.4 治療前及放療中分別進(jìn)行1次定位CT掃描

    治療前CT掃描用于放療定位、靶區(qū)勾畫及計(jì)劃設(shè)計(jì)。在放射治療療程中的第20~22次再次進(jìn)行CT掃描,用于評(píng)價(jià)腫瘤的退縮及修改GTV靶區(qū)。檢查采用日本東芝公司生產(chǎn)的 TOSHIBA Aquilion 16 掃描儀。掃描范圍包括蝶鞍至雙側(cè)鎖骨頭下緣平面。掃描時(shí)采集連續(xù)橫斷面圖像。2次掃描時(shí)的層厚、層間距相同,均為3 mm。掃描完成后將圖像傳輸至Pinnacle計(jì)劃系統(tǒng)。

    1.5 GTV靶區(qū)的勾畫、比較及修正

    2 結(jié)果

    2.1 腫瘤侵犯部位情況

    5例T1期患者腫瘤全部局限于單側(cè)鼻咽,腫瘤未跨越中線,無口咽或鼻腔受侵。17例T2期患者腫瘤全部侵犯咽旁隙,且其中13例可以觀察到腫瘤跨越中線侵犯對(duì)側(cè)鼻咽、8例合并椎前肌受侵、7例合并翼內(nèi)肌受侵,2例合并翼外肌受侵。19例T3期鼻咽癌患者中17例合并破裂孔骨質(zhì)破壞、7例合并枕骨斜坡骨質(zhì)破壞、5例合并蝶竇骨質(zhì)破壞、3例合并翼狀結(jié)構(gòu)骨質(zhì)破壞,全部病例未發(fā)現(xiàn)頸椎受侵。11例T4期患者中:4例為腫瘤經(jīng)破裂孔侵入顱內(nèi),侵犯同側(cè)海綿竇;3例為腫瘤侵犯枕骨斜坡后繼續(xù)向內(nèi)生長(zhǎng),長(zhǎng)入橋前池;2例為腫瘤侵犯蝶竇后,繼續(xù)向上生長(zhǎng),突破蝶竇頂壁伸入鞍上池;2例患者出現(xiàn)翼外肌以外間隙侵犯。見表1。

    表1 52例鼻咽癌侵犯部位情況 (例)

    2.2 2次勾畫的GTV靶區(qū)在4個(gè)邊界上的偏差及比較

    按照腫瘤T分期不同進(jìn)行分組,并對(duì)測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果顯示,鼻咽原發(fā)腫瘤GTV靶區(qū)放療后在前、后及兩側(cè)界等4個(gè)邊界上的退縮程度不同,所有患者前后2次勾畫的GTV靶區(qū)均在腫瘤前界上產(chǎn)生的最大位移距離最大,其后依次為后界、左右側(cè)界。并且隨著腫瘤分期的增高,GTV靶區(qū)在各個(gè)邊界的最大位移距離隨之增大,T4期最大。見圖1、2。T4期腫瘤放療后GTV靶區(qū)在前界產(chǎn)生的最大位移距離為(4.7±1.2)mm。將所測(cè)量到的各個(gè)邊界在不同T分期腫瘤中的最大位移距離分別進(jìn)行方差分析,結(jié)果顯示,后界、左右側(cè)界的最大位移距離在不同T分期腫瘤中的差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F值分別為:17.26、19.35、3.51;P值分別為:0.001、0.001、0.030),然而前界上的差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.73,P=1.050)。見表2。

    表2 2次勾畫的GTV靶區(qū)在4個(gè)邊界上的最大位移距離及比較

    3 討論

    研究顯示[6],NPC患者在完成第一階段放療后重新進(jìn)行CT掃描定位、計(jì)劃設(shè)計(jì),患者的3年和5年局部控制率分別提高到93%和87%,總生存率分別為88%和83%。研究指出[7-10]放療期間通過反復(fù)修正計(jì)劃,可以降低周圍組織的照射劑量,更好地保護(hù)周圍正常組織。然而李金偉等[11]研究認(rèn)為NPC原發(fā)腫瘤位置外移變化均不會(huì)超過3 mm,故仍在原PTVnx中,劑量不受明顯影響,因此計(jì)劃設(shè)計(jì)無需修改。這些研究只是對(duì)修正計(jì)劃后對(duì)患者的療效影響作一探討,而對(duì)于究竟原發(fā)腫瘤退縮到什么程度,或者說哪些情況下腫瘤靶區(qū)需要修正并沒有更深入研究。

    本研究結(jié)果顯示:鼻咽原發(fā)腫瘤GTV靶區(qū)放療后在前、后及兩側(cè)界等4個(gè)邊界上的退縮程度不同。GTV靶區(qū)在前界上產(chǎn)生的最大位移距離最大,尤以T4期最為顯著,達(dá)到(4.7±1.2)mm。從圖1中,我們甚至可觀察到,腫瘤放療后在前界的最大位移距離達(dá)到了1.40 cm。這些結(jié)果與既往文獻(xiàn)觀點(diǎn)不同。究其為什么腫瘤GTV靶區(qū)在各個(gè)邊界的退縮程度不同,又為什么在前界產(chǎn)生平均最大位移距離最大,筆者認(rèn)為可能與下述因素有關(guān):①NPC的生長(zhǎng)方式是以浸潤(rùn)式生長(zhǎng)為主,腫瘤沿鄰近肌肉組織間隙或顱底天然孔道向周圍組織蔓延,而非膨脹性生長(zhǎng),且GTV靶區(qū)后界及上界鄰近組織均為顱底骨剛性結(jié)構(gòu),因此這決定了腫瘤放療后瘤灶退縮是以一種非均勻性退縮方式,表現(xiàn)為鼻咽腔內(nèi)瘤體部分明顯退縮,而其他邊界退縮不明顯;②高T分期NPC,腫瘤多侵犯椎前肌、翼內(nèi)外肌及鄰近間隙,腫瘤放療后可能瘤體已發(fā)生部分退縮,但由于影像學(xué)上仍可見到肌肉或間隙的密度/信號(hào)的異常,甚至在增強(qiáng)掃描時(shí)可以出現(xiàn)異常的強(qiáng)化表現(xiàn),目前在缺乏影像-病理對(duì)照研究證據(jù)支持的前提下,仍不敢輕易將其視為放療后改變,當(dāng)在放療中修正GTV靶區(qū)時(shí)仍不得不將其作為腫瘤看待而被包括在靶區(qū)內(nèi);③腫瘤侵犯顱底骨時(shí),目前無論是CT、MRI還是PET/CT等其他影像學(xué)檢查手段,尚無明確證據(jù)證明在腫瘤放療期間可以用來評(píng)估顱底骨侵犯瘤灶的退縮情況,因此,在修正GTV靶區(qū)時(shí),靶區(qū)邊界一般保持不變。

    圖1 T2期鼻咽癌,放療后GTV靶區(qū)前界退縮最大 A:放療前定位CT圖像,圖中實(shí)線條圈定的范圍為放療前計(jì)劃時(shí)勾畫的GTV; B:在放療療程中的第20次時(shí)重新進(jìn)行的定位CT圖像,圖中虛線條圈定的范圍為重新勾畫的GTV; C:將前后2次勾畫的GTV進(jìn)行融合,可以觀察到放療后腫瘤呈非均勻性退縮,腔面瘤體顯著退縮,GTV前界位移最大,兩側(cè)界及后界退縮不明顯。盡管GTV前界退縮最大,但由于鼻咽腔為空腔結(jié)構(gòu),修改放療計(jì)劃意義不大

    本研究發(fā)現(xiàn),不同T分期腫瘤GTV靶區(qū)在各個(gè)邊界的最大位移距離變化情況不同。不同T分期腫瘤GTV靶區(qū)在前界上的最大位移距離差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.05);考慮這可能與上述的腫瘤非均勻性退縮方式有關(guān),亦即不同T分期腫瘤放療后在前界上均發(fā)生了顯著退縮,但由于鼻咽腔結(jié)構(gòu)原因,退縮程度相差不大。然而對(duì)于后界及兩側(cè)界而言,差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05),同時(shí)可以觀察到T4期腫瘤較T1~3期的最大位移距離明顯增大?;仡櫡治霾±l(fā)現(xiàn),如圖2所示,這與部分T4期腫瘤侵入顱內(nèi)有關(guān),腫瘤侵入后,瘤灶在周圍腦池/腦組織的對(duì)比下,邊界顯示得更為清晰,更容易觀察和勾畫,而這又主要是影響到后界及兩側(cè)界的測(cè)量數(shù)據(jù)。

    圖2 T4期鼻咽癌,腫瘤侵犯左側(cè)海綿竇 A:放療前定位CT圖像,圖中實(shí)線條圈定的范圍為放療前計(jì)劃時(shí)勾畫的GTV; B:在放療療程中的第21次時(shí)重新進(jìn)行的定位CT圖像,圖中虛線條圈定的范圍為重新勾畫的GTV,與放療前比較,GTV體積明顯縮小; C:將前后2次勾畫的GTV進(jìn)行融合,顯示GTV的左側(cè)界位移最大,達(dá)到1.05 cm。通過修正靶區(qū),可以減少鄰近顳葉照射劑量,保護(hù)顳葉功能

    顯而易見,當(dāng)T4期腫瘤侵犯顱內(nèi)時(shí),隨著腫瘤的退縮,鄰近的正常腦組織則會(huì)落入高劑量區(qū),被動(dòng)接受不必要的高劑量照射,增加放射性腦病等放射性損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),因此在放療期間及時(shí)修正治療計(jì)劃非常必要。解剖學(xué)上將咽旁隙分為前后兩部分,前部較小,內(nèi)有疏松結(jié)締組織及少數(shù)淋巴結(jié),后部有頸內(nèi)動(dòng)靜脈、第Ⅸ~Ⅻ對(duì)腦神經(jīng)及頸交感干通過,又稱為狹義的頸動(dòng)脈鞘間隙。研究指出[12],NPC致咽旁隙狹窄多半為腫瘤壓迫所致(占比53.33%), 并非腫瘤真正侵犯。因此,本研究認(rèn)為,對(duì)于發(fā)生在左右側(cè)界的腫瘤退縮,應(yīng)仔細(xì)分析治療前患者的影像學(xué)資料,特別是MRI片,準(zhǔn)確判斷咽旁隙的變化情況,究竟是受壓推移還是腫瘤侵犯,如僅只是腫瘤的受壓推移,則可根據(jù)影像學(xué)結(jié)果對(duì)治療計(jì)劃大膽地進(jìn)行修正,這有利于保護(hù)頸部大血管及神經(jīng)功能,對(duì)于減少放療后鼻咽部大出血的發(fā)生、神經(jīng)功能的損傷有重要意義。最后,盡管本研究結(jié)果顯示放療后GTV靶區(qū)在前界上產(chǎn)生的平均最大位移距離最大,然而,由于鼻咽腔為空腔結(jié)構(gòu),鄰近鼻腔及鼻旁竇放射線耐受性高,修正GTV靶區(qū)前界對(duì)于腫瘤組織和/或周圍正常組織的受照量影響不大,因此,作者認(rèn)為修正GTV靶區(qū)前界意義不大。

    綜上所述,本研究認(rèn)為對(duì)于T4期腫瘤侵犯顱內(nèi)時(shí),以及發(fā)生在左右側(cè)界的腫瘤退縮,患者的治療前影像學(xué)資料提示咽旁隙僅只是腫瘤壓迫而非侵犯的時(shí)候,在放療期間及時(shí)修改治療計(jì)劃非常必要,這樣可以更好地保護(hù)正常組織器官功能。本研究更進(jìn)一步豐富了對(duì)于不同T分期鼻咽癌放療中腫瘤退縮規(guī)律的認(rèn)識(shí)、以及重新修正GTV的必要性和具體策略,這對(duì)于改進(jìn)日后臨床工作、提高患者的生存率和生活質(zhì)量具有重要意義。

    本研究?jī)H討論了腫瘤退縮對(duì)GTV靶區(qū)的影響,然而在實(shí)際工作中,除GTV靶區(qū)外還包括CTV、PTV靶區(qū)等的體積變化都可能對(duì)腫瘤/正常組織的受照量產(chǎn)生影響;此外,放療中重新進(jìn)行CT掃描定位、計(jì)劃設(shè)計(jì)的最佳時(shí)間點(diǎn)如何確定;尚需在以后的工作中進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,進(jìn)行更深入研究。

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