經(jīng)鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)減壓術(shù)治療外傷性視神經(jīng)病

李勝，武勇進(jìn)，王再興，李定波，劉智獻(xiàn)，唐志元

(深圳市龍崗區(qū)耳鼻咽喉醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，廣東 深圳 518172)

外傷性視神經(jīng)病(traumatic optic neuropathy，TON)是頭面部外傷后(特別是額部和眉弓部的鈍挫傷)導(dǎo)致以視力下降甚至失明為主要臨床特征的疾病。閉合性腦外傷合并TON的發(fā)生率約為0.5%～5%[1]。目前該疾病的治療方式包括藥物保守治療、手術(shù)治療以及手術(shù)治療為主的綜合治療[2]。手術(shù)治療包括經(jīng)顱徑路、經(jīng)鼻外篩竇蝶竇徑路、經(jīng)上頜竇篩竇徑路、眶內(nèi)篩前-篩后徑路、鼻內(nèi)鏡下篩竇蝶竇徑路。鼻內(nèi)鏡下篩竇蝶竇徑路手術(shù)有出血少、手術(shù)標(biāo)志清晰、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、視野清晰、顏面部不留瘢痕等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上得到推廣并肯定[3]。本研究回顧性分析2015—2018年在深圳市龍崗區(qū)耳鼻咽喉醫(yī)院經(jīng)鼻內(nèi)鏡篩竇蝶竇徑路的視神經(jīng)減壓術(shù)治療TON患者的臨床資料，并對(duì)影響手術(shù)療效的因素進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究TON患者21例，男17例，女4例；年齡16～57歲，平均年齡29.5歲。外傷至手術(shù)時(shí)間1.2～15 d，平均6.2 d，其中7 d內(nèi)行手術(shù)治療13例，7 d后行手術(shù)治療8例。損傷原因：車禍傷15例、鐵器打傷3例、摔傷2例、意外砸傷1例，均無雙側(cè)視神經(jīng)同時(shí)損傷；其中14例術(shù)前無光感，7例術(shù)前有殘余光感但無眼前手動(dòng)感。入院后均行鼻竇CT及視神經(jīng)管CT檢查，明確視神經(jīng)管骨折，并且使用大劑量激素沖擊治療至術(shù)前。

1.2 方法

1.2.1 療效判定 根據(jù)視力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]分為5個(gè)級(jí)別對(duì)治療效果進(jìn)行判定：無光感、光感、眼前手動(dòng)、眼前指數(shù)和logMAR視力表0.02及以上。術(shù)后視力較術(shù)前提高1個(gè)級(jí)別及以上，或較術(shù)前l(fā)ogMAR視力表提高2行及以上定義為有效；視力無提高為無效；降低1個(gè)級(jí)別或以上判為手術(shù)失敗。

1.2.2 手術(shù)方法 以右側(cè)TON患者為例。麻醉成功后，取平仰臥位。控制性降壓，0.1%腎上腺素收斂鼻腔，骨折外移患側(cè)下鼻甲，若鼻中隔向患側(cè)偏曲影響術(shù)野則行鼻中隔偏曲矯正術(shù)。中鼻甲肥大影響術(shù)野可行中鼻甲部分切除，需保留切除的中鼻甲，以備后期存在腦脊液鼻漏時(shí)修補(bǔ)用。按Messerklinger術(shù)式開放篩竇、蝶竇，注意保護(hù)篩前、篩后動(dòng)脈、蝶腭動(dòng)脈及其分支，去除蝶竇黏膜，注意蝶竇間隔及患者蝶竇亞間隔的附著位置，去除時(shí)需注意，若附著在頸內(nèi)動(dòng)脈骨壁上，磨鉆磨除，勿掰扯亞間隔以免引起力傳導(dǎo)損傷頸內(nèi)動(dòng)脈。清除血腫及骨折碎片，定位視神經(jīng)管，從視神經(jīng)管的顱口至眶口磨開并去除視神經(jīng)管周1/2的骨質(zhì)，注意磨鉆需及時(shí)沖水，以防熱傳導(dǎo)損傷視神經(jīng)。切開視神經(jīng)鞘膜及總腱環(huán)，注意保護(hù)眼動(dòng)脈。黏膜或筋膜覆蓋保護(hù)視神經(jīng)表面，鼻腔加壓填塞。經(jīng)鼻內(nèi)鏡篩竇蝶竇徑路視神經(jīng)減壓術(shù)步驟見圖1。術(shù)后常規(guī)予透血腦屏障抗生素、激素、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)順利，且術(shù)后均隨訪6個(gè)月。14例術(shù)前無光感患者，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查視力，6例恢復(fù)光感，其中1例可數(shù)指，有效率42.9%。7例術(shù)前有殘余光感患者，術(shù)后5例可數(shù)指，其中1例視力恢復(fù)至0.1，1例視力恢復(fù)至0.3，有效率71.4%；傷后7 d內(nèi)手術(shù)的13例患者，術(shù)后有效9例，有效率69.2%，其中1例視力恢復(fù)至0.3，為受傷至手術(shù)間隔最短患者(1.2 d)。傷后7 d后手術(shù)8例，術(shù)后有效2例，有效率25.0%，其中1例視力恢復(fù)至0.1，年齡為18歲患者。

3 討論

TON的損傷原因以交通事故為主，其中又以摩托車車禍傷為最多，摔傷、鈍器撞擊傷等外傷引起也比較常見。視神經(jīng)損傷包括原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷[5]。原發(fā)性損傷為瞬間外力引起視神經(jīng)斷裂、視神經(jīng)挫傷、視神經(jīng)鞘間隙出血，造成視力立即減退。繼發(fā)性損傷外力作用后造成視神經(jīng)水腫，局部血管受壓、血管阻塞等循環(huán)障礙致視神經(jīng)缺血性壞死，造成遲發(fā)性視力減退，多在傷后數(shù)小時(shí)或幾日內(nèi)出現(xiàn)。同時(shí)還可分為直接性損傷和間接性損傷。直接性損傷為外部物體直接穿入眼球、鼻腔及大腦，造成視神經(jīng)損傷，臨床少見。間接性損傷[6]為外力沿顱面骨骨質(zhì)傳導(dǎo)至視神經(jīng)并引起視神經(jīng)的損傷，臨床上常見。

視神經(jīng)分為球內(nèi)段、眶內(nèi)段、管內(nèi)段、顱內(nèi)段，與鼻科相關(guān)的主要為眶內(nèi)段和管內(nèi)段。視神經(jīng)外包有與腦膜相連的3層膜即硬腦膜、蛛網(wǎng)膜、軟腦膜，管內(nèi)段中3層腦膜相互融合，且與骨膜緊密相連，使之固定于骨管內(nèi)而幾無活動(dòng)余地，視神經(jīng)損傷90%[1]發(fā)生在管內(nèi)段。

TON的手術(shù)時(shí)機(jī)和視神經(jīng)損傷的病理生理學(xué)息息相關(guān)。動(dòng)物模型的建立顯示視神經(jīng)損傷后12～24 h：鞘膜及神經(jīng)纖維水腫、毛細(xì)血管擴(kuò)張充血、鞘膜下及神經(jīng)實(shí)質(zhì)出血和神經(jīng)組織局部壞死，仍有部分正常神經(jīng)纖維；第2天：部分神經(jīng)纖維呈脫髓鞘改變，個(gè)別軸突裸露；第3天：髓鞘變性和神經(jīng)纖維軸心壞死；第7天：水腫明顯，壞死灶擴(kuò)大，出現(xiàn)膠質(zhì)細(xì)胞增生[7-8]。目前諸多學(xué)者的臨床研究均建議7 d內(nèi)手術(shù)治療為宜[9]。有報(bào)道顯示3d內(nèi)手術(shù)治療效果更佳[10]。還有相關(guān)的研究表明外傷7 d后手術(shù)仍然存在改善視力的可能[11]。本次回顧性研究的病例結(jié)果也顯示7 d內(nèi)手術(shù)治療的有效率明顯高于7 d后手術(shù)治療的患者。

視神經(jīng)骨管由蝶骨小翼及其2個(gè)根和蝶竇外前頂壁相連而構(gòu)成，蝶竇外前頂壁構(gòu)成視神經(jīng)管內(nèi)壁，有時(shí)后組篩竇外壁也參與構(gòu)成視神經(jīng)管內(nèi)壁，前方與眶內(nèi)壁相連接，后方與蝶竇頂壁相連續(xù)。在CT軸位上，眶上裂表現(xiàn)為裂隙狀，視神經(jīng)管為軌道狀，眶下裂為峽谷狀。在CT冠位上，視神經(jīng)管表現(xiàn)為碟眼狀，眶上裂及眶下裂均呈裂隙狀。按視神經(jīng)管骨折部位在CT上的表現(xiàn)，李銀官等[12]將其分為管內(nèi)型、管外型、混合型。Guyon等[13]將其分為眶內(nèi)型、管內(nèi)型、管外型。

TON術(shù)前需完善眼科相關(guān)檢查以排除其他原因引起的視力減退。視野檢查排除視交叉的損傷；眼底等檢查排除有無晶狀體脫位、玻璃體出血、視網(wǎng)膜剝離、視盤水腫等因素引起的視力損害；ERG-視網(wǎng)膜電圖反應(yīng)視網(wǎng)膜的功能，排除球內(nèi)段視神經(jīng)損傷；F-VEP閃光視覺誘發(fā)電位反應(yīng)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞至視皮層的神經(jīng)傳導(dǎo)功能，與視神經(jīng)的損害程度呈正相關(guān)，其中以VEP P100最敏感，可以確定視力損害的部位是否在球后視神經(jīng)。

手術(shù)的目的是徹底開放視神經(jīng)管，解除骨折片、血腫等對(duì)視神經(jīng)的壓迫，減輕因水腫引起的繼發(fā)性視神經(jīng)缺血和壞死，改善血運(yùn)。術(shù)中是否切開視神經(jīng)鞘膜存在爭議，Rajiniganth 等[14]報(bào)道不切開鞘膜也可以獲得良好效果。左可軍等[15]研究表明是否切開神經(jīng)鞘膜與手術(shù)療效并無相關(guān)性。周兵等[16]建議是否切開視神經(jīng)鞘膜根據(jù)實(shí)際情況定，開放視神經(jīng)骨管后，若視神經(jīng)無明顯水腫或者血腫，可不行鞘膜切開。但是本研究從患者收益和臨床角度出發(fā)，考慮外傷后視神經(jīng)鞘膜有水腫可能性較大，會(huì)造成視神經(jīng)的壓迫，切開視神經(jīng)鞘膜可以徹底解除壓迫，促進(jìn)疾病的快速恢復(fù)。供應(yīng)視神經(jīng)最主要的血管為垂體上動(dòng)脈和眼動(dòng)脈，垂體上動(dòng)脈分支在視神經(jīng)表面形成血管網(wǎng)，眼動(dòng)脈在視神經(jīng)鞘內(nèi)可發(fā)出營養(yǎng)視神經(jīng)的分支動(dòng)脈，多走形在視神經(jīng)鞘的內(nèi)側(cè)壁下部[17]。若視神經(jīng)存在水腫和血腫，視神經(jīng)鞘需切開。切開部位最好在視神經(jīng)鞘上方為宜，可避免損傷下方的眼動(dòng)脈[18]。本研究手術(shù)均在視神經(jīng)鞘的內(nèi)側(cè)壁中上部切開鞘膜。

糖皮質(zhì)激素用于治療TON一直備受爭議。并且用于治療TON無統(tǒng)一規(guī)范，它的應(yīng)用源于急性脊髓損傷的治療方案[19]。糖皮質(zhì)激素治療TON的目的是為了減少視神經(jīng)微循環(huán)痙攣、抗炎、消腫、清除自由基抗氧化以保護(hù)視神經(jīng)。Entezari 等[20]研究表明，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素組與不用糖皮質(zhì)激素組組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Kircher等[21]研究認(rèn)為糖皮質(zhì)激素是可以促進(jìn)修復(fù)受損的視神經(jīng)。岳紅云等[22]的臨床研究表明使用糖皮質(zhì)激素可以減輕外傷性視神經(jīng)炎癥。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用分歧值得臨床及科研工作者進(jìn)行深入的研究學(xué)習(xí)?；谒目寡?、消腫等方面的作用，同時(shí)考慮TON造成的嚴(yán)重后果。目前臨床上的主導(dǎo)建議是在發(fā)病后盡早應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，同時(shí)需防范其造成的諸如消化道潰瘍、骨質(zhì)疏松、血糖升高等不良反應(yīng)。

影響TON的療效因素較多，如受傷至治療的時(shí)間、有無殘余光感、視神經(jīng)管是否明確存在骨折、有無應(yīng)用激素等。本次回顧性研究的患者術(shù)前已行大劑量激素沖擊治療，且影像檢查確定了視神經(jīng)管的骨折。結(jié)果顯示術(shù)前存在殘余光感的有效率是高于術(shù)前沒有殘余光感的，受傷7 d內(nèi)手術(shù)治療的有效率也是高于受傷7 d后手術(shù)治療的有效率的，和楊欽泰等[23]的臨床研究結(jié)果一致。有殘余視力或光感考慮視神經(jīng)沒有完全斷裂或缺血壞死，存在視功能恢復(fù)的潛能。無殘余光感不為手術(shù)禁忌證，應(yīng)在不影響生命的前提下應(yīng)盡早手術(shù)，恢復(fù)視神經(jīng)的血運(yùn)，有可能恢復(fù)光感并挽回視力。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)鼻內(nèi)鏡治療TON是安全、有效的手術(shù)治療方式。然而術(shù)前是否存在殘余光感和手術(shù)是否在7 d內(nèi)進(jìn)行時(shí)機(jī)的把握對(duì)療效至關(guān)重要，但不應(yīng)該受此拘束，應(yīng)根據(jù)視神經(jīng)損傷的病理生理學(xué)特性，發(fā)現(xiàn)后越早手術(shù)，預(yù)后越好。同時(shí)因涉及了眼科、神經(jīng)外科、耳鼻咽喉科等多個(gè)科室，各科醫(yī)生對(duì)該病的診治認(rèn)識(shí)不一。需加強(qiáng)學(xué)科間合作，制定最適合患者的治療方案。