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      老年慢性心力衰竭患者應(yīng)用不同劑量他汀干預(yù)對(duì)心率變異性、晝夜節(jié)律的影響

      2021-07-06 09:23:40秦景梅趙芳宋濤
      中國(guó)老年學(xué)雜志 2021年13期
      關(guān)鍵詞:氟伐他汀白晝類藥物

      秦景梅 趙芳 宋濤

      (濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬滕州市中心人民醫(yī)院心血管內(nèi)科,山東 滕州 277500)

      自主神經(jīng)功能失衡在心力衰竭(簡(jiǎn)稱心衰)發(fā)病中占有重要地位,可能是心衰啟動(dòng)和惡化的重要機(jī)制〔1,2〕。近年來他汀類藥物與心衰的關(guān)系受到廣泛關(guān)注,2016年歐洲心臟病協(xié)會(huì)心衰指南規(guī)定:心衰患者如診斷冠心病或具有冠心病高危因素者需應(yīng)用他汀治療〔3〕。氟伐他汀作為水脂雙溶性藥物,具有抗氧化、抗炎癥、逆轉(zhuǎn)心室肥厚、減少神經(jīng)內(nèi)分泌激活、刺激內(nèi)皮細(xì)胞分化等多效性,在臨床中已獲得了明確效果,但有關(guān)劑量方面仍需探索〔4,5〕。心率變異性(HRV)是常用的定量分析自主神經(jīng)功能的敏感指標(biāo)。本研究通過分析不同劑量氟伐他汀治療后心衰HRV及晝夜節(jié)律的變化,旨在為合適劑量氟伐他汀治療老年心衰患者提供理論依據(jù)。

      1 資料與方法

      1.1資料與分組 選擇2017年1月至2019年1月滕州市中心人民醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的100例老年心衰患者〔紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)Ⅲ級(jí)〕,按就診順序隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。兩組年齡、性別、射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、合并疾病等臨床基線特征差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。見表1。患者均符合慢性心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕。排除標(biāo)準(zhǔn):風(fēng)濕性心臟病、心肌病、肺源性心臟病等其他心臟病引起的心力衰竭;嚴(yán)重肝腎功能不全;他汀類藥物過敏史。

      表1 兩組基本資料對(duì)比

      1.2治療方法 所有患者入選前3月內(nèi)均未使用他汀類藥物,用于治療慢性心衰的常規(guī)藥物如利尿劑、地高辛、硝酸酯類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài),且兩組劑量基本相同。觀察組應(yīng)用氟伐他汀鈉片(商品名:來適可,諾華制藥有限公司生產(chǎn))80 mg,對(duì)照組給予氟伐他汀鈉膠囊40 mg,均每天1次,每晚8時(shí)口服。觀察患者不良反應(yīng),如若發(fā)生不良反應(yīng),立即停止服藥。用藥前及用藥8 w后進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè),比較組內(nèi)及組間HRV各指標(biāo)及晝夜節(jié)律的差異。

      1.3觀察指標(biāo) 研究對(duì)象均采用美國(guó)Mortara公司動(dòng)態(tài)心電圖分析系統(tǒng),由計(jì)算機(jī)HRV分析軟件自動(dòng)計(jì)算出以下時(shí)域指標(biāo):①竇性間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN),正常參考值:(141±39)ms,<100 ms為中度降低,<50 ms為明顯降低,估量總體HRV;②竇性間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN),正常參考值:(127±35)ms,估量HRV的長(zhǎng)時(shí)程成分;③相鄰竇性間期差的均方根(變異系數(shù),RMSSD),正常參考值:(27±12)ms,估量HRV的短時(shí)程成分。以8∶00~22∶00、22∶00~8∶00 劃分為白晝、夜間兩個(gè)時(shí)段,計(jì)算每小時(shí)時(shí)間段HRV指標(biāo)數(shù)值。

      1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和配對(duì)t檢驗(yàn)。

      2 結(jié) 果

      2.1兩組不良反應(yīng) 觀察組1例患者住院期間因并發(fā)心衰加重、心源性休克死亡,退出本研究,其余患者隨訪率100%,均未出現(xiàn)與藥物相關(guān)的嚴(yán)重肝腎功能損害、肌酶升高、肌肉溶解等不良反應(yīng)。

      2.2兩組治療前后HRV比較 觀察組白晝、夜間治療后HRV各項(xiàng)指標(biāo)SDNN、SDANN、RMSSD均明顯高于治療前(P<0.05,P<0.01),并且治療后夜間SDNN、SDANN、RMSSD值與白晝相比均顯著提高(P<0.05)。治療前未顯示正常的晝低夜高節(jié)律。對(duì)照組治療后白晝SDNN、RMSSD與治療前相比差異有顯著性(P<0.05),余指標(biāo)與治療前相比雖有提高,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后夜間SDNN、SDANN、RMSSD值與白晝相比顯著提高(P<0.05)。治療前兩組相比,白晝、夜間兩組SDNN、SDANN、RMSSD比較差異無顯著性(P>0.05)。治療后,兩組白晝、夜間SDNN、SDANN、RMSSD比較差異均有顯著性(P<0.05)。見表2。

      表2 兩組治療前后白晝和夜間HRV指標(biāo)比較

      3 討 論

      慢性心衰時(shí),患者自主神經(jīng)功能明顯受到損害,交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)相互協(xié)調(diào)作用失去平衡。其機(jī)制為:①心排血量不足,心室舒張末期容積增大,心房淤血,壓力上升,刺激容量感受器,交感神經(jīng)興奮增加;②心輸出量減少,動(dòng)脈壓下降,頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓壓力感受器的傳入沖動(dòng)減少,心臟副交感神經(jīng)緊張性減弱,減弱了對(duì)交感神經(jīng)興奮的拮抗作用;③心排血量降低,腎血流量隨之減低,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活,通過血管緊張素受體-1的介導(dǎo)進(jìn)一步促進(jìn)了交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺釋放,兒茶酚胺增高;④受損心肌產(chǎn)生大量氧自由基,直接損傷自主神經(jīng)使其功能降低。

      近年來HRV分析研究在老年心血管疾病方面越來越受到重視,對(duì)評(píng)價(jià)患者病情發(fā)展及預(yù)后有著重要價(jià)值〔7〕。心衰時(shí)HRV各項(xiàng)指標(biāo)除明顯下降外,還有一個(gè)重要特點(diǎn)即晝夜節(jié)律的改變,會(huì)導(dǎo)致HRV晝夜節(jié)律的消失〔8〕。若HRV降低或其晝夜節(jié)律性消失,患者更容易發(fā)生惡性心律失常,甚至心源性猝死,故通過研究HRV晝夜節(jié)律對(duì)于預(yù)測(cè)心臟事件、評(píng)估疾病預(yù)后有重要的意義〔9〕。健康人白天交感神經(jīng)活動(dòng)較強(qiáng),夜間迷走神經(jīng)活動(dòng)占優(yōu)勢(shì),HRV指標(biāo)夜間高于白天,表現(xiàn)為夜間水平較高,白天水平相對(duì)夜間降低,有著明顯的晝夜節(jié)律。

      本研究發(fā)現(xiàn)100例患者治療前HRV各指標(biāo)均值均低于正常參考值,未顯示正常的晝低夜高節(jié)律,晝夜節(jié)律消失,表明心功能Ⅲ級(jí)心衰患者的自主神經(jīng)活性降低,晝夜節(jié)律消失。主要原因?yàn)椋孩傩乃r(shí)自主神經(jīng)功能發(fā)生變化,交感神經(jīng)張力和副交感神經(jīng)張力快速改變,兒茶酚胺濃度的晝夜節(jié)律性改變;②心衰時(shí)交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)均損害,其中迷走神經(jīng)損害更嚴(yán)重,并且心臟對(duì)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)的反應(yīng)低下,晝夜節(jié)律消失。而心臟對(duì)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)的反應(yīng)低下則可能由心衰時(shí)動(dòng)脈壁水鈉含量增多導(dǎo)致頸動(dòng)脈竇或主動(dòng)脈弓壓力感受器敏感性降低所致,神經(jīng)激素持續(xù)激活也可導(dǎo)致自主神經(jīng)損傷;③心臟及血管受損包括腎上腺素能受體及受體后活動(dòng)異常;④心衰時(shí)心肌擴(kuò)張,可增加電機(jī)械機(jī)制的反饋?zhàn)饔?,使HRV降低。

      研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)〔10,11〕:一旦患者發(fā)生心衰則可激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)而發(fā)生心室重構(gòu)造成心功能惡化,誘發(fā)炎性損傷。他汀類藥物除了具有調(diào)脂作用外,還具有抗氧化、抗炎癥、逆轉(zhuǎn)心室肥厚、改善血管內(nèi)皮功能、穩(wěn)定斑塊、抗凝、抗血小板、減少神經(jīng)內(nèi)分泌激活、刺激內(nèi)皮細(xì)胞分化、免疫調(diào)節(jié)等,其多效性對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和功能具有保護(hù)作用,可調(diào)節(jié)患者心臟自主神經(jīng)功能失衡,使交感神經(jīng)活性減弱,迷走神經(jīng)活性增強(qiáng),降低血漿腎上腺素濃度,提高HRV,心功能獲得顯著改善。

      本研究結(jié)果表明80 mg氟伐他汀可提高心衰患者的HRV及晝夜節(jié)律,提示他汀在心衰時(shí)可能對(duì)患者自主神經(jīng)失衡具有調(diào)節(jié)作用,可使交感神經(jīng)活性減弱,迷走神經(jīng)活性增強(qiáng),HRV及晝夜節(jié)律明顯提供,從而改善預(yù)后。但他汀類藥物長(zhǎng)期治療的療效及安全性評(píng)價(jià),仍需大樣本臨床試驗(yàn)及更長(zhǎng)時(shí)間隨訪觀察。并且本研究?jī)H選擇NYHA分級(jí)Ⅲ級(jí)患者,HRV指標(biāo)下降程度是否與心衰程度存在正相關(guān),有待深入研究。

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