應(yīng)用重癥監(jiān)護譫妄篩查量表及早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜聯(lián)合方案對縮減身體約束的效果

文藝，劉遠金，黃玉敏，張理

（柳州市人民醫(yī)院，廣西 柳州）

0 引言

身體約束是指使用任何物理、機械性設(shè)備、材料或工具附加在或鄰近患者的身體，患者不能輕易將其移除，限制其自由活動或使其不能正常接近自己身體，是ICU 常見的一種保護性措施。ICU 患者經(jīng)常出現(xiàn)譫妄、煩躁、不配合治療甚至自傷行為，身體約束是保護患者安全及預(yù)防意外傷害的一種簡單有效的方法。ICU 實施身體約束是一個普遍現(xiàn)象，如美國、加拿大等ICU 身體約束率為50%;2008 年調(diào)查中國浙江省ICU 身體約束使用率為39.04%。因文化背景、醫(yī)療環(huán)境、法律法規(guī)以及調(diào)查設(shè)計方案不同，不同國家ICU 身體約束使用情況有所差別，但總體使用率高于10%。然而越來越多的證據(jù)表明，約束會給患者帶來生理、心理和社會等多方面的負面結(jié)果，不恰當(dāng)?shù)募s束甚至還會引起死亡[1]。有研究顯示[2]，身體約束行為帶來很多負性事件問題，如壓瘡概率增加、感染率增加、死亡率增加、心理障礙。2016年，我國護理質(zhì)量指標(biāo)國家數(shù)據(jù)已將住院患者身體約束率定為護理敏感質(zhì)量指標(biāo)[3]。因此本科于2018年6月采用把實施早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜（early goal-directed sedation ，EGDS）及重癥監(jiān)護譫妄篩查量表（intensive care delirium screening checklist,ICDSC）應(yīng)用到評估身體約束中對縮減身體約束具有良好的效果[4]。

1 臨床資料

選取2018年6月至2019年5月在本科住院且需要實行身體約束的120例患者，隨機分為觀察組和對照組，每組60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲且在ICU停留時間≥24h的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除存在嚴(yán)重的視、聽障礙無法與訪視者交流的患者；生命體征不平穩(wěn)，預(yù)計無法存活≥24h者。

2 方法

所有患者均記錄患者神志、約束原因、是否鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、是否簽署約束知情同意書、有無約束醫(yī)囑、是否有約束記錄、是否有感染及發(fā)熱、早期活動情況等。

2.1 對照組

采用科室傳統(tǒng)的憑護士主觀性判斷從患者的意識、生命體征、留置管道等情況評估實施身體約束。

2.2 觀察組

采用ICDSC及EGDS聯(lián)合方案評估實施患者身體約束。統(tǒng)一培訓(xùn)臨床護士54名，要求人人掌握規(guī)范化的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛流程及ICDSC，能早期預(yù)防及識別ICU譫妄，按規(guī)范正確實施約束評估并記錄約束監(jiān)測相關(guān)數(shù)據(jù)，規(guī)范的身體約束，護士注重患者人文關(guān)懷，增加患者的舒適度，提高住院患者的安全性及滿意度。

2.3 觀察指標(biāo)

比較兩組間住院患者身體約束率、譫妄的發(fā)生率及ICU住院日數(shù)、患者滿意度、護士運用ICDSC及EGDS量表的掌握程度及工作耗時。

2.4 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)及百分率表示，行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

見表1、表2。

表1 兩組住院患者身體約束率、譫妄的發(fā)生率及ICU平均住院日數(shù)、滿意度比較

表2 ICDSC及EGDS聯(lián)合方案實施前后54名護士運用情況比較

4 討論

實施早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜及重癥監(jiān)護譫妄篩查量表應(yīng)用到評估身體約束中對縮減身體約束有良好的效果，見表1。目前國內(nèi)對于住院患者身體約束的關(guān)注度逐漸增加，我國護理質(zhì)量指標(biāo)國家數(shù)據(jù)《護理敏感質(zhì)量指標(biāo)實用手冊（2016版）》已將住院患者身體約束率定為護理敏感質(zhì)量指標(biāo)[5]。但是國內(nèi)醫(yī)院的身體約束率高，尤其在ICU住院患者中身體約束所占比率更高，ICU護士人力資源的不足及ICU患者管道多，ICU管理者為保證護理安全過多的強調(diào)身體約束的重要性等有關(guān)。但我國尚無統(tǒng)一的身體約束指征及使用規(guī)范，許多醫(yī)院現(xiàn)行的管理標(biāo)準(zhǔn)也未對身體約束的使用作出明確規(guī)定，探索適合的ICU身體約束的評估流程是十分必要的[6]。然而臨床工作中發(fā)現(xiàn)身體約束跟患者是否規(guī)范化實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及患者是否出現(xiàn)譫妄有密切的關(guān)系。因此，在臨床工作中把實施早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜及重癥監(jiān)護譫妄篩查量表應(yīng)用到評估身體約束中是否能對縮減身體約束有良好的效果是本研究的目的。

重癥監(jiān)護譫妄篩查量表正確使用可早期識別ICU譫妄并及時采取對應(yīng)措施。本研究顯示，規(guī)范化的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在臨床的實施，根據(jù)2013版的IPAD指南推薦實施淺鎮(zhèn)靜即早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜，有利于縮短重癥患者的機械通氣時間，減少IUC住院日數(shù)，降低譫妄發(fā)生率并改善預(yù)后[7]。

臨床上通過應(yīng)用ICDSC評估ICU住院患者，篩查譫妄患者，預(yù)防患者譫妄的發(fā)生及早期發(fā)生譫妄患者給予干預(yù)措施，應(yīng)用EGDS治療增加患者的舒適度，一定程度上預(yù)防患者譫妄的發(fā)生，同時采用約束指標(biāo)監(jiān)測數(shù)據(jù)采集表和約束評估及使用記錄表記錄實施約束的規(guī)范記錄。探索制定適合ICU身體約束的規(guī)范評估流程，有利于指定臨床護士的身體約束安全實施，觀察ICDSC及EGDS聯(lián)合方案對縮減身體約束的效果。

本研究結(jié)果顯示ICDSC及EGDS聯(lián)合方案的實施有利于節(jié)省護士工作時間，降低患者身體約束。正確進行身體約束，規(guī)范流程，可減少醫(yī)療糾紛，提高住院滿意度。護士是醫(yī)生的配合者和輔助者，臨床工作中護士不應(yīng)獨自做出對患者實施身體約束的決策，否則會將自己置于不利位置。在無醫(yī)囑情況下，護士憑借經(jīng)驗解除患者約束，而患者卻拔除重要管路，則護士承擔(dān)主要醫(yī)療責(zé)任[8]。有效溝通欠缺,醫(yī)護人員與患者溝通少，未及時向患者或家屬進行相關(guān)解釋及教育，增加了醫(yī)療糾紛和投訴概率。指南推薦在身體約束實施過程中，醫(yī)護人員必須對患者及重要家屬開展關(guān)于約束治療的教育。實施身體約束過程中，掌握約束使用和放松時機、約束帶長度和松緊程度合理、約束護理記錄規(guī)范等，增加了身體約束的使用效用，減少醫(yī)療風(fēng)險，從而提高患者住院滿意度。

因此，縮減身體約束行為是國際趨勢，增加醫(yī)護人員教育培訓(xùn)，改進醫(yī)院管理質(zhì)量，促進醫(yī)護溝通，鼓勵使用替代措施，有利于降低身體約束的使用率。本研究是通過應(yīng)用ICDSC評估ICU住院患者，篩查譫妄患者，預(yù)防患者譫妄的發(fā)生及早期發(fā)生譫妄患者給予干預(yù)措施，應(yīng)用EGDS治療增加患者的舒適度，一定程度上預(yù)防患者譫妄的發(fā)生，縮減對患者的身體約束，減少醫(yī)療風(fēng)險，提高患者住院滿意度，提高護理管理質(zhì)量。