頭頸部動脈夾層致青年缺血性卒中影響因素及影像學特點分析

秦偉 楊磊 楊淑娜 李譞婷 李悅 蔣濤 胡文立

頭頸部動脈夾層（CAD）系指頸部或顱內(nèi)動脈管壁完整性破壞，血液進入內(nèi)中膜與中外膜之間，形成壁內(nèi)血腫［1］，是導(dǎo)致青年缺血性卒中的重要病因之一，約20%的18～45歲缺血性卒中系頭頸部動脈夾層所致［2］。頭頸部動脈夾層的診斷須綜合頭頸部MRI、MRA、CTA、DSA等多種影像學檢查結(jié)果，對于高度可疑血管可行高分辨率MRI（HRMRI）評價血管壁情況以明確診斷［1，3-4］。目前，國內(nèi)關(guān)于頭頸部動脈夾層致青年缺血性卒中的研究較少，影像學檢查完善度較低，臨床亦缺乏特異性無創(chuàng)性檢查方法，使得頭頸部動脈夾層致青年缺血性卒中的臨床和影像學特點尚不完全清楚［5-6］。首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院回顧分析242例首發(fā)青年缺血性卒中患者的臨床資料，總結(jié)頭頸部動脈夾層致青年缺血性卒中的臨床和影像學特點，以為臨床診斷與治療提供新的思路。

對象與方法

一、研究對象

1.診斷標準 （1）急性缺血性卒中：臨床表現(xiàn)為急性發(fā)病的局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，影像學提示責任缺血灶，或癥狀持續(xù)＞24 h。（2）頭頸部動脈夾層：由2位臨床經(jīng)驗豐富的腦血管病和神經(jīng)影像學專家，通過多種影像學手段綜合評估動脈管腔和管壁征象，觀察其內(nèi)膜瓣、雙腔、壁內(nèi)血腫、夾層動脈瘤等，以明確診斷。同時，參照《中國頸部動脈夾層診治指南2015》［3］及《顱內(nèi)動脈夾層的影像學診斷中國專家共識》［4］，符合以下影像學征象之一者即可診斷為頭頸部動脈夾層，①CTA和（或）MRA后處理圖像或原始圖像中發(fā)現(xiàn)雙腔、內(nèi)膜瓣及壁內(nèi)血腫等。②頭部MRI顯示壁內(nèi)血腫、內(nèi)膜瓣等頭頸部動脈夾層的直接征象，SWI顯示椎動脈顱內(nèi)段壁內(nèi)血腫等。③HRMRI顯示壁內(nèi)血腫、雙腔、內(nèi)膜瓣、夾層動脈瘤等征象。④DSA表現(xiàn)為“火焰征”、“串珠征”、“鼠尾征”及對比劑滯留等［3-4，7-9］。

2.納入與排除標準 （1）發(fā)病年齡18～45歲。（2）既往無頭頸部動脈夾層，無缺血性或出血性卒中病史。（3）發(fā)病7 d內(nèi)完成頭部MRI（包括DWI）檢查，發(fā)病28 d內(nèi)完成HRMRI檢查。（4）臨床資料完整。（5）本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院道德倫理委員會審核并批準（批號：2021-科-241）。（6）排除短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、腦出血、脫髓鞘性病變等其他疾病，以及影像學資料無法獲取或質(zhì)量較差無法分析的患者。

3.一般資料 回顧性連續(xù)納入2016年10月至2020年9月在首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的首發(fā)青年急性缺血性卒中患者共242例，男性205例，女性37例；年齡20～45歲，平均（39.33±5.22）歲；既往罹患高血壓占60.33%（146/242）、糖 尿 病 占35.12%（85/242）、高 脂 血 癥 占68.60%（166/242），吸煙史占62.40%（151/242）、飲酒史占33.88%（82/242）；入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分為0～20，中位評分2（1，4）。參照TOAST分型進行病因分類，小動脈閉塞（SAO）型59例（24.38%），大動脈粥樣硬化（LAA）型47例（19.42%），心源性栓塞（CE）型9例（3.72%），其他明確病因（SOE）型48例（19.83%），包括頭頸部動脈夾層32例、血管炎9例、煙霧病2例、顱內(nèi)感染1例、系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例、高血壓腦病1例、動脈瘤1例、主動脈夾層支架術(shù)后1例，及不明原因（SUE）型79例（32.64%）。

二、研究方法

1.臨床資料采集 （1）人口學資料：詳細記錄符合納入標準的急性缺血性卒中患者的性別、年齡、病史及常見腦血管病危險因素（包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史和飲酒史等）。（2）發(fā)病誘因：記錄患者發(fā)病前2周內(nèi)是否存在上呼吸道、口面部等部位感染，是否進行頸部按摩、劇烈運動及外傷等。（3）臨床表現(xiàn)及先兆：記錄患者發(fā)病前及病程中有無頭痛或頸部疼痛。（4）實驗室檢查：所有患者均于住院期間行血常規(guī)及血液生化檢查，主要包括血脂［總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）］、同型 半 胱 氨 酸（Hcy）、尿 酸（UA）、糖 化 血 紅 蛋 白（HbA1c）等，不明原因型患者行自身免疫抗體、易栓癥組合（包括蛋白S、蛋白C等）檢查明確診斷。

2.影像學檢查 所有患者均于發(fā)病7 d內(nèi)行頭部MRI和（或）CT檢查，MRI包括常規(guī)T1WI、T2WI、FLAIR成像及DWI序列，其中157例（64.88%）進一步行SWI掃描，以明確梗死部位。血管檢查包括頭頸部動脈CTA、MRA、HRMRI、DSA及頸部血管超聲等，以明確責任動脈。HRMRI采用德國Siemens公司生產(chǎn)的Siemens Prisma 3.0T MRI掃描儀，64通道頭頸部聯(lián)合線圈，采用三維T1加權(quán)可變翻轉(zhuǎn)角度快速自旋回波（3D-T1W-SPACE）序列，同時包括DWI及三維時間飛躍（3D-TOF）MRA［7］。

3.早期神經(jīng)功能及預(yù)后評估 （1）早期神經(jīng)功能評估：采用NIHSS評分評估患者發(fā)病早期的神經(jīng)功能，若患者發(fā)病7 d內(nèi)NIHSS評分較入院時增加≥2，且病情加重，則認為患者出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化。（2）預(yù)后評估：采用改良Rankin量表（mRS）評估患者出院時預(yù)后，0為無癥狀，隨評分的增加神經(jīng)功能障礙程度逐漸嚴重，6為死亡。mRS評分0～1為出院時預(yù)后良好。

4.統(tǒng)計分析方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理與分析。計數(shù)資料以相對數(shù)構(gòu)成比（%）或率（%）表示，采用χ2檢驗。正態(tài)性檢驗采用Kolmogorov-Smirnov法，呈正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用兩獨立樣本的t檢驗；呈非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（P25，P75）］表示，采用Mann-WhitneyU檢驗。頭頸部動脈夾層致青年缺血性卒中的影響因素的篩查采用單因素和多因素前進法Logistic回歸分析，納入與剔除變量的標準為α入=0.05，α出=0.10。以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

本組242例首發(fā)青年缺血性卒中患者，經(jīng)血管檢查證實32例存在頭頸部動脈夾層32例，占13.22%。根據(jù)病因分為頭頸部動脈夾層致青年缺血性卒中組（CAD組，32例）和其他非頭頸部動脈夾層致青年缺血性卒中組（對照組，210例），其中，CAD組患者年齡小于對照組（P=0.001），而性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史、飲酒史、入院時NIHSS評分組間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者實驗室指標差異亦無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；臨床表現(xiàn)方面，與對照組相比，CAD組患者存在誘因比例高（P=0.003），發(fā)病前或病程中存在頭頸部疼痛比例高（P=0.000），前循環(huán)梗死比例低（P=0.000），而出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化比例和出院時預(yù)后良好比例組間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 CAD組與對照組患者臨床資料的比較Table 1. Comparison of clinical characteristics in patients between CAD group and control group

單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡大（P=0.001）、梗死部位位于前循環(huán)（P=0.000）是頭頸部動脈夾層致青年缺血性卒中的保護因素，而存在誘因（P=0.002）和頭頸部疼痛（P=0.000）是其危險因素（表2，3）。根據(jù)納入與剔除標準，選擇將年齡、高血壓、糖尿病、存在誘因、頭頸部疼痛和梗死部位位于前循環(huán)等變量納入多因素Logistic回歸分析，其結(jié)果顯示，年齡大（OR=0.920，95%CI：0.853～0.992；P=0.030）、梗 死 部 位 位 于 前 循 環(huán)（OR=0.145，95%CI：0.059～0.356；P=0.000）是頭頸部動脈夾層致青年缺血性卒中的保護因素，而頭頸部疼痛是其危險因素（OR=5.428，95%CI：1.653～17.824，P=0.005；表4）。

表2 頭頸部動脈夾層致缺血性卒中影響因素的變量賦值表Table 2. Variable assignment of influencing factors for ischemic stroke caused by CAD

表4 頭頸部動脈夾層致青年缺血性卒中影響因素的多因素前進法Logistic回歸分析Table 4. Multivariate forward Logistic regression on influencing factors of ischemic stroke caused by CAD

按梗死供血區(qū)劃分，頭頸部動脈夾層患者前循環(huán)梗死11例（34.38%），均為單一動脈受累，顱外頸動脈9例，顱內(nèi)動脈2例。夾層位于左側(cè)8例，其中頸總動脈夾層1例、頸內(nèi)動脈夾層6例、大腦中動脈夾層1例；右側(cè)3例，其中頸內(nèi)動脈夾層2例、大腦前動脈夾層1例。后循環(huán)梗死21例（65.63%），夾層位于左側(cè)13例，其中椎動脈顱外段夾層4例、顱內(nèi)段夾層5例、顱內(nèi)外均累及3例，小腦后下動脈夾層為1例；右側(cè)6例，其中椎動脈顱外段夾層4例，顱內(nèi)段夾層1例，顱內(nèi)外均累及1例。雙側(cè)夾層2例，均為椎動脈顱外段受累；無雙循環(huán)受累病例。按受累血管數(shù)目分類，單一動脈受累30例（93.75%），2支動脈受累2例（6.25%），無3支及以上動脈受累病例。按受累動脈部位分類，頸部動脈受累19例（59.37%），腦部動脈受累9例（28.13%），顱內(nèi)外同時受累4例（12.50%）。按照受累動脈分類，包括頸總動脈1例（3.13%），頸內(nèi)動脈8例（25%，圖1），大腦前動脈1例（3.13%），大腦中動脈1例（3.13%），椎動脈20例（62.50%），小腦后下動脈1例（3.13%）。

按確診影像學特征，8例頸內(nèi)動脈夾層患者有5例行HRMRI檢查，其中3例顯示狹窄部位血腫，2例表現(xiàn)為“瓣膜征”；2例頭部MRA檢查發(fā)現(xiàn)狹窄或閉塞部位血腫，1例頸動脈CTA三維重建圖像顯示“火焰征”且原始圖像呈“雙腔征”（圖1）。1例頸總動脈夾層患者DSA檢查可見對比劑滯留，1例大腦中動脈夾層患者HRMRI檢查可見矢狀位大腦中動脈M1段遠端血腫。以上病例梗死均位于同側(cè)大腦中動脈供血區(qū)。1例大腦前動脈夾層患者表現(xiàn)為局部血腫，梗死位于同側(cè)大腦前動脈供血區(qū)。20例椎動脈夾層患者有12例行HRMRI檢查，7例顯示血腫，2例表現(xiàn)為“雙腔征”，3例“瓣膜征”；余3例頸動脈CTA表現(xiàn)為“雙腔征”，1例夾層動脈瘤，2例MRA顯示椎動脈入顱前部位血腫，2例SWI顯示為血腫征（圖2）。1例小腦后下動脈夾層表現(xiàn)為HRMRI血腫。梗死部位包括單供血區(qū)梗死14例，分別為小腦梗死8例，延髓梗死5例，丘腦梗死1例；多供血區(qū)梗死有7例，分別為小腦+延髓梗死2例，小腦+枕葉梗死2例，小腦+丘腦梗死1例，腦橋+延髓梗死1例，腦橋+枕葉梗死1例。

圖1 男性患者，39歲，突發(fā)右側(cè)肢體無力伴言語不利2 h入院，臨床診斷為急性缺血性卒中。發(fā)病2 d和隨訪時影像學檢查顯示頸內(nèi)動脈夾層 1a 發(fā)病2 d橫斷面DWI顯示左側(cè)側(cè)腦室旁急性梗死灶（箭頭所示） 1b 發(fā)病2 d 3D-TOF MRA顯示左頸內(nèi)動脈血腫，鄰近管腔狹窄（箭頭所示） 1c，1d 發(fā)病2 d橫斷面和矢狀位HRMRI顯示左頸內(nèi)動脈壁內(nèi)血腫（箭頭所示） 1e發(fā)病后100 d橫斷面DWI未見新發(fā)梗死灶 1f 發(fā)病后100 d 3D-TOF MRA顯示左頸內(nèi)動脈血腫吸收，管腔輕度狹窄（箭頭所示） 1g，1h 發(fā)病后100 d橫斷面和矢狀位HRMRI顯示壁內(nèi)血腫吸收，管腔輕度狹窄（箭頭所示）Figure 1 A 39-year-old male patient complained of sudden onset of right limb weakness and slurred speech for 2 h,diagnosed with acute ischemic stroke caused by internal carotid artery(ICA)dissection.Neuroimaging findings on day 2 and follow up On the second day on admission Axial DWI showed acute left paraventricular infarction(arrow indicates,Panel 1a).3D-TOF MRA showed intramural hematoma in the left ICA and adjacent lumen stenosis(arrow indicates,Panel 1b).Axial and sagittal HRMRI showed intramural hematoma(arrows indicate;Panel 1c,1d).Follow up imaging one 100 d after disease onset Axial DWI showed no new infarction(Panel 1e).3D-TOF MRA showed that the intramural hematoma was absorbed,and the lumen was slightly narrow(arrow indicates,Panel 1f).Axial and sagittal HRMRI showed the significant absorption of the intramural hematoma,and mild stenosis of the lumen(arrows indicate;Panel 1g,1h).

圖2 男性患者，30歲，主因頸部運動后頭暈入院，臨床診斷為右側(cè)小腦缺血性卒中。影像學檢查顯示椎動脈夾層 2a CTA顯示右椎動脈V3段狹窄（箭頭所示） 2b，2c 橫斷面和矢狀位HRMRI顯示右椎動脈V3段壁內(nèi)血腫（箭頭所示）Figure 2 A 30-year-old male patient complained of dizziness after neck exercise and diagnosed with right cerebellar infarction caused by vertebral artery dissection CTA showed stenosis in right vertebral artery V3 segment(arrow indicates,Panel 2a). Axial and sagittal HRMRI showed corresponding intramural hematoma in V3 segment of right vertebral artery(arrows indicate;Panel 2b,2c).

討 論

本研究頭頸部動脈夾層占18～45歲首發(fā)青年缺血性卒中住院患者的13.22%（32/242），遠高于既往國內(nèi)青年缺血性卒中病因及危險因素的調(diào)查研究結(jié)果（0.3%～0.8%）［5-6］。國外研究表明，頭頸部動脈夾層在青年缺血性卒中病因中的比例均較高，Putaala等［10］的研究顯示，1008例18～49歲的青年缺血性卒中患者中，頭頸部動脈夾層占15.4%；Ji等［11］的研究納入215例18～45歲青年缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者，其病因為頭頸部動脈夾層之比為13.5%，與本研究所得結(jié)果相一致。Garg等［12］和Nedeltchev等［13］研究結(jié)果顯示，頭頸部動脈夾層在青年缺血性卒中病因中的占比最高可達24%。究其原因，除可能的人種差異外，醫(yī)療條件是影響其診斷的重要因素［3，14］。頭頸部動脈夾層診斷很大程度上依賴于醫(yī)學影像學技術(shù)的綜合運用，DSA是目前公認的診斷動脈夾層的“金標準”，但其更多的是對血管管腔狀態(tài)進行評估，而不能提供管壁改變的信息，診斷的假陰性率高達17%［3］，且為有創(chuàng)性檢查。而HRMRI空間分辨率高，可直接顯示管壁，提供內(nèi)膜瓣、假腔入口、壁內(nèi)血腫大小和小分支血管開口等隱藏結(jié)構(gòu)的詳細信息，日益成為診斷頭頸部動脈夾層的常規(guī)檢查［9，15］。Kim等［8］研究顯示，SWI顯示的壁內(nèi)血腫診斷顱內(nèi)椎動脈夾層的靈敏度為90%，特異度為96.6%。本研究輔助檢查的完成度高，絕大多數(shù)頭頸部動脈夾層患者完成3種以上影像學檢查，半數(shù)以上患者完成HRMRI檢查及SWI

檢查，并由腦血管及神經(jīng)影像學專家聯(lián)合閱片，均有利于頭頸部動脈夾層的診斷［8，15］。

表3 頭頸部動脈夾層致青年缺血性卒中影響因素的單因素Logistic回歸分析Table 3. Univariate Logistic regression on influencing factors of ischemic stroke caused by CAD

本研究結(jié)果顯示，存在頭頸部動脈夾層的患者發(fā)病年齡更小，平均（36.41±5.99）歲，與Garg等［12］的研究相一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，頭頸部疼痛是頭頸部動脈夾層的危險因素，Vidale［16］的研究發(fā)現(xiàn)，頭頸部動脈夾層致缺血性卒中的臨床表現(xiàn)與其他原因致缺血性卒中無特殊區(qū)別，但存在頭頸部動脈夾層者更常見頭痛。本研究中椎動脈夾層的病例更多，椎動脈夾層顱外段、顱內(nèi)段及同時累及均較常見，相應(yīng)的后循環(huán)，特別是小腦、延髓梗死患者多見。顱外動脈夾層的常見血管，不同研究的結(jié)果不同，

CADISP（Cervical Artery Dissection and Ischemic Stroke Patients）研究納入982例顱外動脈夾層的患者，發(fā)現(xiàn)頸動脈夾層619例（63.03%），遠多于椎動脈夾層（33.30%）及頸動脈椎動脈同時受累（3.67%）的患 者［17］；CADISS（The Cervical Artery Dissection in Stroke Study）研究則顯示椎動脈夾層（52.8%）略多于頸動脈夾層［18］。顱內(nèi)動脈夾層以后循環(huán)多見，可達76%～93%［14］。本研究椎動脈夾層多，可能的原因包括本研究對象均為缺血性卒中患者，而椎動脈夾層更常表現(xiàn)為缺血性卒中［17］，HRMRI及SWI檢查可發(fā)現(xiàn)更多的椎動脈夾層［7-9］。既往研究顯示，單一動脈夾層占頸部動脈夾層的81.1%～84.8%［19-20］，而本研究中夾層以顱外動脈為主而顱內(nèi)動脈夾層少見。絕大多數(shù)患者為單一動脈受累（93.75%），本研究僅有2例椎動脈雙側(cè)受累（6.25%），未見3～4支動脈受累的病例。

后續(xù)治療中，32例頭頸部動脈夾層患者中3例采用rt-PA靜脈溶栓治療，無血管內(nèi)介入治療的患者，其中1例證實為顱內(nèi)椎動脈夾層患者住院期間出現(xiàn)腦橋出血死亡，提示對顱內(nèi)動脈夾層，溶栓可能無法獲益；31例采用單聯(lián)或雙聯(lián)抗血小板治療，預(yù)后均良好。本研究CAD組與對照組患者預(yù)后良好比例差異無統(tǒng)計學意義（P=0.084），其中，CAD組有1例椎動脈夾層致延髓梗死患者，發(fā)病第7天出現(xiàn)腦橋出血死亡，對照組有1例房顫致心源性栓塞患者，因大面積腦梗死、腦疝形成于發(fā)病第5天死亡。出院后隨訪，CAD組有9例出院后復(fù)查血管影像學，此9例患者發(fā)病時均表現(xiàn)為急性期血腫及血管狹窄，其中5例于發(fā)病后50～180天行HRMRI復(fù)查顯示血腫均吸收，4例管腔恢復(fù)，1例管腔無變化；4例于發(fā)病40～160天復(fù)查頭頸動脈CTA，2例無變化，2例狹窄程度減輕。有限的隨訪資料顯示，表現(xiàn)為管腔狹窄者，其狹窄多有不同程度恢復(fù)，閉塞者未見自行開通，未見夾層復(fù)發(fā)，提示內(nèi)科藥物治療遠期效果可能較好。頸部動脈夾層急性期可采用靜脈溶栓及血管內(nèi)治療，顱內(nèi)動脈夾層是否可采用上述治療仍無定論。抗栓方面，抗血小板治療和抗凝治療效果相當，應(yīng)根據(jù)患者個體化特點選擇不同的抗栓方案［1，8，21］。

綜上所述，頭頸部動脈夾層是青年缺血性卒中的常見病因，對近期存在上呼吸道等部位感染或頸部按摩、過度轉(zhuǎn)頸及輕微外傷病史，且出現(xiàn)頭痛的青年應(yīng)進行多種影像學檢查，以提高頭頸部動脈夾層的診斷率，及早采取相應(yīng)措施，避免青年缺血性卒中的發(fā)生。本研究的局限性為回顧性研究，樣本量較小，部分患者檢查仍有欠缺，隨訪資料亦較少，限制本研究的外延性，未來將進一步擴大樣本量進行多中心、前瞻性研究，以為臨床提供指導(dǎo)。

利益沖突 無