宮頸液基薄層細胞學篩查和人乳頭狀瘤病毒檢測在宮頸病變篩查中的臨床意義

王志先，丁 祺，王仲敏，何曉嬋，孫亞楠

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八〇醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 石家莊 050082)

宮頸癌是最為常見的婦科惡性腫瘤，也是發(fā)展中國家女性第三大死亡原因。宮頸癌的發(fā)病率和病死率正在趨于年輕化，發(fā)病率呈增長趨勢[1]。宮頸病變是育齡婦女最常見的疾病，主要包括炎癥、損傷、畸形、癌前病變以及腫瘤等，其中宮頸癌的危害最大，已成為僅次于乳腺癌的惡性腫瘤。宮頸癌通常是由人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)感染引起的， HPV是一種球形DNA病毒，能夠引發(fā)人體皮膚黏膜鱗狀上皮增殖，進一步繁殖可能會導致各種宮頸疾病。HPV成為引發(fā)宮頸上皮瘤變(cervical intraepithelial neoplasia, CIN)及宮頸癌的必要條件[2]，其在宮頸病變甚至宮頸癌的發(fā)展過程中，有著至關(guān)重要的作用。研究發(fā)現(xiàn)可將其作為宮頸癌篩查的手段，便于識別高危人群對其進行早期診斷及預防。現(xiàn)如今宮頸脫落細胞DNA定量分析已成為宮頸病變的一種常規(guī)篩查方法，但關(guān)于HPV的負荷量與宮頸病變的關(guān)系存在很多爭議[3]。本研究選取我院門診就診均行宮頸液基薄層細胞學篩查(thinprep cytologic test, TCT)、HPV的體檢者1 169例，以組織病理結(jié)果為診斷標準，對宮頸病變陽性率進行回顧性分析，分析HPV DNA負荷載量與宮頸病變的關(guān)系，比較TCT、HPV篩查方法在診斷宮頸病變的應用價值，為今后開展宮頸疾病防治和健康教育工作提供理論依據(jù)。結(jié)果分析報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年6月1日—12月31日在聯(lián)勤保障部隊第九八〇醫(yī)院婦科門診就診者1 169例，均行TCT、HPV檢查，納入標準：①有性生活史；② 3 d內(nèi)未有陰道用藥史，24 h內(nèi)無性生活史。排除標準：妊娠期、月經(jīng)期、宮頸手術(shù)史、子宮切除術(shù)史、宮頸上皮內(nèi)病變史、盆腔放射治療史患者。

1.2研究方法 行TCT和HPV檢查前體檢者需要禁止性生活1 d,同時禁止對陰道進行上藥或者清洗。TCT檢查需使用專用的宮頸刷，采用的為新柏式液基薄層細胞檢測技術(shù)，操作規(guī)范，先將宮頸刷置于宮頸管中，旋轉(zhuǎn)3～5 圈，然后將獲取分泌物的宮頸刷放置于試管中，獲取樣本。將刷頭進行洗涮，收集宮頸表面和頸管的脫落細胞，蓋好瓶蓋做好登記，送檢。TCT診斷標準依據(jù)2001年修訂國際癌癥協(xié)會TBS診斷系統(tǒng)[4]：分別為正常范圍、炎癥反應性改變、非典型鱗狀細胞(atypical squamous cell，ASC) [包括意義不明的非典型鱗狀上皮細胞(atypical squamous cells of undetermined significance，ASC-US)和不能排除高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(high grade squamous intraepithelial lesions,HSIL)的非典型鱗狀上皮細胞(atypical squamous cells that cannot exclude HSIL，ASC-H)]、低級別鱗狀上皮內(nèi)病變(low grade squamous intraepithelial lesions，LSIL)、高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(high grade squamous intraepithelial lesions，HSIL)、鱗癌和腺癌。TCT≥ASC檢查結(jié)果為陽性。

HPV 采樣將采樣刷置于宮頸管，逆時針旋轉(zhuǎn)3～5 圈，將采樣刷置于標本存儲瓶里，置于4 ℃環(huán)境中保存待檢。HPV DNA 采用HC2技術(shù)，嚴格按照基因試劑盒說明書進行檢測，利用對抗體捕獲信號放大和化學發(fā)光信號的檢測，可同時檢測13種HPV并可檢測 HPV DNA 載量。判斷標準為： HPV DNA負荷量≥1.0 ng/L為陽性，HPV DNA負荷量1.0 ng/L以下則為陰性[5]。

對于HPV DNA陽性并且 TCT≥ASC或HPV DNA 陰性但 TCT≥LSIL者，建議經(jīng)陰道鏡下宮頸活組織病理檢查。采用電子陰道鏡，組織切片結(jié)果由2名以上病理科醫(yī)師閱片。組織病理診斷包括：①正?；蛘哐装Y；②CINⅠ級；③CINⅡ級；④CINⅢ級(包括原位癌)；⑤浸潤癌或者腺癌。

1.3統(tǒng)計學方法 應用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1研究人群的人口學特征 資料完整樣本共1 169例，年齡20～75歲，平均(42.10±11.69)歲，年齡<35歲333例(28.49%)，35～44歲383例(32.76%)，45～54歲281例(24.04%)，55～64歲118例(10.09%)，65～75例(4.62%)。

2.2宮頸活組織病理檢查檢出情況 對于HPV DNA陽性并且 TCT≥ASC或HPV DNA 陰性但 TCT≥LSIL者，建議經(jīng)陰道鏡下宮頸活組織病理檢查。1 169例中有205例(17.54%)婦女行宮頸活組織病理檢查，其中病理結(jié)果陰性 89 例(43.41%)，陽性116例(56.59%)[包括CINⅠ 66例(56.90%)，CINⅡ 26 例(22.41%)，CINⅢ 17例(14.66%)，子宮頸癌 7例(0.06%)]。

2.3TCT與組織病理檢出情況 1 169例中共有258例(22.07%)TCT檢查結(jié)果為陽性。對于HPV DNA陽性并且 TCT≥ASC或HPV DNA 陰性但 TCT≥LSIL者，行經(jīng)陰道鏡下宮頸活組織病理檢查，行宮頸活組織病理檢查共有205例婦女，其中TCT檢查結(jié)果為ASC、LSIL、HSIL陽性率分別為49.47%(47/95)、57.69%(45/78)和75.00%(24/32)。與ASC與HSIL病理結(jié)果陽性率比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 TCT與組織病理檢出情況

2.4HPV DNA負荷量與組織病理檢出情況 1 169例中共有296例(25.32%)HPV結(jié)果為陽性。對于HPV DNA陽性并且 TCT≥ASC或HPV DNA 陰性但 TCT≥LSIL者，行經(jīng)陰道鏡下宮頸活組織病理檢查，行宮頸活組織病理檢查共有205例婦女，將HPV DNA負荷量按照<1、1～<10、10～<100、100～<500、500～<1 000、>1 000進行分組，各組病理結(jié)果陽性率分別為11.76%(4/34)、60.94%(39/64)、68.57%(24/35)、60.61%(20/33)、78.26%(18/23)和68.75%(11/16)。HPV DNA負荷量1～<10、10～<100、100～<500、500～<1 000、>1 000組與<1組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 HPV DNA負荷量與組織病理檢出情況

2.5TCT和HPV檢測結(jié)果 以TCT結(jié)果為ASC及以上作為活組織病理檢查的標準，則TCT在宮頸病變的敏感度為87.93%，特異度為28.09%。若以HPV陽性作為活檢的標準，則HPV在宮頸病變的敏感度為96.55%,特異度為33.71%。TCT和HPV檢測敏感度比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.023，P<0.05)，特異度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。HPV在宮頸病變中的敏感度和特異度均高于TCT，見表3。

表3 TCT與HPV檢測情況比較

3 討 論

宮頸癌發(fā)病居婦科惡性腫瘤首位，是造成女性死亡的惡性腫瘤之一，病死率高達10%～15%[6]。全世界子宮頸癌新發(fā)病例約53萬，死亡病例約26.6萬，世界范圍內(nèi)2018年新增病例56.9萬例，新增死亡31.3萬人次， 95%以上宮頸癌歸因于HPV感染。我國作為發(fā)展中國家之一，宮頸癌發(fā)生屢見不鮮。報道顯示，2015年我國子宮頸癌新發(fā)病例為9.89萬，如果不加以預防和控制，預計到2050年，子宮頸癌新發(fā)病例數(shù)將增加到18.7萬[7]。同時隨著社會的發(fā)展，相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)提示宮頸癌發(fā)病率呈現(xiàn)年輕化的趨勢，同時年輕人缺乏對于子宮頸癌認識[8]。宮頸癌演變過程比較漫長，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是其預防的重要手段。目前對于宮頸病變的篩查方式有很多種 ，其中HPV、TCT、陰道鏡下活檢都是幾種常用的檢查手段。宮頸病變的檢出率隨著宮頸癌篩查項目的發(fā)展和TCT的應用不斷提升。HPV也被廣泛應用于宮頸癌前病變的篩查，已成為主要的篩查方法[9]。科學技術(shù)的發(fā)展使得宮頸癌的致病因素浮出水面，特別是HPV 病毒感染，90% 以上宮頸癌伴有HPV 感染。本研究HPV的感染率為25.32%,與國內(nèi)各省市比較處于中等水平[10-12]。分析HPV DNA負荷載量與宮頸病變的關(guān)系，比較TCT與HPV在診斷宮頸病變的應用價值，對于今后開展宮頸疾病防治和健康教育工作有重要意義。

本研究宮頸活組織病理檢查陽性率為56.59%，HPV的感染在CIN各級病變轉(zhuǎn)歸中起著極其重要的作用。Arrossi等[13]回顧性分析了2010-2011年接受細胞學篩查的29 631例婦女中，236例檢測到CINⅡ+。在2012-2014年檢測的49 565例女性HPV中，693例在第1輪篩查后發(fā)現(xiàn)存在CINⅡ+。與細胞學篩查相比，在控制年齡后，HPV經(jīng)臨床醫(yī)生采集試驗診斷CINⅡ+病變的優(yōu)勢比為2.34。Arbyn等[14]研究相比較HPV的檢出率提高了1倍，但同樣指出HPV檢測對于CINⅡ+或CINⅢ+的準確性與臨床醫(yī)生采集的宮頸樣本相似。Kelly等[15]也發(fā)現(xiàn)HPV DNA在CINⅡ以上級別的檢出率上有較高的敏感度和特異度，均高于TCT檢查。本研究TCT檢查結(jié)果陽性率為22.07%，HPV感染檢查結(jié)果陽性率為25.32%，處于較高水平。對于HPV DNA陽性并且 TCT≥ASC或HPV DNA 陰性但 TCT≥LSIL者，建議經(jīng)陰道鏡下宮頸活組織病理檢查，各TCT檢查結(jié)果以及各組HPV DNA負荷量病理檢查結(jié)果陽性率比較差異均有統(tǒng)計學意義，與國內(nèi)許多研究結(jié)果一致[3]。

有研究學者發(fā)現(xiàn)，HPV高病毒載量的會增加患者5年內(nèi)宮頸癌復發(fā)和死亡的風險[16]。使用HPV DNA檢測的隨機臨床試驗發(fā)現(xiàn)，HPV篩查可對宮頸癌提前起到保護作用，推薦對年齡≥30歲的婦女進行HPV的篩查[17]。許多國內(nèi)外學者對宮頸病變的嚴重程度與高危型HPV的負荷量的關(guān)系做了深度分析探討，但仍存在一些爭議：部分學者認為HPV的高負荷量與病毒不斷復制和持續(xù)感染有關(guān)，HPV感染檢查結(jié)果陽性率和病毒載量中位數(shù)與宮頸病變的病理程度相關(guān)，HPV的持續(xù)感染在宮頸病變的發(fā)展中起著重要的作用[18-19]；也有部分學者認為，HPV DNA負荷量與宮頸病變的程度無關(guān)[6]。HPV DNA負荷量與宮頸病變的關(guān)系尚需進一步研究。本研究HPV DNA負荷量由低到高各組病理結(jié)果陽性率分別為11.76%(4/34)、60.94%(39/64)、68.57%(24/35)、60.61%(20/33)、78.26%(18/23)和68.75%(11/16)，說明高病毒載量和宮頸病變的程度密切相關(guān)。

本研究使用TCT在宮頸病變的敏感度為87.79%，特異度為28.09%，HPV在宮頸病變的敏感度為96.55%,特異度為33.71%。HPV在宮頸病變中的敏感度和特異度均高于TCT。結(jié)果與一些學者的檢查結(jié)果一致[3]，但不符合宮頸細胞學敏感度不足(60%～80%),而特異度高(90%以上)的特點[4],可能與樣本選取有關(guān)。TCT實際檢測中敏感度不高，會產(chǎn)生較高的漏診率，主要與其容易受到液基細胞學試劑、技術(shù)人員等因素的影響有關(guān)。HPV的敏感度為96.55%，有一小部分宮頸癌對HPV呈陰性，可能與HPV檢測對反映宮頸病變過于敏感，在引起宮頸病變之前，HPV可以被免疫系統(tǒng)清除[10]，或有研究報道指出低百分比的宮頸癌是通過不依賴HPV途徑發(fā)生的。HPV陰性腫瘤在晚期被診斷，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高[20]。假陰性是干擾癌前病變或?qū)m頸癌診斷的重要原因之一，研究假陰性的檢出率可以有效獲得精準的臨床數(shù)據(jù)，作為今后研究參考。本研究也存在不足之處，并未對TCT聯(lián)合HPV結(jié)果進行對比，并未考慮HPV分型，研究結(jié)果仍需更大規(guī)模的前瞻性調(diào)查，在宮頸癌篩查的專家共識解讀中指出，對于HPV16/18陽性者均應轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查，即對于TCT陰性，但HPV16/18陽性者也應該做了陰道鏡或?qū)m頸活組織病理檢查，能夠提高檢出率。同時應當重點關(guān)注假陰性檢出率。

綜上所述，HPV在宮頸病變中的敏感度和特異度優(yōu)于TCT，HPV篩查和早期診斷有利于降低宮頸癌的發(fā)病率。宮頸病變程度與HPV DNA負荷載量等級呈正相關(guān)，負荷載量對初步診斷宮頸疾病類型具有重要的意義，可以幫助醫(yī)生有效管理或篩查，需要密切關(guān)注高病毒載量患者。