盆腔解剖三維數(shù)字化重建在婦科良性腫瘤內(nèi)鏡手術(shù)中的應(yīng)用

董 云，朱春麗，袁換章，黎加識

(1.廣東省東莞市茶山醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 東莞 523000；2.廣東省東莞市茶山醫(yī)院放射科， 廣東 東莞 523000)

人體盆腔所處位置較深，盆腔的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，并且盆腔內(nèi)毗鄰的泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)及消化系統(tǒng)關(guān)系較為密切[1]。人們對盆腔的解剖認識、正常形態(tài)、功能等缺乏足夠的認識，再加上盆腔內(nèi)功能性疾病的早期影像診斷不夠完善，導(dǎo)致很多婦科腫瘤疾病延誤治療，并且術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥，患者生存質(zhì)量明顯降低[2-3]。內(nèi)鏡手術(shù)是目前婦科常見的微創(chuàng)手術(shù)，因其具有手術(shù)損傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)勢，在婦科疾病中已得到廣泛使用[4]。由于盆腔的復(fù)雜性，手術(shù)過程中單純內(nèi)鏡的使用可能存在視野狹隘、手術(shù)不直觀等缺陷，而通過對盆腔中的眾多臟器的復(fù)雜解剖關(guān)系解析成三維數(shù)字化，可以清晰呈現(xiàn)，有利于內(nèi)鏡手術(shù)者對局部有直觀的了解，克服微創(chuàng)手術(shù)的手術(shù)視野受鏡頭角度與空間影響的局限性[5]。因此，本研究主要探究盆腔解剖三維數(shù)字化重建在婦科良性腫瘤內(nèi)鏡手術(shù)中的臨床應(yīng)用，為臨床數(shù)字醫(yī)學(xué)核心技術(shù)在臨床的應(yīng)用提供指導(dǎo)與輔助。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月—2019年12月在本院婦科收治做內(nèi)鏡手術(shù)治療良性腫瘤的患者80例為觀察組，納入標準：①符合婦科腫瘤診斷標準[6]；②術(shù)后組織病理切片診斷為腫瘤為良性；③術(shù)前未使用激素者；④具有完整的病理資料；⑤患者及家屬同意參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①合并有其他類型惡性腫瘤者；②心腎功能不全者；③內(nèi)鏡手術(shù)轉(zhuǎn)開腹者；④不配合治療者。同時采用回顧分析方法選取2016年1月—2017年12月于我院就診的婦科良性腫瘤患者80例為對照組，觀察組年齡20～56歲，平均(39.72±4.02)歲，其中子宮的良性腫瘤50例：子宮肌瘤48例(肌壁間肌瘤21例、宮頸肌瘤2例、黏膜下肌瘤3例、闊韌帶肌瘤3例、多發(fā)性肌瘤17例、漿膜下肌瘤2例)、腺肌瘤2例；卵巢的良性腫瘤24例：卵巢上皮性腫瘤10例、生殖細胞瘤10例及卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫4例；輸卵管的良性腫瘤6例：輸卵管系膜囊腫6例。腫瘤直徑1～7 cm，平均(3.23±1.04) cm。對照組年齡21～57歲，平均(38.02±4.26)歲，其中子宮的良性腫瘤25例：子宮肌瘤24例、腺肌瘤1例；卵巢的良性腫瘤52例：卵巢上皮性腫瘤43例、生殖細胞瘤5例及卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫4例；輸卵管的良性腫瘤3例：輸卵管系膜囊腫3例。腫瘤直徑1～7 cm，平均(3.18±1.17) cm。2組患者年齡、良性腫瘤類型及腫瘤直徑等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員審核、批準。

1.2方法 對照組患者進行常規(guī)內(nèi)鏡手術(shù)：內(nèi)鏡手術(shù)采用奧林巴斯otv-s190(購自奧林巴斯北京銷售服務(wù)有限公司)，患者采取頭低足高膀胱截石位，于患者臍輪上緣或者下緣取10 mm切口行氣腹針穿刺，注入CO2，保證形成的氣腹壓力在12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右。于患者臍部位放置10 mm的套管，右下腹置入5 mm的套管，左下腹則置入5～15 mm的套管，臍部套管放置腹腔鏡，檢查患者盆腔，根據(jù)患者腫瘤大小，腫瘤位置等進行子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮腺肌瘤挖除術(shù)、卵巢囊腫剔除術(shù)、輸卵管系膜囊腫剔除術(shù)等相應(yīng)操作。觀察組患者在盆腔解剖三維數(shù)字化重建的基礎(chǔ)上進行內(nèi)鏡手術(shù)操作，具體操作如下：①患者CT掃描數(shù)據(jù)的獲得：對于所有患者，使用美國GE Optima540 16排螺旋CT掃描機進行掃描,掃描參數(shù)：層厚5 mm，螺距1.375，F(xiàn)OV 360 mm，重建后層厚1.25 mm，掃描范圍從雙側(cè)髂嵴連線水平至恥骨聯(lián)合下緣。掃描結(jié)束后將圖像傳送至PACS,并導(dǎo)出DICOM格式的圖片。②患者CT掃描數(shù)據(jù)分割：對于患者的CT數(shù)據(jù)資料，運用連續(xù)圖像分割軟件，分別對骨盆、子宮、卵巢、輸尿管、膀胱、直腸以及盆腔內(nèi)的髂內(nèi)外動靜、脈及其分支等結(jié)構(gòu)進行結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)的分割與提取。③患者CT掃描數(shù)據(jù)的重建：在三維重建軟件環(huán)境中，分別對盆腔內(nèi)子宮、卵巢、輸尿管、膀胱、 直腸以及髂內(nèi)外動、靜脈及其分支等結(jié)構(gòu)進行三維重建并立體顯示。④患者手術(shù)的設(shè)計與模擬：將虛擬世界與現(xiàn)實世界相結(jié)合，完全還原患者的真實 CT數(shù)據(jù)的三維重建效果，以便更安全、更精準、更高效的進行外科手術(shù)。同時還可以使得醫(yī)生在與患者溝通的時候，患者能夠更加直觀的了解自身病情及相應(yīng)的治療方案，減少了由于雙方醫(yī)學(xué)信息不對等所造成的誤會，有效緩解患者的焦慮情緒。根據(jù)三維數(shù)字化重建的設(shè)計，進行術(shù)前評估及制定手術(shù)方案，并實施內(nèi)鏡手術(shù)治療。

1.3觀察指標 統(tǒng)計分析2組患者病情的診斷率；術(shù)后治愈率；手術(shù)時間(從手術(shù)麻醉開始到手術(shù)結(jié)束所用時間)；并發(fā)癥的發(fā)生率(腸道損傷、泌尿系統(tǒng)損傷、CO2相關(guān)并發(fā)癥等)；患者住院時間、出血量(出血量=吸收器中液體總量減去腹腔沖洗液量)、住院費用及患者的依從性等。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料采用t檢驗、Mann-Whitney秩和檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組患者病情診斷率及術(shù)后治愈率比較 觀察組患者診斷率為97.50%，治愈率為98.75%，均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者病情診斷率及術(shù)后治愈率比較Table 1 Comparison of disease diagnosis rate and postoperative cure rate between two groups (n=80，例數(shù)，%)

2.22組患者手術(shù)時間、住院時間、出血量、住院費用比較 觀察組患者手術(shù)時間、出血量、住院時間等均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而住院費用2組患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者手術(shù)時間、住院時間、出血量、住院費用比較Table 2 Comparison of duration of operation and hospitalization, blood loss and hospitalization expenses between two groups

2.32組患者并發(fā)癥發(fā)生率與患者依從性比較 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生概率低于對照組，且觀察組患者對疾病依從性好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率與患者依從性比較Table 3 Comparison of complication rate and patient compliance between two groups (n=80，例數(shù)，%)

3 討 論

女性盆腔位置隱蔽，可及性差，人們對盆腔的正常形態(tài)功能以及形態(tài)學(xué)特征認識不足，導(dǎo)致婦科腫瘤疾病的診治較為困難，術(shù)中術(shù)后產(chǎn)生的各種并發(fā)癥不能完全避免[7-8]。內(nèi)鏡手術(shù)和放射介入手術(shù)己在多學(xué)科和婦科廣泛使用，婦科內(nèi)鏡手術(shù)開展以來，以其手術(shù)損傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短在婦科領(lǐng)域廣泛應(yīng)用[9]。女性盆腔是一個解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜的部位，以影像學(xué)為基礎(chǔ)的數(shù)字化三維技術(shù)構(gòu)建的模型不僅可以清楚地顯示盆腔的各級動脈分支，且顯示了子宮動脈上行支、下行支等細小分支血管，更好的顯現(xiàn)區(qū)域內(nèi)各結(jié)構(gòu)的立體形態(tài)、空間位置和毗鄰關(guān)系，有利于內(nèi)鏡手術(shù)者對局部有了直觀的了解，克服了微創(chuàng)手術(shù)的手術(shù)視野受鏡頭角度與空間影響的局限性[10-12]。

本研究結(jié)果表明觀察組患者診斷率與治愈率明顯高于對照組，且患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間及出血量均低于對照組，提示應(yīng)用盆腔解剖三維數(shù)字化重建技術(shù)在婦科良性腫瘤內(nèi)鏡手術(shù)中，能夠提高診斷準確性，減輕患者痛苦，提高治愈率。盆腔解剖三維數(shù)字化重建可以對患者進行術(shù)前評估，能夠準確判斷腫瘤的位置、大小、數(shù)量、存在的位置，可以為患者制定最佳的手術(shù)方案[13]。三維模型后處理、多方位、多角度的觀察能充分模擬患者手術(shù)時的體位，可以非常形象的整體顯示整個盆腔的解剖結(jié)構(gòu)，能解決在二維圖像的層厚和角度造成的測量誤差的問題，為評估手術(shù)療效、術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥提供客觀的科學(xué)依據(jù)，可以減少術(shù)中術(shù)后損傷[14-16]。本研究結(jié)果表明，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生概率明顯低于對照組，提示盆腔解剖三維數(shù)字化重建能夠減少內(nèi)鏡治療過程中并發(fā)癥的發(fā)生。大血管損傷是最嚴重的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致患者死亡，轉(zhuǎn)變手術(shù)方式為開腹的主要原因。多數(shù)婦科手術(shù)大多數(shù)發(fā)生在盆腔大血管周圍，血管極易受到損傷，極易導(dǎo)致血管切割和撕裂損傷出血的發(fā)生[17]。胃腸道損傷的發(fā)生概率與手術(shù)的復(fù)雜程度都曾呈現(xiàn)正相關(guān)[18]，研究表明，內(nèi)鏡手術(shù)發(fā)生胃腸道并發(fā)癥，如腸道粘連、胃穿孔等胃腸道疾病，若治療不及時，嚴重者威脅患者生命安全[19]。泌尿系統(tǒng)損傷是嚴重的內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥，膀胱損傷、輸尿管損傷較為常見，輸尿管較為脆弱，與婦科手術(shù)部位密切相關(guān)，手術(shù)操作易導(dǎo)致輸尿管損傷的發(fā)生，輸尿管損傷的發(fā)生時間與損傷程度相關(guān)，若發(fā)現(xiàn)不及時，可能導(dǎo)致再次手術(shù)的發(fā)生，給患者身體與精神造成較大的傷害，在手術(shù)過程中對輸尿管位置的把握尤為重要[20]。腔鏡手術(shù)需要給與患者CO2的供應(yīng)，大多數(shù)的CO2可以經(jīng)過肺部排出，若CO2長時間無法排除可能導(dǎo)致高碳酸血癥的發(fā)生，嚴重者能夠引起呼吸循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生障礙，心臟停止跳動的發(fā)生[21]。盆腔解剖三維數(shù)字化重建在內(nèi)鏡治療過程中應(yīng)用時，根據(jù)患者的CT數(shù)據(jù)資料，運用連續(xù)圖像分割軟件，對盆腔結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)的分割與提取進行三維重建并立體顯示，方便醫(yī)護人員在內(nèi)鏡手術(shù)過程中操作更為便捷，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生[22]。

綜上所述，盆腔解剖三維數(shù)字化重建技術(shù)能夠明確婦科腫瘤周圍各臟器解剖關(guān)系，進行良性腫瘤內(nèi)鏡手術(shù)的術(shù)前評估及術(shù)中指導(dǎo)，達到縮短手術(shù)時間、減少出血量、減少泌尿系損傷、縮短住院時間的目的，增加了臨床用途，拓寬輔助診斷方案，為內(nèi)鏡手術(shù)與婦科的精準醫(yī)療提供了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，同時也豐富了婦產(chǎn)科解剖數(shù)字化模型的數(shù)據(jù)庫，給廣大的婦科腫瘤患者帶來福音。