西安地區(qū)伴吞咽障礙老年急性腦梗死患者的臨床特征及對(duì)住院結(jié)局的影響

逯青麗，王 靜，劉仲仲，藺雪梅，王 芳，吳松笛

(陜西省西安市第一醫(yī)院，西北大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 西安 710002)

2010年全球疾病負(fù)擔(dān)統(tǒng)計(jì)顯示，60歲及以上人群所患疾病約占全球疾病總負(fù)擔(dān)的23%[1]。其中，卒中是影響老年人群傷殘調(diào)整壽命年的第二大常見(jiàn)疾病，在低收入和中等收入地區(qū)尤為顯著[1]。吞咽障礙是卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥，可導(dǎo)致誤吸、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、體重減輕和生活質(zhì)量整體下降等發(fā)生，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[2]。以往研究多關(guān)注吞咽障礙對(duì)卒中相關(guān)性肺炎和預(yù)后不良的影響，而關(guān)于伴吞咽障礙急性腦梗死患者的臨床特征及營(yíng)養(yǎng)方式相關(guān)研究甚少[3-4]。本研究通過(guò)西安卒中登記研究[5]，探討西安地區(qū)老年急性腦梗死患者發(fā)生吞咽障礙的臨床特征及吞咽障礙發(fā)生對(duì)院內(nèi)結(jié)局的影響，為區(qū)域內(nèi)此類(lèi)患者管理提供一定理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 通過(guò)西安腦卒中登記研究，連續(xù)納入2015年1—12月西安地區(qū)4所三級(jí)甲等醫(yī)院(西安市第一醫(yī)院、西安市第九醫(yī)院、西安市中心醫(yī)院和西安市中醫(yī)醫(yī)院)收治的、經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)的急性腦梗死患者1 961例，剔除發(fā)病前mRS>2分患者185例、年齡<60歲患者660例，最終納入老年急性腦梗死患者1 116例。平均(71.50±7.47)歲，男性640例(占57.3%)。所有患者均在入院24 h內(nèi)完成洼田飲水試驗(yàn)[6]。根據(jù)洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分分為吞咽良好組(1～2級(jí))和吞咽障礙組(3～5級(jí))。吞咽障礙組患者的年齡和心房顫動(dòng)比例高于吞咽良好組，入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)評(píng)分、入院48h不能行走發(fā)生率、入院心率和空腹血糖、血尿素氮及白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平均高于吞咽良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其余變量2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組基本臨床特征比較Table 1 Comparison of basic clinical characteristics between two groups

表1 (續(xù))

本研究得到西安市第一醫(yī)院地方倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[(2014)倫申(5)號(hào)]。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；發(fā)病≤7 d；符合世界衛(wèi)生組織急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；發(fā)病前改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)評(píng)分≤2分；研究數(shù)據(jù)均齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病前合并有影響吞咽功能的疾病，如帕金森病、癡呆、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病等[6]；其他原因型腦梗死(動(dòng)脈夾層、煙霧病等)或無(wú)癥狀性腦梗死；合并顱內(nèi)其他病變(顱內(nèi)腫瘤、脫髓鞘疾病等)。

1.3數(shù)據(jù)收集 本研究為基于醫(yī)院患者的多中心、前瞻性研究。收集患者的基線臨床資料：人口學(xué)特征(年齡、性別、文化程度、醫(yī)保方式和體重指數(shù))、血管危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病、高血脂、心房顫動(dòng)、心肌梗死、周?chē)芗膊?、短暫性腦缺血發(fā)作史、腦梗死史、吸煙和飲酒)和入院基本情況(入院NIHSS評(píng)分、入院48 h不能行走、入院收縮壓、入院舒張壓、入院脈壓差、入院心率、空腹血糖、低密度脂蛋白膽固醇、堿性磷酸酶、同型半胱氨酸、血尿素氮和白細(xì)胞計(jì)數(shù))。所有實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)均在患者入院24 h內(nèi)收集；相關(guān)危險(xiǎn)因素及既往史的定義和標(biāo)準(zhǔn)同中國(guó)人顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化研究[8]。本研究的結(jié)局事件為院內(nèi)發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎、需要腸外營(yíng)養(yǎng)和預(yù)后不良。卒中相關(guān)性肺炎診斷符合《卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[9]中推薦的診斷要點(diǎn)，均有胸部X線或CT證實(shí)。腸外營(yíng)養(yǎng)定義為經(jīng)靜脈為無(wú)法經(jīng)胃腸道攝取或攝取營(yíng)養(yǎng)物不能滿(mǎn)足自身代謝需要的患者提供營(yíng)養(yǎng)素[10]。出院時(shí)應(yīng)用mRS評(píng)分評(píng)估預(yù)后功能，0～2分定義為預(yù)后良好，3～6分定義為預(yù)后不良。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用EmpowerStats與R軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)或Mann WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。采用多因素Logistic回歸分析發(fā)生吞咽障礙對(duì)老年急性腦梗死患者院內(nèi)結(jié)局的影響。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組院內(nèi)事件比較 吞咽障礙組老年急性腦梗死患者的卒中相關(guān)性肺炎率(26.8%vs.4.0%)、腸外營(yíng)養(yǎng)率(11.6%vs.1.9%)及預(yù)后不良率(46.4%vs.17.8%)與吞咽良好組相比均較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表2。

表2 2組院內(nèi)結(jié)局事件比較Table 2 Comparison of in-hospital outcome events between two groups (例數(shù)，%)

2.2老年急性腦梗死患者發(fā)生吞咽障礙對(duì)院內(nèi)結(jié)局的影響 將是否發(fā)生吞咽障礙(良好=0，障礙=1)作為自變量，表1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量及有臨床意義的變量作為協(xié)變量(年齡：連續(xù)型變量；性別：男=1，女=2；高血壓：否=0，是=1；糖尿?。悍?0，是=1；高血脂：否=0，是=1；心房顫動(dòng)：否=0，是=1；心肌梗死：否=0，是=1；短暫性腦缺血發(fā)作史：否=0，是=1；腦梗死史：否=0，是=1；吸煙：否=0，是=1；飲酒：否=0，是=1；入院NIHSS評(píng)分：連續(xù)性變量；入院48 h不能行走：否=0，是=1；入院心率：連續(xù)性變量；空腹血糖：連續(xù)性變量；堿性磷酸酶：連續(xù)性變量；同行半胱氨酸：連續(xù)性變量；血尿素氮：連續(xù)性變量；白細(xì)胞計(jì)數(shù)：連續(xù)性變量)，是否發(fā)生院內(nèi)結(jié)局事件作為因變量(卒中相關(guān)性肺炎：否=0，是=1；腸外營(yíng)養(yǎng)：否=0，是=1；預(yù)后不良：良好=0，不良=1)，行多因素Logistic回歸模型通過(guò)校正混雜因素后，結(jié)果顯示：老年急性腦梗死患者發(fā)生吞咽障礙與院內(nèi)卒中相關(guān)性肺炎風(fēng)險(xiǎn)(OR=3.835，95%CI：2.005～7.335，P<0.001)與腸外營(yíng)養(yǎng)概率(OR=4.909，95%CI：1.991～12.102，P<0.001)有關(guān)，但與預(yù)后不良無(wú)關(guān)(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 發(fā)生吞咽障礙對(duì)老年急性腦梗死患者院內(nèi)結(jié)局事件的回歸分析Table 3 Regression analysis of the occurrence of dysphagia in relation to in-hospital outcome events in elderly acute cerebral infarction patients

3 討 論

吞咽障礙在老年人群和年齡相關(guān)疾病(如卒中、帕金森病及阿爾茨海默病等)中發(fā)生率較高，但在臨床實(shí)踐中，容易被忽視或誤診[11]。既往研究顯示吞咽障礙在卒中早期較為常見(jiàn)，其發(fā)生率為8.1%～80%[11]。本研究中西安地區(qū)老年急性腦梗死患者發(fā)生吞咽障礙比例為10.0%，處于相關(guān)研究中的較低水平。老年急性腦梗死患者易發(fā)生吞咽障礙，除與梗死灶大小、部位有重要影響；老年患者常伴疾病(如牙齒脫落、糖尿病、口干癥等)以及年齡相關(guān)性吞咽功能減退(如喉部抬升能力降低、環(huán)咽功能下降和咽部吞咽延遲等)也是吞咽障礙發(fā)生的重要原因[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，相比吞咽良好組，吞咽障礙組患者的年齡更大和心房顫動(dòng)比例更高；可能與高齡患者吞咽/呼吸協(xié)調(diào)功能改變有關(guān)[13]；以及非瓣膜性心房顫動(dòng)發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而增加，且由其引起的心源性卒中具有癥狀重、并發(fā)癥多等特點(diǎn)[14]。提示臨床醫(yī)師需重視老年患者生理特點(diǎn)，加強(qiáng)老年患者(特別是伴心房顫動(dòng))的卒中宣教，規(guī)范一級(jí)預(yù)防治療。相比吞咽良好組，吞咽障礙組患者入院NIHSS評(píng)分和入院48 h不能行走發(fā)生率顯著升高；提示該組患者入院時(shí)神經(jīng)功能缺損更為嚴(yán)重，常伴行走不能，日常生活難以自理，需臥床治療。既往研究顯示神經(jīng)功能缺損可能是卒中后吞咽障礙的重要預(yù)測(cè)因素之一，與梗死灶部位、大小等相關(guān)[15]。新近研究顯示靜脈溶栓或血管內(nèi)介入治療可改善中重度神經(jīng)功能缺損的急性腦梗死患者預(yù)后[16]；故規(guī)范急性腦梗死患者院外和院內(nèi)就診流程，盡早施行靜脈溶栓或血管內(nèi)介入治療，有助于此類(lèi)患者預(yù)后改善。本研究還發(fā)現(xiàn)相比吞咽良好組，吞咽障礙組患者的入院心率較高。入院心率較高可能提示患者基礎(chǔ)狀態(tài)差、癥狀較重，容易合并吞咽障礙。入院心率增高與吞咽障礙發(fā)生關(guān)聯(lián)尚不明確，但它反映卒中患者較差的健康情況和機(jī)體狀態(tài)(如脫水等)以及承受的痛苦等[17]。臨床醫(yī)師需重視監(jiān)測(cè)老年急性腦梗死患者的心率等生命體征變化，以便及時(shí)調(diào)整治療。與吞咽良好組相比，吞咽障礙組的空腹血糖、血尿素氮以及白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平較高。研究報(bào)道較高的空腹血糖與急性腦梗死后的應(yīng)激反應(yīng)增高有關(guān)[18]，較高的血尿素氮可能反映腦組織血流動(dòng)力學(xué)惡化[19]，白細(xì)胞增高是腦梗死后誘發(fā)的神經(jīng)免疫反應(yīng)[20]。上述指標(biāo)升高均可能提示腦組織損傷程度嚴(yán)重，導(dǎo)致更易出現(xiàn)吞咽障礙。早期關(guān)注老年急性腦梗死患者血清學(xué)變化，有助于判斷病情演變。

本研究通過(guò)校正相關(guān)混雜因素后，多因素回歸分析結(jié)果顯示，伴吞咽障礙老年急性腦梗死患者發(fā)生院內(nèi)卒中相關(guān)性肺炎風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，約為吞咽良好組的3.835倍。吞咽障礙是卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生的最常見(jiàn)危險(xiǎn)因素之一[3]?？赡苡捎诎l(fā)生吞咽障礙后，卒中患者的鼻咽部、口咽部分泌物及胃內(nèi)容物易誤吸至肺部，導(dǎo)致肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[21]。鼻飼是吞咽障礙患者常選飲食途徑，但鼻飼易引起口腔革蘭陰性菌定植增多，增加反流物質(zhì)或攜帶細(xì)菌唾液誤吸可能性，容易導(dǎo)致卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生[22]。此外，隨著年齡增加，吞咽功能生理性衰退也增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)[13]。臨床醫(yī)師需注重伴吞咽障礙老年急性腦梗死患者的口腔衛(wèi)生，積極采取減少鼻飼反流措施，有助于減少卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

吞咽障礙與卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)，而關(guān)于營(yíng)養(yǎng)支持途徑研究較少[23]。本研究校正相關(guān)混雜因素后，多因素回歸分析結(jié)果顯示，老年急性腦梗死患者吞咽障礙組的腸外營(yíng)養(yǎng)率顯著高于吞咽良好組(11.6%vs1.9%)，發(fā)生吞咽障礙患者需要腸外營(yíng)養(yǎng)概率增高4.909倍。腸外營(yíng)養(yǎng)因腸道黏膜缺乏營(yíng)養(yǎng)素刺激，易引起腸道菌群失調(diào)和黏膜屏障受損等病理生理變化，故不作為卒中后營(yíng)養(yǎng)支持的首選[10]。但由于急性腦梗死后易引起患者胃腸功能紊亂(如應(yīng)激性潰瘍、胃動(dòng)力下降以及賁門(mén)括約肌松弛等)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可引起嚴(yán)重并發(fā)癥(如胃腸道不耐受、吸入性肺炎、喂養(yǎng)量不足或過(guò)量以及喂養(yǎng)管脫落或堵塞等)以及老年患者常合并慢性胃腸道疾病，發(fā)病早期嚴(yán)重制約著腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的使用，腸外營(yíng)養(yǎng)成為不可缺少的營(yíng)養(yǎng)方式[10,24]。提示臨床醫(yī)師需重視伴吞咽障礙老年急性腦梗死患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的食物質(zhì)量和性狀、喂養(yǎng)體位和姿勢(shì)及胃腸動(dòng)力藥物的合理使用，以減少腸外營(yíng)養(yǎng)使用率[10]。

既往研究報(bào)道伴吞咽障礙腦梗死患者的預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)顯著增高[3-4]。但本研究通過(guò)校正相關(guān)混雜因素，多因素回歸分析顯示伴吞咽障礙老年急性腦梗死患者的院內(nèi)預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)與吞咽良好組相比并無(wú)顯著差異。除研究設(shè)計(jì)、區(qū)域、種族等因素不同外，可能還與西安地區(qū)屬于國(guó)內(nèi)較為發(fā)達(dá)的二線城市，研究對(duì)象來(lái)源于三級(jí)甲等醫(yī)院，近年區(qū)域內(nèi)高級(jí)卒中中心發(fā)展建設(shè)以及急性腦梗死救治水平提升等有關(guān)[16]。

綜上所述，本研究首次對(duì)西安地區(qū)伴吞咽障礙老年急性腦梗死患者的臨床特征及其內(nèi)院內(nèi)結(jié)局的影響進(jìn)行了較大樣本的臨床觀察性研究，具有一定區(qū)域代表性。臨床醫(yī)師需重視老年急性腦梗死吞咽功能的篩查，盡早識(shí)別高危人群，積極予以針對(duì)性防治，有助于減少并發(fā)癥發(fā)生和改善預(yù)后可能。但本研究同樣存在一定的不足，如未納入患者影像學(xué)、藥物應(yīng)用等因素，后期研究中需將其納入分析。