航空飛行事故原因分析及預(yù)防

王君 孫宏

摘? 要：飛行安全是民航最重要的主題之一。通過深入分析文獻(xiàn)資料，總結(jié)了民航飛行安全的現(xiàn)狀，運(yùn)用Origin畫圖軟件畫出了近些年事故發(fā)生的變化曲線，結(jié)果表明，飛行事故的發(fā)生數(shù)和發(fā)生率逐年遞減，發(fā)現(xiàn)進(jìn)近和著陸階段是事故的高發(fā)階段。在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步從人、機(jī)、環(huán)境三個(gè)方面分析了影響飛行事故的關(guān)鍵因素，其中，飛行員操作失誤和各部門人員溝通協(xié)調(diào)能力差是最常見的人為因素。最后從加強(qiáng)培訓(xùn)和溝通、完善標(biāo)準(zhǔn)、優(yōu)化飛行環(huán)境等方面提出了改進(jìn)措施。

關(guān)鍵詞：飛行安全;事故;人為因素;改進(jìn)措施

中圖分類號(hào)：F560? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

Abstract： Flight safety is one of the most important topics in civil aviation. Based on the in-depth analysis of literature， this paper summarizes the current situation of flight safety in civil aviation， and draws the change curve of accidents in recent years with origin drawing software. The results show that the number and incidence of flight accidents are decreasing year by year， and it is found that the approach and landing stages are the most frequent stages of accidents. On this basis， the key factors affecting flight accidents are further analyzed from three aspects of human， aircraft and environment， among which pilot error and poor communication and coordination ability of various departments are the most common human factors. Finally， improvement measures are put forward from the aspects of strengthening training and communication， perfecting standards and optimizing flight environment.

Key words： flight safety; accidents; human factors; improvement measures

0? 引? 言

在民航業(yè)，人們普遍關(guān)注的是飛行的安全問題，并且人們也采用了大量的措施來確保飛行的安全。隨著我國經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展以及經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高，中國民航現(xiàn)已經(jīng)進(jìn)入一個(gè)快速發(fā)展的階段。隨著民航服務(wù)國家經(jīng)濟(jì)、服務(wù)社會(huì)公眾能力的逐步提高，中國航空也傾向于實(shí)現(xiàn)由大到強(qiáng)的跨越。對(duì)于飛機(jī)的要求包括：安全、快速、經(jīng)濟(jì)、舒適、環(huán)保，目前最看重的基本要求是：安全、經(jīng)濟(jì)、舒適，排在首位的是安全。然而，在航空快速發(fā)展的大背景下，民航的安全問題面臨著巨大的壓力。與民航發(fā)達(dá)國家相比，中國的飛行事故率一直處于比較低的水平，自改革開放以來，隨著我國民航飛機(jī)設(shè)計(jì)與制造技術(shù)的進(jìn)步，飛行安全問題得到了很大的改善。造成安全問題的因素有很多種，其中，近年來，人為因素導(dǎo)致的重大飛行事故所占的比例越來越高，據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，人為因素造成的飛行事故占總事故數(shù)的70%，而且，近年來，由于人為操作不當(dāng)所造成的事故比例也是顯著增加的。作為影響飛行安全的關(guān)鍵因素，人為因素在航空事故原因研究中受到了越來越廣泛的關(guān)注和重視。在事故分析中，對(duì)事故原因進(jìn)行分析，有利于我們對(duì)安全問題有進(jìn)一步的了解，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，從而將對(duì)飛行安全的影響降到最低，對(duì)于民航安全方面的研究和對(duì)提高民航安全水平有著重要的意義。

1? 飛行事故的現(xiàn)狀分析

飛行的基本要求是安全，全球不斷發(fā)生的飛行事故使得人們?cè)絹碓疥P(guān)注飛行的安全問題。然而在傷亡人數(shù)和傷亡率上，航空飛行的安全系數(shù)要遠(yuǎn)低于汽車和火車等交通工具的安全系數(shù)。自社會(huì)進(jìn)入噴氣技術(shù)時(shí)代以來，飛機(jī)的性能、效能和安全性都得到了全面的提升和改善，所以航空飛行的事故率一直處于較低的水平。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2014年的全球航空事故發(fā)生率為0.23，也就是每百萬次飛行中，事故發(fā)生的概率是0.23。從2009～2014年，全球飛行事故的發(fā)生率呈現(xiàn)遞減的趨勢(shì)，詳見圖1。

航空安全網(wǎng)（Aviation Safety Network）對(duì)飛行重大事故70余年的數(shù)據(jù)做了統(tǒng)計(jì)，根據(jù)其結(jié)果和趨勢(shì)來看，全球飛行事故的總數(shù)量也在逐步下降。從1942開始的全球航空飛行事故發(fā)生次數(shù)趨勢(shì)見圖2。

從圖2可知，自20世紀(jì)40年代以來，飛行事故呈現(xiàn)出明顯的下降趨勢(shì)。70年的趨勢(shì)表現(xiàn)為，飛行事故發(fā)生的次數(shù)每三年下降一次，事故的數(shù)量也從40年代后的每年大約70次降低到2014年的大約20次，下降了大約三分之二的水平，由此可見，飛行事故的發(fā)生數(shù)量越來越低。

盡管飛行事故率和事故的數(shù)量都處于逐年降低的水平，但是在飛機(jī)飛行的各個(gè)階段中，事故發(fā)生的概率和數(shù)量卻是不同的。每個(gè)階段發(fā)生的事故所占的百分比如圖3所示。

如圖3所示，在飛機(jī)飛行的各個(gè)階段中，在進(jìn)近和著陸時(shí)，發(fā)生的事故是最多的，近一半的飛行事故都是發(fā)生在最后進(jìn)近和著陸過程中。

2? 飛行事故的原因分析

航空飛行事故的影響因素有很多，導(dǎo)致航空事故的主要原因可以分為以下幾類：人為因素、機(jī)械故障和環(huán)境因素。

2.1? 人為因素

實(shí)際上，大部分的飛行事故都可以歸咎于人為失誤，因此，人為因素是飛行事故的最主要原因，也是飛行安全的決定因素。飛行事故的人為因素主要包括機(jī)組、維修、空管、氣象等與航空器營運(yùn)相關(guān)人員的影響。在加強(qiáng)飛行安全的過程中，最應(yīng)該加強(qiáng)航空從業(yè)人員的素質(zhì)規(guī)范化和嚴(yán)謹(jǐn)化的工作態(tài)度。這其中，具體的原因有以下幾點(diǎn)：飛行員操作失誤、各部門人員溝通協(xié)調(diào)能力差、地勤人員檢修錯(cuò)誤、維修人員操作失誤等。

飛行員操作失誤也是由很多原因引起的，比如飛行員不合格，每個(gè)駕駛員執(zhí)行任務(wù)時(shí)做出反應(yīng)和處理信息的能力和時(shí)間都是有限的，且差異很大?？赡苡捎陲w行員生理以及心理狀態(tài)差，或者是其需要執(zhí)行的飛行任務(wù)已經(jīng)超出了精神上和心理上的極限，也包括飛行員過于自信、不謙虛或動(dòng)機(jī)不純等不良的個(gè)性和工作態(tài)度等，導(dǎo)致了事故的發(fā)生;再比如飛行員缺乏經(jīng)驗(yàn)，駕駛員在開始工作前，需要有充分的準(zhǔn)備，以便有最佳的工作狀態(tài)。然而由于經(jīng)驗(yàn)不足，沒有做好充分的準(zhǔn)備，沒有好好休息，精神狀態(tài)差，在執(zhí)行任務(wù)時(shí)很容易出現(xiàn)錯(cuò)誤，導(dǎo)致事故的發(fā)生。

各部門人員溝通協(xié)調(diào)能力差，主要是指飛行員之間，機(jī)組人員之間，飛行員與地勤人員、機(jī)組人員、空管人員、地面工作人員、維修人員以及其他工作人員之間的溝通協(xié)調(diào)不到位，而且溝通協(xié)調(diào)能力不僅僅體現(xiàn)在飛行的過程中，還體現(xiàn)在飛行前和飛行后。團(tuán)隊(duì)中如果缺乏有效的溝通和協(xié)調(diào)，那么飛行事故很容易發(fā)生。例如1972年12月29日，Lockheed L-1011機(jī)組偏離了航線向邁阿密（美國佛羅里達(dá)洲）國際機(jī)場(chǎng)駛?cè)?，并決定是否需要伸出前端起落架（NTSB，1972），最后該機(jī)組在離機(jī)場(chǎng)12公里的佛羅里達(dá)沼澤地墜毀，163位乘客、6名乘務(wù)人員和5名機(jī)組人員全部死亡。NTSB最終調(diào)查報(bào)告指出：引起飛行事故的原因是，在飛機(jī)最后飛行的4分鐘，機(jī)組人員溝通不暢，都只關(guān)注前起落架位置指示系統(tǒng)情況，分散了機(jī)組人員的注意力，而忽略了其它監(jiān)控儀表，很長(zhǎng)時(shí)間都沒有發(fā)現(xiàn)飛機(jī)在意外的下降[1]。

地勤人員檢修錯(cuò)誤包括其裝卸不當(dāng)、違規(guī)操作等，這些其實(shí)大都是地勤人員工作懈怠、不負(fù)責(zé)任的工作態(tài)度造成的。

維修人員操作失誤可能有兩個(gè)原因，一是技術(shù)不過關(guān)，專業(yè)知識(shí)沒有達(dá)到要求;二是粗心懈怠。這就需要管理人員加強(qiáng)對(duì)工作人員的培訓(xùn)和監(jiān)督。

2.2? 機(jī)械故障

在事故分析中，機(jī)械故障也是很常見的原因。在機(jī)械故障中，包括發(fā)動(dòng)機(jī)故障、液壓失靈、油箱起火和儀表失靈等情況。一般情況下，在起飛前的維護(hù)和檢查中，就可以直接發(fā)現(xiàn)機(jī)械故障的問題。所以，在飛行的過程中，出現(xiàn)機(jī)械故障的情況還是比較少的。

發(fā)動(dòng)機(jī)故障。發(fā)動(dòng)機(jī)是給飛機(jī)提供推力的裝置，客機(jī)一般都有兩個(gè)以上的發(fā)動(dòng)機(jī)，所以只是其中一個(gè)出現(xiàn)故障，一般不會(huì)造成機(jī)毀人亡的事故。

液壓失靈。飛機(jī)是靠液壓系統(tǒng)來控制的。液壓系統(tǒng)在一般情況下比較可靠，但是只要液壓管道上有裂縫，里面的液體就會(huì)很快漏光，整個(gè)液壓系統(tǒng)就會(huì)失效。所以液壓失靈是非?？膳碌氖鹿?，為了防止這樣的事故，大型客機(jī)上都裝有三套獨(dú)立的液壓系統(tǒng)，以避免一套失靈后飛機(jī)無法控制的情況[2]。

油箱起火。航空燃油在汽化狀態(tài)非常易爆，但事實(shí)上，直接由油箱爆炸造成的事故非常少。在沒有外部作用下，飛機(jī)墜落之后才會(huì)出現(xiàn)油箱起火。若飛機(jī)在飛行中發(fā)生爆炸，將是致命的損傷。

金屬疲勞。一架飛機(jī)是一整套系統(tǒng)的結(jié)合，任何一套系統(tǒng)失靈都可能造成事故。最常見的故障原因是金屬疲勞。飛機(jī)飛行的時(shí)候會(huì)產(chǎn)生各種頻率的震動(dòng)，再加上每次起降的增壓/減壓循環(huán)，如果哪個(gè)部位沒有檢查到而發(fā)生了疲勞斷裂的話就會(huì)引發(fā)事故[3]。

2.3? 環(huán)境因素

天氣情況對(duì)飛行的影響很大，航路或機(jī)場(chǎng)上空的雷暴、雷雨云、臺(tái)風(fēng)、龍卷風(fēng)、強(qiáng)烈顛簸及低云、低能見度以及跑道結(jié)冰等惡劣氣候，都會(huì)對(duì)飛機(jī)的安全飛行造成威脅。此外，據(jù)統(tǒng)計(jì)，近年來世界范圍內(nèi)每年都發(fā)生20多起因?yàn)殡姶挪ǜ蓴_而引起的飛行事故，因此在飛機(jī)上使用電子設(shè)備需要格外的謹(jǐn)慎。太陽黑子和北極光等天文現(xiàn)象產(chǎn)生的電磁波也會(huì)影響飛機(jī)的正常飛行。意外事件中，如鳥擊事件，也會(huì)引起飛行事故的發(fā)生[3]。

3? 飛行事故的預(yù)防措施

3.1? 加強(qiáng)工作人員的培訓(xùn)和溝通

不管是在國外還是國內(nèi)，都有機(jī)組人員對(duì)飛行的基本概念不清的情況存在，所以應(yīng)該對(duì)機(jī)組人員進(jìn)行培訓(xùn)。不僅要進(jìn)行模擬機(jī)上的技術(shù)培訓(xùn)，更重要的是要加強(qiáng)機(jī)組人員的飛行方面的理論知識(shí)、操作的基本原理、飛行資源管理以及機(jī)組資源管理、飛行程序等方面的培訓(xùn)。另外，對(duì)機(jī)組人員的工作進(jìn)行監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)每個(gè)人工作中存在的問題，從而針對(duì)不同的人員，為其提供合適的培訓(xùn)方案，使每個(gè)人都達(dá)到要求的技術(shù)水平。而且，還應(yīng)加強(qiáng)工作人員之間的相互溝通，尤其是機(jī)組人員和空管人員之間更應(yīng)該多多交流，彼此理解對(duì)方的工作環(huán)境，這樣可以促進(jìn)雙方的合作更加順利，能提高飛行的安全性。

3.2? 完善飛行員各項(xiàng)技術(shù)考核的標(biāo)準(zhǔn)

航空發(fā)達(dá)國家的飛行員升到機(jī)長(zhǎng)一般要等到50歲左右，而中國的機(jī)長(zhǎng)普遍在40歲左右，比較年輕，這種局面是由于我國民航業(yè)起步較晚、發(fā)展較快造成的，但是最重要的原因在于，我國在飛行員選拔、考核方面缺乏嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)際上，培養(yǎng)一個(gè)技術(shù)嫻熟的機(jī)長(zhǎng)需要大量的時(shí)間和精力，飛行員也要有足夠的飛行經(jīng)歷和技術(shù)培訓(xùn)。所以，民航單位在進(jìn)行飛行員考核、機(jī)長(zhǎng)選拔時(shí)，應(yīng)對(duì)其飛行經(jīng)歷、理論培訓(xùn)、生理健康狀況、心理健康狀況等進(jìn)行嚴(yán)格的評(píng)估，其中，飛行經(jīng)歷包括其模擬機(jī)的飛行小時(shí)數(shù)、飛行小時(shí)數(shù)、所飛機(jī)場(chǎng)和航線情況以及完成的飛機(jī)起落情況。此外，對(duì)于飛行員的CRM（機(jī)組資源管理）培訓(xùn)、QAR（飛行品質(zhì)監(jiān)控）報(bào)告也要做出明確嚴(yán)格的要求。

3.3? 完善各部門的運(yùn)行程序和操作標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)于航空公司來說，每個(gè)部門都應(yīng)有明確、便于理解和執(zhí)行的運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)，目前許多航空公司都正在完善自己的運(yùn)行程序，其中包括飛機(jī)運(yùn)行手冊(cè)、簽派手冊(cè)、飛機(jī)著陸操作手冊(cè)以及機(jī)務(wù)維修手冊(cè)等。但是其水平普遍偏低，并且很多工作人員不習(xí)慣于翻閱手冊(cè)，遇到問題就會(huì)向有經(jīng)驗(yàn)的人詢問解決方法，所以各部門操作人員之間的差異較大。如果所有人員都習(xí)慣于熟悉手冊(cè)、查閱手冊(cè)，那么公司的管理水平和安全水平都會(huì)有很大的提升。

3.4? 創(chuàng)造良好的飛行環(huán)境

首先要?jiǎng)?chuàng)造良好的文化環(huán)境。應(yīng)該樹立起安全第一的價(jià)值觀，安全第一與效益第一應(yīng)該相輔相成。航空公司在建立安全文化的過程中，應(yīng)當(dāng)明確并且遵循安全標(biāo)準(zhǔn)的基本原理、內(nèi)容和目的。

其次要凈化機(jī)場(chǎng)的環(huán)境。機(jī)場(chǎng)的環(huán)境包括凈空環(huán)境和電磁環(huán)境。我國許多機(jī)場(chǎng)的凈空環(huán)境被破壞，嚴(yán)重影響了飛行的安全，如障礙物過多或者障礙物過高，都會(huì)引起飛行事故的發(fā)生。機(jī)場(chǎng)電磁環(huán)境的好壞直接影響到地空通話的質(zhì)量，由于無線電設(shè)備的增多、人們的法治觀念淺薄，未經(jīng)無線電管理部門允許私自更改設(shè)備參數(shù)、私自購買使用無繩電話的現(xiàn)象越來越多，對(duì)民航的無線電通信造成了干擾，嚴(yán)重污染了機(jī)場(chǎng)的電磁環(huán)境。因此，為確保飛行的安全，必須凈化機(jī)場(chǎng)環(huán)境。

4? 結(jié)? 論

（1）目前航空飛行的事故率處于較低的水平，并且全球的飛行事故發(fā)生數(shù)量和發(fā)生率都呈現(xiàn)遞減的趨勢(shì)。在飛行的各個(gè)階段中，進(jìn)近和著陸是飛行事故的高發(fā)階段。

（2）導(dǎo)致飛行事故的原因比較復(fù)雜，但是幾乎所有的飛行事故都與人為因素相關(guān)，這也是事故最根本的原因。本文總結(jié)了人為因素、機(jī)械故障和環(huán)境因素三個(gè)方面的原因。

（3）追究事故的根本原因不應(yīng)只關(guān)注事故的本身，要從事故的背景出發(fā)，如飛行員的年齡和飛行經(jīng)歷，并根據(jù)具體的原因提出相應(yīng)的改進(jìn)措施，本文從四個(gè)方面提出了措施，如加強(qiáng)工作人員的培訓(xùn)和溝通、完善飛行員各項(xiàng)技術(shù)考核的標(biāo)準(zhǔn)、完善各部門的運(yùn)行程序和操作標(biāo)準(zhǔn)、創(chuàng)造良好的飛行環(huán)境。所以中國民航業(yè)應(yīng)該多多完善自身的標(biāo)準(zhǔn)，為飛行安全打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

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