纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗對(duì)老年呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者呼吸力學(xué)及炎性指標(biāo)的影響

高婷婷

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventila tor-associated pneumonia，VAP）是指行機(jī)械通氣的患者上機(jī)48h后至撤機(jī)后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎，為有創(chuàng)機(jī)械通氣常見的并發(fā)癥之一[1]。VAP發(fā)病率、病死率較高，且可增加脫機(jī)難度，延長患者住院時(shí)間，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，預(yù)后差。有研究表明，若行機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP，其病死率可升高3～5倍[2]。予以有創(chuàng)機(jī)械通氣后下呼吸道可與外界直接相通，老年患者由于常伴發(fā)心腦血管等基礎(chǔ)疾病、免疫功能低下、器官功能退化等，增加其感染風(fēng)險(xiǎn)，更易誘發(fā)VAP[3]。目前，VAP患者氣管分泌物無法有效清除及阻塞是加重病情并影響療效的主要原因，臨床治療主要以抗生素為主，但效果欠佳[4，5]。纖維支氣管鏡技術(shù)可有效清除氣道炎性分泌物，減少反復(fù)感染的風(fēng)險(xiǎn)，為VAP的治療帶來新思路。纖維支氣管鏡可使醫(yī)師進(jìn)一步了解患者氣道情況，有效獲取氣道分泌物并進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選擇最佳抗菌藥物，盡量避免臨床抗菌藥物的不適當(dāng)應(yīng)用[6]?？扇苄运柘导?xì)胞觸發(fā)受體-1（Soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1，sTREM-1）、高遷移率族蛋白B1（High mobility group box protein-1，HMGB1）均為炎癥標(biāo)志物，細(xì)菌感染時(shí)其血清水平升高[7～10]。本研究探討纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗對(duì)老年VAP患者呼吸力學(xué)及炎性指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象選擇我科2017年10月～2020年12月收治的確診為老年VAP患者118例作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各59例。對(duì)照組男35例，女24例；年齡60～76歲，平均（62.37±10.51）歲；其中肺癌38例，支氣管哮喘8例，肺水腫8例，其他5例；急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）為（23.07± 4.78）分。觀察組男34例，女25例；年齡61～77歲，平均（62.19±10.47）歲；其中肺癌37例，支氣管哮喘9例，肺水腫7例，其他6例；APACHEⅡ評(píng)分（22.98± 4.67）分。兩組患者年齡、APACHEⅡ評(píng)分、原發(fā)疾病等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)發(fā)布的《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷、治療指南（2013）》VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]：①使用呼吸機(jī)治療時(shí)間超過48h發(fā)生的肺部感染；②進(jìn)行機(jī)械通氣后肺部胸片出現(xiàn)新的浸潤陰影或新的炎性表現(xiàn)；③出現(xiàn)肺部感染的體征（肺實(shí)變/雙肺聽診聞及濕性啰音）；滿足上述條件并同時(shí)具備以下任一條件者：①血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10.0×109/L或＜4.0×109/L；②體溫超過37.5℃，且呼吸道分泌大量膿性物質(zhì)；③發(fā)病后支氣管分泌物培養(yǎng)出新的病原菌。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①患者均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]；②年齡≥60歲；③經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，通氣時(shí)長＞48h；④患者家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①機(jī)械通氣治療前即存在肺部感染者；②存在藥物依賴史、半臥位禁忌，免疫力低下或免疫缺陷者；③大量使用激素者；④二次插管者；⑤對(duì)本研究涉及藥物過敏者；⑥合并其他部位感染者；⑦合并其他部位腫瘤、血液系統(tǒng)疾病者。

1.5 治療方法患者確診后，均采集氣道分泌物標(biāo)本（使用/更換抗生素前）行病原學(xué)檢查，依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇最佳抗菌藥物抗感染治療，并予以常規(guī)灌洗和床旁吸痰處理，均行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上輔以纖維支氣管鏡行吸痰、肺泡灌洗等治療。具體步驟：操作前患者均暫停腸內(nèi)營養(yǎng)4～6h，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)FiO2為100%，支氣管鏡接負(fù)壓吸引（壓力為3.3～13.3kPa）。患者保持仰臥位，予以2%鹽酸利多卡因注射液（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H12021000）5ml局部麻醉，置入FB-15BS纖維支氣管鏡（PENTAX公司），進(jìn)行實(shí)時(shí)影像檢查并吸取支氣管分泌物，至有效治療深度（結(jié)合患者影像學(xué)情況，確定病灶位置），注入10ml 37℃生理鹽水反復(fù)灌洗后吸出，最后予以20ml敏感性抗菌藥物留滯，1次/4d，并根據(jù)患者病情需要隨時(shí)行纖維支氣管鏡吸痰治療 。

1.6 臨床療效評(píng)價(jià)臨床療效評(píng)價(jià)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[13]。治愈：治療后患者臨床癥狀全面緩解，肺部聽診無啰音，胸部X線提示肺部浸潤影全部消失，且病灶病原學(xué)培養(yǎng)無致病菌；顯效：患者臨床癥狀顯著好轉(zhuǎn)，肺部聽診啰音范圍明顯減小，胸部X線提示肺部浸潤影消失大半，病灶病原學(xué)定量培養(yǎng)致病菌含量顯著減少；有效：患者臨床癥狀部分緩解，肺部聽診啰音范圍一定程度減小，胸部X線提示肺部浸潤影有所減小，病灶病原學(xué)定量培養(yǎng)致病菌含量略有減少；無效：臨床癥狀、體征、胸部X線檢查結(jié)果及病灶病原學(xué)定量培養(yǎng)致病菌含量無變化甚至加重?？傆行?（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 治療時(shí)間及住院費(fèi)用 記錄兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、肺部感染控制時(shí)間、ICU停留時(shí)間和住院費(fèi)用。

1.7.2 呼吸力學(xué)指標(biāo) 包括治療前后兩組患者呼吸做功（Work of breathing，WOB）、動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（Dynamic compliance，Cdyn）、氣道峰壓（Peak airway pressure，PIP）和氣道阻力（Determination of airway resistance，Raw）。

1.7.3 臨床肺部感染評(píng)分（Clinical pulmonary infection score，CPIS） 包括12h體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣管分泌物氧合情況、X線胸片肺部浸潤影進(jìn)展情況及氣管吸取物培養(yǎng)，滿分12分。CPIS評(píng)分越高，病情越嚴(yán)重。

1.7.4 炎性指標(biāo) 治療前后采集兩組患者空腹靜脈血5ml放置促凝管中，3 000r/min低溫離心10min，留取上清液，凍存于冰箱（-80℃）。應(yīng)用ELISA法檢測(cè)兩組患者血清PCT、sTREM-1、HMGB1含量，試劑盒購自英國Abcam公司，貨號(hào)分別為ab161164、ab185987、ab18256，嚴(yán)格按照說明書操作。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用 SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較（n）

2.2 兩組患者治療時(shí)間及住院費(fèi)用比較與對(duì)照組比較，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、肺部感染控制時(shí)間、ICU停留時(shí)間均顯著縮短，住院費(fèi)用明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療時(shí)間及住院費(fèi)用比較(±s)

表2 兩組患者治療時(shí)間及住院費(fèi)用比較(±s)

組別機(jī)械通氣時(shí)間（d）肺部感染控制時(shí)間（d）ICU停留時(shí)間（d）住院費(fèi)用（元）對(duì)照組7.56±1.558.37±1.729.64±2.0764586.79±13883.53觀察組6.12±1.347.36±1.758.36±1.8357958.42±11568.72 t-5.39-3.16-3.56-2.82 P 0.000.000.000.01

2.3 兩組患者治療前后呼吸力學(xué)指標(biāo)比較與治療前相比，兩組患者治療后WOB、PIP 和Raw均降低，Cdyn均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組患者呼吸力學(xué)指標(biāo)改善程度較對(duì)照組更為顯著（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后呼吸力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者治療前后呼吸力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

注：t*、P*為與對(duì)照組治療后比較；Raw單位為cmH2O·（L ·S）-1

組別WOB（J/L）Cdyn（cmH2O）PIP（cmH2O）Raw對(duì)照組治療前1.21±0.2521.02±4.2331.94±6.2116.09±3.21治療后0.68±0.1427.48±5.5317.66±3.5711.39±2.34 t-14.217.13-15.31-9.09 P 0.000.000.000.00觀察組治療前1.19±0.2420.97±4.2132.07±6.4316.24±3.42治療后0.27±0.0536.78±7.3411.28±2.357.02±2.21 t-28.8314.35-23.33-17.39 P 0.000.000.000.00 t*-21.187.77-11.47-10.43 P*0.000.000.000.00

2.4 兩組患者治療前后CPIS評(píng)分比較與治療前相比，兩組患者治療后CPIS評(píng)分均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組患者治療后CPIS評(píng)分降低較對(duì)照組更為明顯（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后CPIS評(píng)分比較（±s，分）

表4 兩組患者治療前后CPIS評(píng)分比較（±s，分）

組別治療前治療后tP對(duì)照組8.14±1.625.47±1.0910.500.00觀察組8.26±1.652.83±0.5723.890.00 t 0.39-16.49 P 0.690.00

2.5 兩組患者治療前后炎性指標(biāo)比較與治療前相比，兩組患者治療后血清PCT、sTREM-1、HMGB1水平均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組炎性指標(biāo)下降較對(duì)照組更為顯著（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者治療前后炎性相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表5 兩組患者治療前后炎性相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

注：t*、P*為與對(duì)照組治療后比較

組別PCT（μg/L）sTREM-1（ng/L）HMGB1（μg/L）對(duì)照組治療前4.97±0.9246.04±9.31281.67±59.22治療后3.04±0.6223.68±4.76142.69±29.84 t-13.36-16.43-16.09 P 0.000.000.00觀察組治療前5.10±1.2145.89±9.23279.83±64.38治療后1.28±0.2614.68±2.95108.76±21.69 t-23.71-23.74-19.34 P 0.000.000.00 t*-20.11-12.34-7.06 P*0.000.000.00

3 討論

VAP是臨床常見的醫(yī)院獲得性肺炎之一，與機(jī)械通氣密切相關(guān)，可致患者住院時(shí)間延長，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重、死亡率升高等不良后果[14]。老年患者行機(jī)械輔助通氣時(shí)，由于基礎(chǔ)疾病較多，免疫力差，氣道防御功能下降，更容易發(fā)生呼吸道感染，誘發(fā)VAP[15]。因此，尋找適合老年VAP的治療方法成為亟待解決的問題。VAP治療的關(guān)鍵在于能否有效清除氣道分泌物，獲取病原學(xué)信息及藥敏結(jié)果，并指導(dǎo)抗菌藥物的應(yīng)用[16]。纖維支氣管鏡具有病灶局部用藥、直接呈現(xiàn)病灶情況，藥液反復(fù)灌洗可清除氣道分泌物等優(yōu)點(diǎn)。有研究認(rèn)為纖維支氣管鏡用于重癥肺炎患者，可準(zhǔn)確、有效地清除氣道內(nèi)附著的黏痰及痰痂，保障氣道通暢，減少病原菌數(shù)量，提高患者肺功能[9]。張海霞等[5]研究表明，纖維支氣管鏡肺泡灌洗技術(shù)治療肺癌合并VAP患者，可改善患者呼吸功能，降低IL-6、IL-8和hs-CRP等炎性指標(biāo)水平。目前，VAP治療主要以灌洗、吸痰聯(lián)合抗菌藥物方案為主，但效果不理想，主要原因?yàn)闅獾婪置谖镒枞?、無法有效清除[17]。本研究采用纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗對(duì)老年VAP患者進(jìn)行治療，并以常規(guī)灌洗和床旁吸痰處理作為對(duì)照。結(jié)果顯示，觀察組患者總有效率高于對(duì)照組；與對(duì)照組相比，觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)間、肺部感染控制時(shí)間、ICU停留時(shí)間明顯縮短，住院費(fèi)用也因呼吸機(jī)消耗、抗生素費(fèi)用及重癥護(hù)理費(fèi)用減少而減少。此外，兩組患者治療后WOB、PIP和Raw降低，Cdyn升高，CPIS評(píng)分下降，且觀察組患者呼吸功能改善情況及病情緩解情況較對(duì)照組更為顯著。表明纖維支氣管鏡用于老年VAP患者較單純常規(guī)灌洗和床旁吸痰臨床效果更理想。原因可能為：醫(yī)師對(duì)患者行纖維支氣管鏡吸痰治療時(shí)，可更有效直觀地觀察及清理患者氣道，避免感染源反復(fù)感染、刺激呼吸道，更易獲取合格的氣道分泌物標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng)，并依據(jù)藥敏結(jié)果指導(dǎo)抗菌藥物的應(yīng)用，減少抗生素的不合理使用。

PCT為常規(guī)炎癥反應(yīng)標(biāo)志物，是降鈣素的前體物質(zhì)，與肺部感染密切相關(guān)，PCT升高表明機(jī)體有細(xì)菌感染，其診斷VAP敏感性高達(dá)100%，特異性可達(dá)75%[14]。血清PCT≥0.5μg/L或血清水平高于治療前，可作為VAP是否更換抗菌藥物的指標(biāo)[11]。機(jī)體感染細(xì)菌后，髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1（TREM-1）升高，激活金屬蛋白酶，進(jìn)而使TREM-1的外功能區(qū)裂解、脫離即成為sTREM-1。sTREM-1表達(dá)于巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞膜上，受炎癥刺激激活后促進(jìn)炎癥介質(zhì)活化、釋放，進(jìn)而發(fā)揮促炎作用。有研究表明sTREM-1的表達(dá)水平是肺部感染的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[18]。王新平[8]研究表明sTREM-1在重癥肺炎患者血清中升高，可作為病情及預(yù)后評(píng)估指標(biāo)。HMGB-1為高度保守的核蛋白，是重要的晚期炎癥表達(dá)因子之一，機(jī)體感染時(shí)，HMGB-1與其受體結(jié)合，誘發(fā)炎癥反應(yīng)[19]。陳海玉等[9]研究表明重癥肺炎患者血清中HMGB-1水平升高。本研究結(jié)果顯示，與治療前相比，兩組患者治療后血清中PCT、sTREM-1、HMGB-1水平均明顯降低，且觀察組患者降低更為顯著，表明纖維支氣管鏡可以更有效地控制老年VAP患者的肺部感染，減少病原菌數(shù)量及病原菌反復(fù)感染肺部的機(jī)會(huì)，增加局灶用藥濃度，因而使VAP患者血清炎性指標(biāo)明顯改善。

綜上所述，纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗用于老年VAP的臨床療效較好，可有效縮短病程，緩解患者經(jīng)濟(jì)壓力，更好地控制機(jī)體感染及炎癥反應(yīng)，改善患者呼吸功能及預(yù)后，值得臨床推廣。