超聲引導(dǎo)下右美托咪定復(fù)合羅哌卡因椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)開胸手術(shù)患者肺功能的保護(hù)作用

劉明明，何 姍，李國建，李 偲（.廣東省佛山市順德區(qū)新容奇醫(yī)院麻醉科，廣東佛山 528303；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院麻醉科，廣東廣州 5055）

胸外科開胸手術(shù)微創(chuàng)化極大減少了患者的術(shù)中創(chuàng)傷，并改善了臨床預(yù)后，但患者術(shù)后仍會(huì)有明顯的疼痛感和呼吸功能障礙，這是目前未能完全解決的問題[1]。術(shù)中及術(shù)后疼痛控制不足是導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥及開胸術(shù)后神經(jīng)痛的最常見原因[2]。各種各樣的技術(shù)已被用于術(shù)后疼痛控制和改善肺功能，包括靜脈注射阿片類藥物、硬膜外鎮(zhèn)痛、手術(shù)放置肋間阻滯和椎旁神經(jīng)阻滯等[3]。椎旁神經(jīng)阻滯是將局麻藥注射到椎旁間隙，通過椎旁脊神經(jīng)阻滯起到鎮(zhèn)痛作用，相關(guān)研究表明，超聲引導(dǎo)下行椎旁神經(jīng)阻滯能夠改善患者術(shù)后肺功能的恢復(fù)[4]。為此，本研究對(duì)開胸手術(shù)患者以右美托咪定復(fù)合羅哌卡因在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行椎旁神經(jīng)阻滯，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

2018 年1 月-2019 年12 月在我院麻醉科進(jìn)行開胸手術(shù)的患者160 例，均符合以下納排標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡18～70 歲；（2）擇期或限期開胸手術(shù)患者；（3）家屬及患者知情同意。排除條件：（1）交通事故等外傷導(dǎo)致的肺實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p傷者；（2）合并中樞性疾病所致的呼吸功能障礙者；（3）肺部感染較重影響肺氧合功能者；（4）合并慢性阻塞性肺疾病、哮喘發(fā)作、肺心病等影響肺氧合功能者；（5）慢性疼痛或長期服用鎮(zhèn)痛藥或近期1 周內(nèi)有服用鎮(zhèn)痛藥者；（6）入組前有明確炎癥者；（7）近半年內(nèi)有使用對(duì)免疫反應(yīng)有影響的藥物者；（8）研究期間患者或家屬要求退出本研究者。單盲原則下根據(jù)麻醉方式的不同分為對(duì)照組和觀察組，每組80 例。兩組患者的年齡、性別、術(shù)期、病變位置、開胸部位、術(shù)前氧合指數(shù)（OI）值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過（審批號(hào)：ZSXL2018021），并告知患者相關(guān)事宜。

表1 兩組患者基本資料的比較

1.2 方法

對(duì)照組患者接受全麻下開胸手術(shù)，患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征及血氧飽和度。用苯泊酚TCI、舒芬太尼0.4 μg/kg、順苯阿曲庫胺0.3 mg/kg 進(jìn)行靜脈誘導(dǎo)。所有患者均使用雙腔支氣管導(dǎo)管進(jìn)行插管，對(duì)位確定雙肺隔離良好后，采用容量控制模式，雙肺通氣時(shí)，潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率12 次/min；單肺通氣時(shí)，潮氣量4～6 mL/kg，并控制氣道峰值壓力不超過30 cmH2O，呼吸頻率12～16 次/min，維持PETCO2在35～45 mmHg。手術(shù)開始時(shí)，追加舒芬太尼10 μg，然后采用右美托咪定0.4 μg/（kg·h）、瑞芬太尼0.2 μg/（kg·min）泵入，七氟烷吸入，間斷給予順阿曲庫銨維持肌松，并以丙泊酚TCI(1～2 mg/L)維持。

觀察組患者在全麻前補(bǔ)充右美托咪定復(fù)合羅哌卡因在超聲引導(dǎo)下行椎旁神經(jīng)阻滯，患者以術(shù)側(cè)朝上側(cè)臥位，采用貝朗神經(jīng)阻滯刺激針，便攜式超聲（高頻探頭，頻率10 MHz，深度4.5～5.5 cm）輔助下，肋間入路超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)或旁正中矢狀位入路超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)，穿刺針進(jìn)去正確位置后注入生理鹽水3 mL，觀察胸膜下壓即可推注0.5%羅哌卡因（含0.75 mg/L 右美托咪定）15 mL，隨后進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，操作同對(duì)照組。手術(shù)開始時(shí)，追加舒芬太尼10 μg，然后采用右美托咪定0.2 μg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）泵入，七氟烷吸入，間斷給予順阿曲庫銨維持肌松，并以丙泊酚TCI(1～2 mg/L)維持。

兩組在術(shù)后鎮(zhèn)痛方式、銜接方法以及血管活性藥物使用方面保持一致。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 動(dòng)脈血?dú)?于麻醉前（T1）、通氣后1 h（T2）、2 h（T3）、術(shù)后2 h（T4）時(shí)抽取患者橈動(dòng)脈血，測(cè)定血?dú)?，記錄吸入氧分壓（FiO2）、血氧分壓（PaO2）、OI（OI=PaO2/FiO2）、血氧飽和度（SpO2）。

1.3.2 肺功能異常 以O(shè)I≤300 mmHg 為肺功能異常，記錄患者術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)肺功能異常的次數(shù)。

1.3.3 血清炎癥因子 包括腫瘤壞死因子α（TNF?α）、白細(xì)胞介素6（IL?6）和巨噬細(xì)胞炎性蛋白I（MIP?1）。采集患者T1 和T4 時(shí)的外周靜脈血，4 ℃靜置后獲取血清，采用相應(yīng)ELISA檢測(cè)試劑盒進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后肺功能異常情況

術(shù)中，對(duì)照組和觀察組患者肺功能異常率分別為90.0%（72/80)、78.8%(63/80)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.840，P>0.05）；術(shù)后，對(duì)照組和觀察組患者肺功能異常率分別為23.8%（19/80)、6.3%（5/80)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.608，P<0.01）。

2.2 肺功能

對(duì)照組和觀察組患者術(shù)前(T1)的FiO2、PaO2、OI、SpO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)中及術(shù)后FiO2差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但觀察組患者術(shù)中2 h及術(shù)后2 h的PaO2、OI、SpO2值高于對(duì)照組（P<0.01或0.05）。見表2。

表2 兩組患者肺功能指標(biāo)的比較 (，n=80）

表2 兩組患者肺功能指標(biāo)的比較 (，n=80）

與對(duì)照組比較：aP<0.05，bP<0.01

2.3 血清炎癥因子水平

術(shù)后2 h，觀察組患者的血清TNF?α、IL?6、MIP?1明顯低于對(duì)照組（P<0.01或0.05），見表3。

表3 兩組患者血清炎癥因子水平的比較 (，n=80）

表3 兩組患者血清炎癥因子水平的比較 (，n=80）

與對(duì)照組比較：aP<0.05，bP<0.01

3 討論

在沒有超聲引導(dǎo)的情況下，預(yù)先單次椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)用于胸外科手術(shù)在技術(shù)上是困難的，操作的失敗率可達(dá)10%，且胸膜穿破導(dǎo)致氣胸的風(fēng)險(xiǎn)約為1.1%[5]。而胸腔鏡下開胸手術(shù)具有微創(chuàng)性，但手術(shù)中胸腔鏡的牽拉和壓縮力作用，需要多個(gè)端口，以及肋骨的被動(dòng)壓迫力作用，可導(dǎo)致肋間神經(jīng)牽拉性損傷和慢性神經(jīng)性疼痛。如果處理不當(dāng)，開胸后疼痛綜合征可能導(dǎo)致肺不張、肺部感染、低氧血癥和肺功能下降等并發(fā)癥[6]。超聲引導(dǎo)下行椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)能提高操作的成功率和降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。椎旁神經(jīng)阻滯給胸外科手術(shù)患者帶來了極大的臨床效益，顯著改善了患者術(shù)后肺功能的恢復(fù)，降低了遠(yuǎn)期手術(shù)并發(fā)癥所導(dǎo)致的后遺癥。葛葉盈等[7]指出，超聲引導(dǎo)自控胸椎旁神經(jīng)阻滯較靜脈自控鎮(zhèn)痛可有效改善開胸肋骨骨折修復(fù)手術(shù)患者術(shù)后肺通氣和氧合功能，也可降低開胸手術(shù)患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，減少舒芬太尼用藥劑量及苯福林使用例數(shù)，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行。盡管不同研究團(tuán)隊(duì)在椎旁神經(jīng)阻滯的用藥類別和劑量上稍有差異，但研究結(jié)果趨勢(shì)基本一致。

機(jī)械通氣時(shí)肺泡上皮細(xì)胞和肺巨噬細(xì)胞可釋放大量的TNF?α、IL?6、MIP?1，可通過外周血測(cè)得[8]。本文納入的患者病灶涉及單側(cè)及雙側(cè)以及胸腔內(nèi)心、肺、食管等部位的手術(shù)。本文中，觀察組患者術(shù)后肺功能異常率低于對(duì)照組，術(shù)中2 h 及術(shù)后2 h 的PaO2、OI、SpO2得到顯著改善，且術(shù)后2 h TNF?α、IL?6、MIP?1水平也顯著下降。由此可見，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因在超聲引導(dǎo)下行椎旁神經(jīng)阻滯應(yīng)用于開胸手術(shù)中，能有效改善患者的氧合功能及降低肺損傷相關(guān)血清炎癥因子水平，起到保護(hù)肺功能的作用，值得臨床應(yīng)用。