淺析保險(xiǎn)近因原則

李瑋　王發(fā)嘉

摘? 要：近因原則是保險(xiǎn)理賠中用于分析事故和保險(xiǎn)標(biāo)的損失的因果關(guān)系，從而確定保險(xiǎn)責(zé)任的一項(xiàng)基本原則?，F(xiàn)階段我國保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展較晚，相關(guān)立法仍不完善，司法實(shí)踐尚存不足，尤其是關(guān)于近因原則的相關(guān)規(guī)定及適用存在諸多問題，所以導(dǎo)致近因原則在保險(xiǎn)理賠中難以更好的運(yùn)用。當(dāng)前學(xué)界對此方面理論研究尚少，一定程度上影響著立法和司法的發(fā)展。基于此，本文對于保險(xiǎn)近因原則進(jìn)行研究，在結(jié)合前人研究成果的基礎(chǔ)上，分析當(dāng)前近因原則存在的不足，并針對性的提出相應(yīng)的解決對策，促進(jìn)近因原則相關(guān)立法的完善。

關(guān)鍵詞：保險(xiǎn)法;近因原則;適用問題;案例分析

一、研究背景及意義

隨著我國保險(xiǎn)市場飛速發(fā)展，我國保險(xiǎn)對國際保險(xiǎn)市場的優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)也進(jìn)行了學(xué)習(xí)借鑒。就幾百年保險(xiǎn)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)所形成的近因原則而言，保險(xiǎn)理賠案件與因果關(guān)系相關(guān)聯(lián)，可將近因原則應(yīng)用。綜合現(xiàn)有文獻(xiàn)，學(xué)界對該問題研究主要集中在單一影響因素和多重影響因素的適用上，但實(shí)際中仍存在一些特殊情況，對此相關(guān)研究尚少，而現(xiàn)有研究也多缺乏具體案例的佐證。本文基于文獻(xiàn)研究及結(jié)合案例來分析近因原則的適用情況，結(jié)合案例進(jìn)行了分析，這對于豐富現(xiàn)有學(xué)術(shù)研究具有一定理論意義，同時(shí)對國內(nèi)保險(xiǎn)關(guān)于近因原則的立法完善也具有現(xiàn)實(shí)意義。

二、我國保險(xiǎn)法中近因原則適用現(xiàn)狀

（一）單一影響因素的適用

倘若某一因素使得事故損害出現(xiàn)，因果關(guān)系十分明確。此時(shí)，不同因素間彼此作用和銜接，因果關(guān)系以鏈狀結(jié)構(gòu)為主。根據(jù)相應(yīng)的邏輯關(guān)系，時(shí)間和結(jié)果產(chǎn)生的原因非常貼合，或是空間和結(jié)果產(chǎn)生的原因十分貼合，就將其當(dāng)成是近因。在國內(nèi)保險(xiǎn)法中明確提出，最后的原因就是損失的近因，其它原因即使與結(jié)果密切相關(guān)，也無需考慮。若案件過程因果關(guān)系清晰明確，可將這一原則應(yīng)用，對事故近因有效識別，以除外責(zé)任為基礎(chǔ)，償若事故近因?qū)儆诔斜ｏL(fēng)險(xiǎn)，則保險(xiǎn)人應(yīng)承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。

（二）多重影響因素的適用

相較于單一因素的近因，在多重影響因素時(shí)，識別近因較為復(fù)雜。對于多重影響因素使得事故出現(xiàn)，其判斷情況具體是，一是多重影響因素的深入發(fā)展，且無外來因素影響，即因果關(guān)系結(jié)構(gòu)是鏈形的。第二，多重影響因素同時(shí)產(chǎn)生，某些時(shí)候這些因素之間是孤立的;如果不同因素使得產(chǎn)生的損害程度不同，那么不同因素就是其損害的近因。此外，不同因素間彼此作用而使得損害結(jié)果出現(xiàn)，同時(shí)不同因素間不可以分開。第三，多重影響因素的出現(xiàn)不邊續(xù)。

三、我國保險(xiǎn)近因原則適用案例分析及缺失影響

（一）適用案例分析

1.單一影響因素適用案例

由單一原因產(chǎn)生的損失，就是某一原因和損失結(jié)果，構(gòu)建因果聯(lián)系，然而在多數(shù)情況時(shí)，會產(chǎn)生影響因素，從表面來看，會和損失結(jié)果形成相應(yīng)的因果關(guān)系，然而從本質(zhì)來看，不能有效構(gòu)建因果關(guān)系。

2019年6月，王某投保意外身故險(xiǎn)，保單規(guī)定若當(dāng)事人三年內(nèi)意外身故，即賠付50萬保險(xiǎn)金。次年3月，王某在意外中失去雙腿，因昂貴治療費(fèi)用，選擇輕生離世。保險(xiǎn)公司以保險(xiǎn)責(zé)任免除中包含“自殺”為由拒絕理賠。案件中，意外使得王某受到嚴(yán)重影響，與最后的死亡之間形成相應(yīng)的因果關(guān)系，然而它只是人為構(gòu)建的內(nèi)在關(guān)聯(lián)。意外只是身體出現(xiàn)缺陷，沒有死亡;但是輕生的后果卻是離世。倘若將這些因果關(guān)系關(guān)聯(lián)，那么就會產(chǎn)生爭議，很多人不會由于殘疾去自殺，所以我法將兩者建立因果關(guān)系，死亡的近因就是自殺。

基于此，對單原因形成損害時(shí)，深入分析干擾因素，對因果關(guān)系進(jìn)行科學(xué)判定，以排除法為主，干擾因素和損害結(jié)果間如未產(chǎn)生因果關(guān)系，或是無法形成因果關(guān)系鏈，那可確認(rèn)近因。

2.多種影響因素適用的案例

（1）多重影響因素連續(xù)發(fā)生的適用案例

2019年8月，原告購買了意外傷害險(xiǎn)。此后一位老人不小心跌倒，在醫(yī)院確診是骨折，通過臥床治療，在這個(gè)過程中，使得肺部感染情況出現(xiàn)，在醫(yī)院急救后，不幸死亡。對本案而言，通常骨折和肺部感染間的因果關(guān)聯(lián)是不存在的使因果關(guān)系鏈未產(chǎn)生。因此法院提出，此關(guān)系鏈不存在，不能把肺部感染看作近因。但司法部門認(rèn)為，其存在相應(yīng)因果關(guān)系，使得因果關(guān)系鏈得以建立。法官仍認(rèn)為兩者間因果關(guān)系勉強(qiáng)，最后只能進(jìn)行折中裁定。該案件中，法院認(rèn)為，骨折盡管并非死亡的主要因素，然而出現(xiàn)肺部感染，那么骨折與死亡等間必然有相應(yīng)的因果關(guān)聯(lián)，骨折是其致死的主要原因。從公平合理原則來看，兩者之間是有一定的內(nèi)在關(guān)聯(lián)，法院認(rèn)為保險(xiǎn)人要按賠償金的30%進(jìn)行賠付。

綜上所述，若不同原因接連出現(xiàn)，使得損失出現(xiàn)，前因和后果間存在相應(yīng)的因果關(guān)系，不同原因間的因果關(guān)系未斷開，那么最早出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)事故的原因即近因。如果接連使得損失產(chǎn)生，其原因有很多，而且是保險(xiǎn)責(zé)任的范疇，那么保險(xiǎn)人要對所有損失全額承擔(dān)。不管是骨折或是死亡，因?yàn)樗鼈兌际潜ｋU(xiǎn)責(zé)任范疇。

（2）多重影響因素同時(shí)發(fā)生的適用案例

2018年10月，原告投保一份保期一年且不計(jì)免賠的車損險(xiǎn)。根據(jù)合同，在保險(xiǎn)期內(nèi)，被保險(xiǎn)人是與法律規(guī)定相符的駕駛?cè)擞捎谝韵乱蛩厥沟脵C(jī)車動出現(xiàn)損失的，保險(xiǎn)人可以結(jié)合這一合同的要求對其進(jìn)行賠償。次年6月，原告的車遭遇極端天氣，屋頂墜落使得該車發(fā)動機(jī)嚴(yán)重?fù)p害，原告當(dāng)即向保險(xiǎn)公司報(bào)險(xiǎn)。但被告僅是因?yàn)闃O端天氣產(chǎn)生的損失進(jìn)行賠償，對于屋頂墜落而使得車輛受到的損失不予賠償。

案件中，屋頂墜落的充分條件是風(fēng)，車損的主要條件是屋頂墜落，那車損的出現(xiàn)，其條件是風(fēng)，車損的近失是風(fēng)，屋頂墜落只是充當(dāng)中介的角色。被告對這一邏輯是認(rèn)同的。但依據(jù)保險(xiǎn)法，除被保險(xiǎn)人故意違背與法律相關(guān)條款而產(chǎn)生的事故，保險(xiǎn)人無法行使賠償權(quán)。由于該案件中車損并非有意，保險(xiǎn)公司應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任。

（二）缺失的影響

1.近因原則立法缺失對司法帶來負(fù)面影響

對于保險(xiǎn)理賠訴訟，首要分析保險(xiǎn)責(zé)任及對近因原則。然而，由于在我國法律中近因原則存在一定的空白，使得訴訟過程中沒有法律可依托，僅能與因果關(guān)系理論相結(jié)合。但是，因?yàn)榉ü俪鲇谧陨磉壿嬎季S和對因果關(guān)系認(rèn)識不同，常出現(xiàn)同案不同判的現(xiàn)象，一定程度上使法律的穩(wěn)定性受到影響。

2.不利于道德風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防

道德風(fēng)險(xiǎn)是保險(xiǎn)公司的一大難題。就算保險(xiǎn)法中設(shè)計(jì)相關(guān)制度來預(yù)防這一風(fēng)險(xiǎn)，但要對其科學(xué)管控存在一定困難。我國保險(xiǎn)法未明確要求近因原則，在認(rèn)定保險(xiǎn)責(zé)任時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)不清晰，驅(qū)使一些不法分子利用漏洞，有意制造保險(xiǎn)事故，進(jìn)行騙保套保。長期以往，保險(xiǎn)公司利益受損，保費(fèi)和投保門檻提高，也對保險(xiǎn)業(yè)的健康發(fā)展產(chǎn)生不利影響。

四、對策與建議

（一）在保險(xiǎn)單中進(jìn)行明確說明

保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人天然存在信息不對等。保險(xiǎn)公司要依據(jù)合同法對保險(xiǎn)條款進(jìn)行設(shè)計(jì)，對于保險(xiǎn)責(zé)任免除的內(nèi)容，保險(xiǎn)人有解釋義務(wù)。倘若保險(xiǎn)條款存議，保險(xiǎn)人要及時(shí)告知說明，確保對方知情權(quán)，使法律的公平性得以體現(xiàn)。保險(xiǎn)人要將相應(yīng)的條款轉(zhuǎn)達(dá)被保險(xiǎn)人，對近因等是不是成立等進(jìn)行判斷，利用保單來規(guī)定其中的特別條款，導(dǎo)致保險(xiǎn)事故出現(xiàn)時(shí)，雙方能夠?qū)@一責(zé)任準(zhǔn)確判定。

（二）填補(bǔ)完善法律空白

一是彌補(bǔ)現(xiàn)行保險(xiǎn)法在損害因果關(guān)系判定方面的漏洞，對在合同雙方利益關(guān)系進(jìn)行調(diào)整的過程中應(yīng)用，同時(shí)與保險(xiǎn)領(lǐng)域全面覆蓋，一定要將其置于關(guān)鍵地位。二是進(jìn)一步更新司法解釋。利用司法解釋對這一原則的實(shí)質(zhì)等進(jìn)行解釋，明確近因的定義。一定程度上能使由于自由裁量權(quán)過大使得錯(cuò)案出現(xiàn)的情況有效規(guī)避。也能讓利益雙方矛盾最小化，從而達(dá)到平衡。

（三）發(fā)布具有指導(dǎo)意義的案例

在司法實(shí)踐中針對這一原則相關(guān)的案例發(fā)布，在對這一原則的價(jià)值進(jìn)行提取的過程中，把它當(dāng)成是事故認(rèn)定的基礎(chǔ)。而出臺近因原則指導(dǎo)性案例，這對于司法公正性和抑制腐敗是有積極作用的。使法律適用標(biāo)準(zhǔn)保持一致，適用過錯(cuò)越來越少，能有效補(bǔ)充法律中存在的漏洞。

五、結(jié)語

近因原則是保險(xiǎn)法對因果關(guān)系進(jìn)行分析的基礎(chǔ)，是判定事故原因的主要準(zhǔn)則。對此進(jìn)行創(chuàng)新，使這一理論得到進(jìn)一步發(fā)展，使保險(xiǎn)法創(chuàng)新深入推進(jìn)，使其發(fā)展情況體現(xiàn)出來。與發(fā)達(dá)國家相比，國內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)處于起步階段，保險(xiǎn)法理論發(fā)展還有待發(fā)展，針對近因原則的適用，要對國際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行學(xué)習(xí)，對其實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行借鑒，這對于國內(nèi)保險(xiǎn)事故處理大有裨益。還要不斷健全國內(nèi)的法律規(guī)定，更好科學(xué)處理好這一矛盾，從而使國內(nèi)保險(xiǎn)行業(yè)得以不斷深入發(fā)展。

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通訊作者：曾傳莉