飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)后前房形態(tài)的變化△

劉莉靜 肖博文 顏華

飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(SMILE)是目前飛秒激光應(yīng)用于角膜屈光手術(shù)中的最新代表，能有效地維持角膜前表面的完整性，避免因角膜瓣所致的并發(fā)癥[1]。隨著SMILE研究的不斷深入，以及相關(guān)手術(shù)技術(shù)的不斷完善，患者對(duì)SMILE術(shù)后視力滿意度要求越來(lái)越高[2]。然而，國(guó)外有研究顯示，角膜屈光術(shù)后前房形態(tài)發(fā)生明顯變化[3]。前房形態(tài)可用于青光眼篩查及有晶狀體眼的人工晶狀體植入術(shù)的術(shù)后評(píng)估，同時(shí)也會(huì)影響患者的屈光狀態(tài)。但目前仍缺少關(guān)于SMILE術(shù)后前房形態(tài)變化特征及其影響因素的研究。本文擬觀察SMILE術(shù)后患者前房形態(tài)的變化特征，并分析其主要影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2015年3月至2018年5月收治80例(160眼)行SMILE治療的患者，其中男28例56眼，女52例104眼，年齡18～38(27.73±5.02)歲，中央3 mm區(qū)陡峭曲率41.41～46.23(43.82±1.15)D，透鏡厚度48.00～157.00(102.39±28.76)μm，中央3 mm區(qū)平坦曲率 40.71～44.22(43.05±0.87)D，等效球鏡度數(shù)-9.77～-2.25(-6.01±1.88)D，角膜平均曲率41.21～45.33(43.22±0.80)D，中央角膜厚度507～638(557.96±25.55)μm。

根據(jù)術(shù)前等效球鏡度數(shù)將患者分為中低度近視組(≤-6.00 D)39例78眼及高度近視組(>-6.00 D)41例82眼。高度近視組男14例，女27例，年齡(27.14±4.89)歲，中低度近視組男14例，女25例，年齡(26.98±4.96)歲。兩組患者性別比例、年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡均≥18歲；(2)術(shù)前中央角膜厚度507～638 μm，眼壓≤21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)；(3)停戴軟性角膜接觸鏡≥2周或停戴硬性角膜接觸鏡≥1個(gè)月；(4)2年內(nèi)屈光度數(shù)的變化量均小于0.5 D，并保持相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)；(5)角膜形態(tài)均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有眼部手術(shù)或外傷史；(2)可疑圓錐角膜；(3)糖尿病患者；(4)具有自身免疫疾病者；(5)具有認(rèn)知溝通障礙者；(6)術(shù)前具有嚴(yán)重干眼癥狀。

1.3 術(shù)前檢查所有入選對(duì)象術(shù)前均行視力檢查，主要包括眼壓測(cè)量、電腦驗(yàn)光和顯然驗(yàn)光、最佳矯正視力、眼底檢查、裂隙燈眼前節(jié)檢查和裸眼視力。

1.4 手術(shù)方法所有手術(shù)均由同一眼科醫(yī)生操作。術(shù)前消毒患者眼周并沖洗結(jié)膜囊，5 g·L-1鹽酸奧布卡因滴眼液(20 mL80 mg)滴眼2次行眼表麻醉，使用Visu Max飛秒激光系統(tǒng)進(jìn)行掃描，能量為130～160 nJ，脈沖頻率為500 kHz，微透鏡直徑為6.5 mm，角膜帽厚度為110～120 μm，角膜帽直徑為微透鏡直徑增加1.0 mm。手術(shù)中囑患者注視綠色閃光燈，依次進(jìn)行微透鏡的后表面、邊緣、前表面小切口掃描，完成微透鏡制作。于1200鐘位行切口，寬度2～5 mm，直角側(cè)切角，微透鏡基底厚度為10～15 μm。完成掃描后，解除負(fù)壓，應(yīng)用顯微鑷依次分離微透鏡前表面和后表面，并取出游離的微透鏡。使用平衡鹽溶液(BSS)沖洗角膜基質(zhì)床。術(shù)后立即用氯替潑諾混懸滴眼液(25 mg5 mL)及5 g·L-1左氧氟沙星滴眼液滴眼。術(shù)后從第1天起使用5 g·L-1左氧氟沙星滴眼液滴眼，每天4次，連續(xù)3 d；氯替潑諾混懸滴眼液滴眼，每天4次，每2周遞減1次，2個(gè)月后減少用量直至停藥。

1.5 觀察指標(biāo)分別于術(shù)后1個(gè)月、4個(gè)月及8個(gè)月測(cè)量眼壓、裸眼視力、主覺(jué)驗(yàn)光、最佳矯正視力，并行裂隙燈顯微鏡檢查。使用Pentacam三維眼前節(jié)分析系統(tǒng)對(duì)術(shù)前，術(shù)后1個(gè)月、4個(gè)月及8個(gè)月前房形態(tài)參數(shù)進(jìn)行測(cè)量并記錄前房容積(ACV)、中央前房深度(ACD)、前房角度(ACA)，并記錄中央角膜厚度(CCT)、角膜后表面高度(PCE)。比較中低度近視組及高度近視組患者手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)前房相關(guān)參數(shù)及PCE的變化。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)角膜形態(tài)變化患者手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)CCT、PCE總體比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。其中患者術(shù)后1個(gè)月、4個(gè)月及8個(gè)月CCT、PCE均明顯低于術(shù)前，患者術(shù)后4個(gè)月及8個(gè)月CCT均明顯高于術(shù)后1個(gè)月，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)；患者術(shù)后4個(gè)月CCT與術(shù)后8個(gè)月比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)?；颊咝g(shù)后各時(shí)間點(diǎn)PCE比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 患者手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)角膜形態(tài)變化

2.2 患者手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)前房形態(tài)變化患者手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)ACD、ACV總體比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)?；颊咝g(shù)后1個(gè)月、4個(gè)月及8個(gè)月 ACD均較術(shù)前減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，患者術(shù)后4個(gè)月、8個(gè)月ACD與術(shù)后1個(gè)月比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)；患者術(shù)后8個(gè)月ACD與術(shù)后4個(gè)月比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。患者術(shù)后4個(gè)月、8個(gè)月ACV與術(shù)前相比略有減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)；患者術(shù)后1個(gè)月ACV與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；患者術(shù)后4個(gè)月、8個(gè)月ACV與術(shù)后1個(gè)月比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)；患者術(shù)后4個(gè)月ACV和術(shù)后8個(gè)月比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊呤中g(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)ACA總體比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 患者手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)前房形態(tài)變化

2.3 ACD變化的影響因素分析患者術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、4個(gè)月及8個(gè)月時(shí)ACD與ACV均呈顯著正相關(guān)(r=0.861、0.884、0.887、0.875，均為P<0.001)。

2.4 中低度近視組及高度近視組患者手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)前房相關(guān)參數(shù)及PCE的變化中低度近視組患者手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)PCE、ACD及ACV總體比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，ACA總體比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；中低度近視組患者術(shù)后1個(gè)月、4個(gè)月及8個(gè)月PCE、ACD及ACV均低于術(shù)前(均為P<0.05)；中低度近視組患者術(shù)后1個(gè)月、4個(gè)月與8個(gè)月PCE、ACD及ACV差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)；中低度近視組患者術(shù)后1個(gè)月PCE、ACD及ACV與術(shù)后4個(gè)月比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(見(jiàn)表3)。高度近視組患者手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)PCE、ACD、ACV及ACA總體比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。高度近視組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)PCE均低于術(shù)前(均為P<0.05)。高度近視組患者術(shù)后1個(gè)月、4個(gè)月ACD均低于術(shù)前(均為P<0.05)，術(shù)后8個(gè)月ACD與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。高度近視組患者術(shù)后1個(gè)月、4個(gè)月及8個(gè)月ACA均低于術(shù)前(均為P<0.05)。高度近視組患者術(shù)后4個(gè)月、8個(gè)月PCE、ACV及ACA與術(shù)后1個(gè)月比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)；高度近視組患者術(shù)后8個(gè)月PCE、ACV及ACA與術(shù)后4個(gè)月比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(見(jiàn)表4)。

表3 中低度近視組患者手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)前房相關(guān)參數(shù)及PCE變化

表4 高度近視組患者手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)前房相關(guān)參數(shù)及PCE變化

2.5 中低度近視組及高度近視組患者術(shù)后ACD與各參數(shù)的相關(guān)性Pearson相關(guān)性分析，中低度近視組及高度近視組患者術(shù)后ACD與ACA、ACV均呈正相關(guān)(r中低度近視組=0.292、0.799，r高度近視組=0.483、0.718；均為P<0.05)；中低度近視組患者術(shù)后ACD與PCE呈正相關(guān)(r=0.461，P<0.05)，高度近視組患者術(shù)后ACD與PCE無(wú)相關(guān)性(r=0.061，P=0.089)。

3 討論

臨床上僅對(duì)SMILE術(shù)后角膜進(jìn)行穩(wěn)定性及安全性分析，但眼球是一個(gè)完整的結(jié)構(gòu)，術(shù)后應(yīng)對(duì)眼內(nèi)結(jié)構(gòu)變化情況進(jìn)行研究[4]。眼前房形態(tài)在有晶狀體眼的人工晶狀體植入術(shù)中、青光眼的篩查及圓錐角膜的檢測(cè)中均有重要的意義。通過(guò)三維眼前節(jié)分析系統(tǒng)可測(cè)得前房形態(tài)參數(shù)，包含ACD、ACV和ACA[5]。前房是指眼球中角膜后方與虹膜、晶狀體之間的空腔[6]。臨床上對(duì)SMILE術(shù)后前房形態(tài)變化趨勢(shì)的研究并無(wú)明確的結(jié)論，本研究通過(guò)對(duì)SMILE術(shù)后所有患者前房形態(tài)的變化情況與術(shù)前比較，對(duì)其可能影響因素加以分析。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)CCT均較術(shù)前顯著下降(均為P<0.05)，術(shù)后4個(gè)月CCT較術(shù)后1個(gè)月增加(P<0.05)。有學(xué)者通過(guò)OCT對(duì)術(shù)后角膜上皮厚度進(jìn)行測(cè)量發(fā)現(xiàn)，術(shù)后4個(gè)月中心區(qū)角膜上皮CCT較術(shù)前增加6.008 9 μm[7]。SMILE術(shù)后4個(gè)月角膜基質(zhì)臂預(yù)設(shè)值增厚8 μm，可能是中央角膜組織的切削造成了生物力學(xué)分布情況發(fā)生了改變，基質(zhì)床與角膜帽之間的間隙變大導(dǎo)致術(shù)后周邊角膜基質(zhì)出現(xiàn)擴(kuò)張[8]。說(shuō)明角膜厚度的改變與組織愈合情況有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)PCE與術(shù)前相比，角膜頂點(diǎn)略向后移(均為P<0.05)，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)PCE差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。既往研究發(fā)現(xiàn)，SMILE術(shù)后1年各時(shí)間點(diǎn)PCE與術(shù)前無(wú)顯著差異，但術(shù)后3年，PCE與術(shù)前相比下降幅度較小，可能是由于術(shù)后平坦的角膜中央及松弛膨隆的角膜周邊導(dǎo)致術(shù)后產(chǎn)生遠(yuǎn)視性漂移[9]。角膜的后表面及晶狀體前表面共同影響前房形態(tài)[10]。SMILE術(shù)后角膜組織結(jié)構(gòu)出現(xiàn)變化，降低了角膜抗張強(qiáng)度，正常眼壓狀態(tài)下，角膜后表面會(huì)出現(xiàn)形態(tài)上的改變，近視狀態(tài)下，晶狀體懸韌帶松弛，晶狀體彈性發(fā)生變化而致晶狀體變凸[11]。

本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)ACD均較術(shù)前減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)ACD變化不明顯?；颊咴谇庑g(shù)后PCE后移、ACD變淺、晶狀體增厚，ACD與晶狀體厚度呈負(fù)相關(guān)[12]，可能是由于近視矯正后晶狀體調(diào)節(jié)性變厚，從而導(dǎo)致術(shù)后前房變淺。本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后4個(gè)月及8個(gè)月ACV與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，患者術(shù)后4個(gè)月及術(shù)后8個(gè)月ACV均較術(shù)前減少，而SMILE術(shù)后ACA較術(shù)前無(wú)顯著變化，可能是因?yàn)榍胺拷Y(jié)構(gòu)在SMILE術(shù)中影響較小。本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)ACD與ACV均呈正相關(guān)，與其他學(xué)者研究結(jié)果一致[13]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是中低度近視組還是高度近視組患者，屈光術(shù)后早期調(diào)節(jié)幅度均低于術(shù)前，術(shù)后1個(gè)月時(shí)已接近術(shù)前水平。SMILE術(shù)后早期大部分患者多為正視的輕度遠(yuǎn)視狀態(tài)，因屈光度狀態(tài)改變，調(diào)節(jié)幅度降低，近距離看物時(shí)需要使用的調(diào)節(jié)力增加，睫狀肌會(huì)出現(xiàn)明顯收縮。睫狀肌收縮,懸韌帶松弛，晶狀體向前后凸出，增加曲率，導(dǎo)致ACD變淺。因此，術(shù)后引起晶狀體前表面形態(tài)變化的主要原因與術(shù)后的調(diào)節(jié)力變化有關(guān)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中低度近視組患者ACD與PCE呈正相關(guān)，術(shù)后ACD的變化情況與晶狀體前表面的形態(tài)及PCE有關(guān)[14]。但由于本研究中所測(cè)量的是中央ACD，因測(cè)量設(shè)備的限制并未對(duì)其他角度ACD測(cè)量，這也是本研究的局限所在。

綜上所述，SMILE術(shù)后中央ACD變淺且較為穩(wěn)定，且不隨時(shí)間的延長(zhǎng)而變化，始終大于2.8 mm。這進(jìn)一步證明了SMILE的安全性，同時(shí)也為角膜屈光手術(shù)后繼發(fā)圓錐角膜提供了研究思路。