46例非人類免疫缺陷病毒隱球菌性腦膜炎患者的 臨床特征及磁共振成像表現(xiàn)

何耀欽，李 莎

（南寧市第四人民醫(yī)院內(nèi)科 廣西 南寧 530023）

隱球菌腦膜炎（CM）主要由隱球菌引起，常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染，其癥狀主要為發(fā)熱、頭痛、顱內(nèi)壓增高等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹[1]。但該病起病隱匿，與其他病原微生物尤其是結(jié)核性腦膜炎相似，臨床誤診漏診率較高[2]。早期診斷及積極干預(yù)在疾病轉(zhuǎn)歸中起到積極作用。本研究對我院46例CM患者的臨床特征及影像學(xué)資料進(jìn)行分析，旨為提高臨床對CM疾病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月—2019年12月我院確診的46例非HIV隱球菌性腦膜炎（CM）患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華內(nèi)科雜志發(fā)布《隱球菌性腦膜炎診治專家共識（2018）》中的隱球菌感染診治標(biāo)準(zhǔn)，即腦脊液真菌涂片、培養(yǎng)和隱球菌莢膜抗原檢測結(jié)果中的任意一項(xiàng)陽性[3]。

1.2 研究方法

對46例CM患者的病例資料回顧性分析，包括：性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病病程、病史、CSF檢查、MRI檢查資料等。

1.3 資料處理

分類整理CM患者的臨床特征及影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行歸納總結(jié)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 CM患者臨床表現(xiàn)及誤診情況

46例CM患者以頭痛、頸抵抗、發(fā)熱、嘔吐、頭暈/眩暈、意識障礙、視力下降等臨床表現(xiàn)為多見，最易誤診為結(jié)腦，見表1。

表1 CM患者臨床表現(xiàn)及誤診情況

2.2 CM患者的腦脊液檢查結(jié)果

46例CM患者的腦脊液涂片中以陽性為多見，占比93.48%（43/46）；腦脊液壓力以升高＞200 mmH2O為多見，占比56.52%（26/46）；腦脊液蛋白以升高≥450 mg/L為多見，占比84.78%（39/46）；腦脊液葡萄糖以降低＜2.5 mmol/L為多見，占比69.57%（32/46）；腦脊液細(xì)胞數(shù)以增多＞100（106/L）為多見，占比52.17%（24/46），見表2。

表2 CM患者的腦脊液檢查結(jié)果

2.3 CM患者的影像學(xué)表現(xiàn)

46例CM患者中行頭部MRI檢查中，2例正常、44例異常；異常的主要表現(xiàn)是血管間隙擴(kuò)大、膠樣假囊、隱球菌瘤、腦膜強(qiáng)化、腦積水、腔隙性腦梗死等。14例做了增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)后有4例出現(xiàn)腦膜增厚、線狀/片狀強(qiáng)化。其中血管間隙擴(kuò)大，呈現(xiàn)“肥皂泡樣”膠狀假性囊腫，見圖1。液常規(guī)及生化結(jié)果無特異性所致。本文CM患者臨床癥狀早期主要以頭痛、頭暈、嘔吐等為主，到中期呈現(xiàn)出反應(yīng)遲鈍、計(jì)算力和記憶下降，有時(shí)伴有意識障礙。與文獻(xiàn)[5]結(jié)果一致。本文CM患者的腦脊液檢查結(jié)果顯示，以腦壓增高、蛋白上升、細(xì)胞數(shù)增加及糖化物降低為多見。說明絕大多數(shù)患者的首發(fā)癥狀為頭痛，性質(zhì)主要為進(jìn)行性加劇脹痛，好發(fā)部位于雙顳側(cè)，且多伴惡心、嘔吐癥狀；若并發(fā)顱神經(jīng)損害，多累及視神經(jīng)和聽神經(jīng)；腦脊液呈陽性，且腦脊液蛋白和細(xì)胞數(shù)上升明顯、糖化物降低明顯；頭顱MRI主要表現(xiàn)為血管間隙擴(kuò)大、膠樣假囊、隱球菌瘤、腦積水、腔隙性腦梗死，部分可見點(diǎn)片狀強(qiáng)化影及腦膜線樣強(qiáng)化征。

圖1 a為血管間隙擴(kuò)張，b為膠樣假囊

CM患者的臨床表現(xiàn)與免疫狀態(tài)密切相關(guān)。高濃度的腦脊液蛋白一方面反映了顱內(nèi)的炎癥反應(yīng)嚴(yán)重，另一方面可能引起腦脊液循環(huán)通路的阻塞造成更高的顱內(nèi)壓。隨著兩性霉素B及越來越多的抗真菌藥物出現(xiàn)，CM的治療后的好轉(zhuǎn)率有明顯提高，可達(dá)50%～80%。本文統(tǒng)計(jì)的46例CM患者中，有36例經(jīng)治療后轉(zhuǎn)陰，占比高達(dá)78.26%，患者預(yù)后均較好，與早期發(fā)現(xiàn)及規(guī)范治療有關(guān)。針對CM的治療，臨床上目前首選兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶/氟康唑治療。有研究表明，兩性霉素B聯(lián)合氟康唑最為經(jīng)濟(jì)。顱內(nèi)高壓是CM患者最常見也最嚴(yán)重的并發(fā)癥，在抗真菌治療的同時(shí)，處理顱內(nèi)高壓問題顯得尤為重要。臨床上常使用藥物行脫水降顱壓，如甘露醇、甘油果糖、人血白蛋白、利尿劑等，但反復(fù)使用藥物存在腎功能損害及電解質(zhì)紊亂的問題，尤其是甘露醇。藥物聯(lián)合腰椎穿刺引流是國內(nèi)降顱壓的常用手段，當(dāng)患者腦脊液壓力持續(xù)≥250 mmH2O時(shí)，間斷行腰椎穿刺降低顱壓50%或至正常，但腰椎穿刺有增加腦疝風(fēng)險(xiǎn)，對于腦疝或需長期腰椎穿刺患者，可選擇椎管外引流術(shù)（腰大池引流置管術(shù)、側(cè)腦室引流術(shù)），或者腦室-腹腔引流術(shù)?？梢?，采取抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用具有較好協(xié)同效應(yīng)，顱內(nèi)高壓問題是否及時(shí)處理是降低病死率的關(guān)鍵，可采取藥物、椎管外引流術(shù)或者腦室-腹腔引流術(shù)等多手段治療顱內(nèi)高壓。

綜上，CM臨床癥狀主要為頭痛、發(fā)熱，部分可出現(xiàn)視力和聽力下降、意識障礙等。頭顱MRI表現(xiàn)以血管間隙擴(kuò)大、膠樣假囊、隱球菌瘤、腦積水、腔隙性腦梗死等多見。早發(fā)現(xiàn)和規(guī)范抗真菌治療能改善CM預(yù)后。

2.4 治療與預(yù)后

規(guī)范抗真菌治療46例，規(guī)范抗真菌+增加腰大池引流術(shù)4例，規(guī)范抗真菌+腦室-腹腔分流術(shù)1例，規(guī)范抗真菌+抗結(jié)1例；結(jié)果轉(zhuǎn)陰36例，占比78.26%。

3 討論

多半數(shù)以上的真菌性腦膜炎患者的影像學(xué)表現(xiàn)不具有特征性，難以與結(jié)核等其他感染菌導(dǎo)致的腦膜炎相區(qū)分開[4]。在本文所納入46例CM患者中首診有28例誤診，以被誤診為結(jié)核性腦膜炎占比最高，可能是CM患者腦脊