頸動(dòng)脈分叉非增強(qiáng)CT鈣化體積與狹窄程度的相關(guān)性分析

劉 杰

腦卒中已經(jīng)成為中國人十大死亡原因之首[1]。研究[2]認(rèn)為腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)隨著頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的增加而增加，因此對于頸動(dòng)脈鈣化的檢出和評(píng)價(jià)非常重要。冠狀動(dòng)脈Agatston鈣化評(píng)分是一個(gè)公認(rèn)的診斷工具，研究[3]證實(shí)動(dòng)脈粥樣硬化程度和未來心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)具有相關(guān)性。類似的評(píng)分方式也可以用于頸動(dòng)脈鈣化的評(píng)價(jià)中。既往有研究[4]顯示，在CT血管造影中，頸內(nèi)動(dòng)脈鈣化體積的不同閾值能夠判斷其狹窄情況。但是，高密度造影劑的存在可能會(huì)干擾鈣化體積的測量。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的進(jìn)展，螺旋CT薄層掃描即使是普通的平掃也能清晰顯示血管內(nèi)的鈣化情況[5]。為此，本研究試圖定量分析非增強(qiáng)CT中頸動(dòng)脈分叉的鈣化情況與數(shù)字減影血管造影(DSA)所明確的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄之間的關(guān)系，從而為中風(fēng)的早期篩查提供基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2018年4月至2020年1月接受頸動(dòng)脈掃描的病人。入選標(biāo)準(zhǔn)：在3個(gè)月內(nèi)同時(shí)接受了頸部CT和頸動(dòng)脈DSA檢查；影像圖像清晰；非增強(qiáng)CT圖像上，頸內(nèi)動(dòng)脈分叉存在可以觀察和測量的鈣化斑塊。排除標(biāo)準(zhǔn)：非粥樣硬化性狹窄(如放射、癌癥、外傷性剝離等)；精神異常，無法配合各項(xiàng)檢查；雙側(cè)病變。共29例病人符合入選標(biāo)準(zhǔn)，男22例，女7例，年齡46～80歲。

1.2 鈣化體積測量方法 所有病人非增強(qiáng)CT掃描均在我院的聯(lián)影126層螺旋CT(UCT760)中完成，掃描參數(shù)為常規(guī)頸部掃描參數(shù)，管電壓140 kV，最大管電流300 mA(根據(jù)病人身體狀態(tài)調(diào)節(jié)有效電流)，層厚5 mm，層距5 mm，掃描方向自T1水平到顱頂，掃描完成后行層厚、層距1 mm重建，源圖像被傳輸?shù)缴逃霉ぷ髡?Vitrea 2)進(jìn)行鈣化體積測量。測量由1名放射科醫(yī)生和1名技師合作完成。使用30/300 Hu的窗寬/窗位水平(僅鈣化和骨清晰可見)，在頸總動(dòng)脈分叉處上方2 cm至下方2 cm處將鈣化分割出來，注意不要包括甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨或莖突鈣化(見圖1A)。三維重建后，點(diǎn)擊測量按鈕，軟件自動(dòng)計(jì)算處鈣化斑塊的體積(見圖1B)，單位cm3，軟件所能計(jì)算出的最小斑塊體積為0.01 cm3。

1.3 頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度計(jì)算方法 頸內(nèi)動(dòng)脈的狹窄比例根據(jù)下列公式計(jì)算：狹窄比例=(Dn-Ds)/Dn×100% 。其中Dn為頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄處上端2 cm處的管腔直徑，Ds為頸內(nèi)動(dòng)脈最狹窄處的直徑。參考北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy，NASCET)的標(biāo)準(zhǔn)，狹窄程度超過40%為頸內(nèi)動(dòng)脈顯著狹窄。

頸內(nèi)動(dòng)脈的直徑采用GE公司的全數(shù)字平板DSA機(jī)進(jìn)行測量。股動(dòng)脈穿刺插管，導(dǎo)管至頸總動(dòng)脈，注入6～9 mL非離子型造影劑，每次注射均獲得前后和側(cè)位像，懷疑有狹窄時(shí)，另行斜位像。由1名放射科醫(yī)生和1名神經(jīng)科醫(yī)生共同觀察并在Dn和Ds兩處進(jìn)行測量測量(見圖1C)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Pearson相關(guān)分析和受試者工作特征曲線(ROC)分析。

2 結(jié)果

2.1 鈣化情況 29例頸動(dòng)脈分叉鈣化體積為(0.17±0.10) cm3(0.01～0.37 cm3)，其中1例病人體積值為3D軟件中能夠檢測到的最小值。

2.2 狹窄情況 29例病人中DSA確定有25例(86.2%)病人的頸內(nèi)動(dòng)脈近端存在不同程度的狹窄，狹窄程度為(45.13±21.12)%(9.11%～100.00%)，其中4例狹窄百分比<20%，17例狹窄百分比>40%(1例完全閉塞)，其余4例狹窄百分比為20%～40%。

2.3 頸動(dòng)脈分叉非增強(qiáng)CT鈣化體積與狹窄程度的相關(guān)性 非增強(qiáng)CT中頸總動(dòng)脈分叉鈣化體積(cm3)與DSA頸內(nèi)動(dòng)脈近端的狹窄程度(%)之間呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.455，P<0.05)(見圖2)。

2.4 動(dòng)脈分叉鈣化體積預(yù)測頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的ROC曲線 將頸內(nèi)動(dòng)脈顯著狹窄作為狀態(tài)變量，鈣化體積為檢驗(yàn)變量，行ROC曲線分析。結(jié)果顯示鈣化體積預(yù)測頸內(nèi)動(dòng)脈顯著狹窄的AUC為0.799(P<0.01)(見圖3)，Cut-off值為0.07 cm3，此時(shí)的靈敏度為100.0%，特異度為66.7%。

3 討論

冠狀動(dòng)脈鈣化斑塊的定量評(píng)價(jià)已經(jīng)成為冠心病高危病人篩查的重要手段[6]。雖然頸動(dòng)脈粥樣斑塊的穩(wěn)定性相對較高，但研究[7]表明鈣化斑塊和缺血性中風(fēng)的發(fā)生密切相關(guān)，因此，對于頸動(dòng)脈鈣化斑塊的正確評(píng)估同樣是腦血管事件的重要篩查手段。冠狀動(dòng)脈的鈣化評(píng)分是基于CT血管造影薄層掃描，而頸動(dòng)脈鈣化病人在沒有出現(xiàn)明顯的腦缺血表現(xiàn)之前，難以接受高劑量的輻射和高昂的造影費(fèi)用。因此，嘗試?yán)梅窃鰪?qiáng)掃描進(jìn)行評(píng)估更具有臨床意義，能夠用于各級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療診斷中。此外，頸動(dòng)脈的管徑粗大、粥樣硬化的范圍大，常規(guī)的主觀評(píng)價(jià)的可重復(fù)性差。近年來，更加客觀的鈣化體積評(píng)分方法逐漸受到了關(guān)注[8-11]。

與陳立勛等[5]用CTA評(píng)判頸內(nèi)動(dòng)脈的狹窄不同，本研究直接利用DSA作為頸動(dòng)脈狹窄診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，更加客觀。本研究結(jié)果顯示，CT非增強(qiáng)掃描中，29例病人的頸動(dòng)脈分叉鈣化體積為(0.17±0.10)cm3；DSA中，有86.2%的病人頸內(nèi)動(dòng)脈近端存在不同程度的狹窄，狹窄程度為(45.13±21.12) %。相關(guān)性分析顯示，鈣化體積與狹窄程度之間存在中等程度的相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)r為0.455，說明鈣化體積一定程度上可以反映狹窄的程度。在頸動(dòng)脈出現(xiàn)明顯的管腔狹窄之前，常有大量的動(dòng)脈粥樣硬化，ROZIE等[12]研究發(fā)現(xiàn)總斑塊體積(包括鈣、脂質(zhì)和纖維成分)與狹窄百分比之間存在中度相關(guān)性，本文結(jié)果與之類似。

目前，狹窄百分比是報(bào)告動(dòng)脈粥樣硬化性疾病狹窄程度的唯一標(biāo)準(zhǔn)。NASCET標(biāo)準(zhǔn)定義DSA中頸內(nèi)動(dòng)脈顯著狹窄為50%，本研究定義為>40%的原因在于想在引起血流動(dòng)力學(xué)阻塞之前檢測出臨床病變。超聲檢測頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄時(shí)，使用40%作為狹窄閾值能夠發(fā)現(xiàn)更加早期的疾病狀態(tài)[13]。本研究進(jìn)一步用ROC曲線定量探討了鈣化體積對于頸內(nèi)動(dòng)脈顯著狹窄的預(yù)測價(jià)值，發(fā)現(xiàn)鈣化體積0.07 cm3預(yù)測頸內(nèi)動(dòng)脈顯著狹窄的靈敏度高達(dá)100.0%，能發(fā)現(xiàn)全部的異常病人；特異度為66.7%，還有待于進(jìn)一步提高。

此外，斑塊的形態(tài)和組成也被認(rèn)為頸動(dòng)脈粥樣硬化疾病的管腔狹窄程度評(píng)價(jià)的補(bǔ)充，“易損斑塊”的存在可能相對較小，但仍易破裂和栓塞[14]。有文獻(xiàn)[15]顯示，頸動(dòng)脈內(nèi)鈣化分布特征會(huì)影響到斑塊的穩(wěn)定性，是“易損斑塊”的常見類型。本研究中，鈣化體積的增大也就意味著粥樣硬化斑塊變得不穩(wěn)定，容易脫落，從而出現(xiàn)缺血性中風(fēng)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。雖然考慮斑塊鈣化之外的形態(tài)特征更加全面，但是計(jì)算方式復(fù)雜，不利于推廣。本研究推薦單獨(dú)鈣化體積的測量方法，容易標(biāo)準(zhǔn)化，可重復(fù)性高，能夠被各級(jí)醫(yī)院所接受、掌握。

綜上所述，本研究顯示頸總動(dòng)脈分叉鈣化體積與頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度相關(guān)，鈣化體積超過0.07 cm3可作為預(yù)測頸內(nèi)動(dòng)脈顯著狹窄的一個(gè)篩查指標(biāo)。鈣化體積的測驗(yàn)相對簡單，易于重復(fù)，可在基層醫(yī)院廣泛推廣。利用頸部普通CT非增強(qiáng)掃描能夠篩查出容易出現(xiàn)腦血管意外的病例，從而節(jié)省醫(yī)療資源。