GAD-2評估功能性消化不良患者伴焦慮狀態(tài)的應用研究

謝 婷，袁 源，雍桂珍，明 文，杜麗梅，賀國斌

川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院消化內科，四川 南充 637000

功能性消化不良(functional dyspepsia，FD)是源于胃腸道的一個或一組癥狀，并且缺乏能解釋這些癥狀的任何器質性、代謝性和系統(tǒng)性疾病，以持續(xù)性、慢性、易反復發(fā)作為特點，在羅馬Ⅳ標準中，FD又稱為腸-腦互動異常，分為上腹痛綜合征(epigastric pain syndrome，EPS)、餐后不適綜合征(postprandial distress syndrome，PDS)及重疊3種亞型[1]。FD發(fā)病機制包括胃排空延遲、內臟高敏、胃容受性受損、幽門螺桿菌感染、腸道微生態(tài)失調等因素[1-3]，以及社會心理因素如焦慮和抑郁[2-3]。研究表明，焦慮對患者生命質量和社會功能的影響可能比抑郁更明顯[4]。因此，對FD伴焦慮的準確診斷與治療，可能有利于提高FD患者的療效及生命質量。在臨床工作中一個簡單、快速的量表可有助于對焦慮的診斷，其中廣泛性焦慮障礙量表-7(Generalized Anxiety Disorders-7，GAD-7)因簡潔、可靠被廣泛用于臨床，由其中兩項核心問題構成的GAD-2常被用于初篩[5-6]，但GAD-2是否適合對FD患者伴焦慮狀態(tài)的評估研究較少。本文旨在探討GAD-2評估FD患者伴焦慮狀態(tài)對疾病嚴重度、軀體化和生命質量的影響，為其在FD患者中合理的臨床應用提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年11月至2019年12月在我院消化內科門診擬診為FD的492例患者，完善血常規(guī)及生化、腫瘤標志物篩查、消化內鏡、腹部彩超等檢查排除器質性、代謝性、系統(tǒng)性疾病。根據納入標準和排除標準，最終納入440例FD患者。納入標準：(1)符合羅馬Ⅳ標準[1]有上腹痛、上腹燒灼感、餐后飽脹、早飽其中一種或多種癥狀；(2)上述癥狀至少存在6個月，近3個月有癥狀；(3)年齡18～70歲。排除標準：(1)胃鏡檢查等發(fā)現器質性病變；(2)生化等輔助檢查發(fā)現系統(tǒng)性疾病、代謝性疾病和惡性腫瘤；(3)腸易激綜合征及胃食管反流為主要癥狀者；(4)有腹部手術史者；(5)近期有服用抗膽堿能藥物、解痙止痛藥物、激素及非甾體類消炎藥的患者；(6)妊娠期及哺乳期女性。本研究經川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院倫理委員會批準[倫理編號：2019ER(R)020]，所有納入患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 GAD-7：GAD-7[7]是基于《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊(第4版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Fourth Edition，DSM-Ⅳ)[8]7項標準所制定的自評量表，包含7個條目。調查患者或患者自評過去2周受到每一條目困擾的時間(天數)，每個條目的分值如下：0分即無癥狀，1分即偶爾幾天有癥狀，2分即2周內超過一半的天數有癥狀，3分即幾乎每天有癥狀，總分21分，可分為無焦慮(0～4分)、輕度焦慮(5～9分)、中度焦慮(10～14分)、重度焦慮(15～21分)。GAD-7評分≥10分的患者判定為焦慮狀態(tài)[5-7，9]。

1.2.2 GAD-2：GAD-2[5]是GAD-7量表的前兩個問題，這兩個問題是DSM-Ⅳ焦慮診斷的核心診斷。即不能停止或不能控制的擔心；感覺緊張、焦慮或急切。GAD-2≥3分的患者判定為焦慮狀態(tài)[5-6，9]。

1.2.3 消化不良癥狀嚴重度量表(Dyspepsia Symptom Severity，DSS)：評估FD患者近2周內腹脹、餐后飽脹、早飽、噯氣、惡心、嘔吐、上腹痛、上腹部燒灼感8項消化不良癥狀的嚴重度，得分越高提示消化不良癥狀越重[10]。

1.2.4 改編的軀體化癥狀群量表(Patient Healthy Questionnaire-15,PHQ-15):張琴等[11]研究改編的PHQ-15量表較原PHQ-15量表具有較好的信度及效度，無胃腸重疊癥狀，包括頭暈、感到疲乏或精力差、失眠或其他睡眠問題、乏力、背痛、四肢或關節(jié)疼痛、頭痛、麻木/刺痛(口周、四肢、面部)、胸痛、氣短、心悸、咽喉不適、口干、一陣陣發(fā)冷/發(fā)熱、記憶力下降/健忘等。調查過去4周患者受到軀體癥狀影響的程度，改編的PHQ-15總分30分，得分越高表明軀體化癥狀越嚴重。

1.2.5 尼平消化不良指數簡表(Nepean Dyspepsia Index-Short Form，NDI)：評估FD患者2周內疾病對其生命質量影響的量表，從日?；顒?、吃飯/喝水、情緒變化、控制/認知、工作/學習5個方面評估，得分范圍為20～100分，得分越高表明疾病對患者生活質量影響越大[12]。

1.2.6 患者健康問卷抑郁癥狀群量表(Patient Healthy Questionnaire-9，PHQ-9)：用于抑郁癥狀評估的自評量表，其調查患者或患者自評2周內被每個項目困擾的時間(天數)，共9個項目，每一項得分為0～3分，總分27分[13]。

2 結果

2.1 FD患者人口統(tǒng)計的比較分析440例FD患者中，男173例，女267例，年齡(43.5±9.1)歲(18～66歲)，文化程度分布為小學116例(26.4%)，初中190例(43.2%)，高中71例(16.1%)，大專及以上63例(14.3%)。EPS為140例(31.8%)，男63例，女77例，年齡(42.9±9.4)歲(20～66歲)；PDS為121例(27.5%)，男51例，女70例，年齡(43.0±9.3)歲(22～62歲)；EPS和PDS重疊癥狀為179例(40.7%)，男59例，女120例，年齡(44.4±8.6)歲(19～65歲)。GAD-2和GAD-7兩種量表得分的人口統(tǒng)計學評分如表1所示。兩種焦慮量表評估的FD患者中，不同性別、不同年齡、不同文化程度、不同軀體化分型的患者間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 FD患者GAD-2和GAD-7評分的人口統(tǒng)計分析Tab 1 Demographics analysis of GAD-2 and GAD-7 scores in FD patients

2.2 GAD-2和GAD-7對FD伴有焦慮狀態(tài)的診斷比較GAD-2診斷FD患者合并有焦慮狀態(tài)的發(fā)生率為26.6%，高于GAD-7的17.3%，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000)(見表2)。

表2 GAD-2和GAD-7對FD患者伴焦慮狀態(tài)發(fā)生率比較[例數(%)]Tab 2 Comparison of the incidence of anxiety state between GAD-2 and GAD-7 in FD patients [n(%)]

2.3 FD患者GAD-2、GAD-7與DSS評分相關性分析采用Spearman相關分析評價GAD-2、GAD-7與DSS關系，結果顯示，FD及EPS亞型患者GAD-2、GAD-7與DSS均有相關性(P<0.05)，且GAD-2與DSS相關性系數可能大于GAD-7；PDS患者GAD-2、GAD-7與DSS無相關性(P>0.05)；重疊患者GAD-2與DSS有相關性(P<0.05)，GAD-7與DSS無相關性(P>0.05)(見表3)。

表3 GAD-2、GAD-7與DSS評分相關性分析Tab 3 Analysis of the correlation between GAD-2,GAD-7 and DSS scores

2.4 FD患者GAD-2、GAD-7與改編的PHQ-15的相關性分析采用Spearman相關分析評價FD患者GAD-2、GAD-7與改編的PHQ-15關系，結果提示GAD-2、GAD-7與FD及各亞型FD患者軀體化均有相關性(P<0.05，見表4)。

表4 GAD-2、GAD-7與改編的PHQ-15的相關性分析Tab 4 Analysis of the correlation between GAD-2,GAD-7 and adapted PHQ-15 scores

2.5 FD患者GAD-2、GAD-7與NDI評分的相關性分析采用Spearman相關分析評價NDI量表評估的FD與GAD-2、GAD-7關系，結果提示，FD及各亞型FD患者GAD-2、GAD-7與NDI均有相關性(P<0.05)(見表5)。

表5 GAD-2、GAD-7與NDI相關性分析Tab 5 Analysis of the correlation between GAD-2,GAD-7 and NDI scores

2.6 焦慮、抑郁、軀體化與NDI線性回歸分析采用Backward進行線性回歸分析焦慮、抑郁、軀體化對FD患者生活質量的影響，結果顯示，焦慮、抑郁、軀體化是FD患者NDI的影響因素(P<0.05)，在以GAD-2量表評估的焦慮模型中，因變量FD患者生活質量(NDI)變異的80.3%可由焦慮(GAD-2)、抑郁、軀體化來解釋(校正后R2=0.803)。在以GAD-7量表評估的焦慮模型中，因變量FD患者生活質量變異的81.1%可由焦慮(GAD-7)、抑郁、軀體化來解釋(校正后R2=0.811)(見表6)。

表6 焦慮、抑郁、軀體化與NDI線性回歸分析Tab 6 Linear regression analysis of anxiety,depression,somatization and NDI

3 討論

FD占消化內科門診50%以上，但目前羅馬Ⅳ標準中其病因及病理機制尚未完全明確。國內外許多研究表明，情緒障礙可導致皮質-邊緣系統(tǒng)異常及“腦-腸軸”傳導調節(jié)異常等機制引起胃腸道癥狀，而胃腸道癥狀也可引起焦慮和抑郁的發(fā)生[2-3]。隨著生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉變和“腦-腸軸”機制的發(fā)展，FD患者的精神心理因素越來越得到關注，在一項全球性的流行病學研究中發(fā)現，合并有焦慮或(和)抑郁的FD患者近50%[14]。Aro等[15]對21 610名居民進行研究發(fā)現，焦慮相較于抑郁，與FD更有相關性?？菇箲]抑郁及心理治療成為FD患者的治療決策之一，ACG與CAG 2017指南也提出抗焦慮抑郁及心理治療有利于FD患者的軀體化及消化道癥狀的改善[16]。因此，在臨床上如能快速準確鑒別FD患者是否合并焦慮，讓患者認識到焦慮與FD癥狀的聯(lián)系，給予相應治療如抗焦慮，有利于FD患者癥狀的改善。

臨床中常用的評估焦慮癥量表包括漢密爾頓焦慮量表(HAM-A)、醫(yī)院焦慮和抑郁量表(HADS)等。無論是自評量表評估焦慮還是由臨床醫(yī)師的結構化訪談，它們均評估焦慮癥狀的存在及其嚴重程度，并且在無臨床醫(yī)師監(jiān)督的情況下患者自我評估較為困難。GAD-7量表是基于DSM-Ⅳ標準由7項條目構成的簡明有效的焦慮自評量表，經過統(tǒng)計學檢驗分析,其與精神科診斷焦慮的經典常用工具HAM-A呈正相關，其具有良好信度和效度，對焦慮診斷靈敏性與特異性可靠，這在一項基于2 740例基層醫(yī)療患者中進行了驗證[7]。GAD-7量表具有的實用性，對門診患者的焦慮篩查具有重要意義。

為了適應門診快速診斷，有研究將問卷進一步縮短，只使用與GAD-7的主要癥狀相關的前兩個項目即GAD-2量表，其已被證明保留了GAD-7的良好心理測量學特性，并具有類似的判別能力[5-6，9]。GAD-2因其簡潔性及良好的心理測量特性逐步在臨床上被廣泛應用，英國NICE指南推薦使用GAD-2作為幫助評估焦慮的工具[17]。目前神經內科、心血管內科、腫瘤科等應用GAD-2進行特定疾病焦慮的評估，均顯示有良好的靈敏度及特異度[18-20]，但應用GAD-2量表評估FD伴焦慮狀態(tài)的臨床應用價值的相關報道較少。

本研究應用中文版的GAD-2和GAD-7對FD患者進行焦慮狀態(tài)評估，研究結果顯示，GAD-2和GAD-7量表評估FD伴焦慮狀態(tài)患者的發(fā)生率分別為26.6%和17.3%，與Mahadeva等[14]的全球性研究顯示，FD患者合并焦慮癥的發(fā)生率為13.7%～53.3%一致。這提示GAD-2與GAD-7量表能夠反映出該類患者的心理狀況，可用于FD伴焦慮狀態(tài)患者的評估，且GAD-2對其的檢出率高于GAD-7，表明GAD-2對于FD患者焦慮的定性篩查更敏感，可能更有利于FD焦慮狀態(tài)患者的定性診斷。我們進一步對FD及FD各亞型患者進行相關性分析，結果顯示，GAD-2和GAD-7與DSS、改編的PHQ-15、NDI均有相關性，且較于GAD-7，GAD-2與DSS、改編的PHQ-15的相關性較大，與以前研究一致[11，21]，雖與GAD-7相比，GAD-2與NDI相關性稍小，但兩者差距小。表明GAD-2可一定程度地評估FD患者焦慮狀態(tài)對疾病嚴重度、軀體化和生命質量的影響。同時我們在對NDI進行線性回歸分析中發(fā)現，應用GAD-2和GAD-7評估FD患者的焦慮、抑郁、軀體化是NDI的影響因素，雖然GAD-7較GAD-2評估的焦慮對生命質量的影響更明顯，但GAD-2也能初步評估。

本研究表明，GAD-2量表能夠有效反映出FD患者伴焦慮狀態(tài)。雖有相關研究[5-6]表明，GAD-7量表篩查價值及診斷價值優(yōu)于GAD-2，但GAD-2量表對FD伴有焦慮狀態(tài)的患者檢出率較高，有更高的靈敏性，且在相關性分析中，兩者差距較小。結合國內門診患者數量大，為節(jié)省臨床實踐應用過程中所花費的時間及精力，可考慮應用GAD-2量表對FD患者進行初篩，3分以上可提示患者伴焦慮狀態(tài)，對3分以下患者可應用GAD-7量表進一步評估，如研究生命質量GAD-7量表更好。

本次研究也存在一些不足，首先本研究納入的研究對象由三甲醫(yī)院消化內科門診中的FD患者組成，這些患者可能既往于基層醫(yī)院多次就診，癥狀及焦慮較重，可能存在選擇偏倚，對于來自于社區(qū)等其他FD患者得出相同結論需要大規(guī)模研究；此外，本次研究采取國內外研究結果GAD-7、GAD-2分別以10分和3分為最佳分數截點進行焦慮狀態(tài)篩查，未探討GAD-7和GAD-2量表在FD患者中的最佳分數截點，需進一步研究GAD-7和GAD-2在評價FD患者焦慮狀態(tài)的信度和效度以及最佳分數截點。這些不足有待今后進一步研究。

綜上所述，GAD-2可快速有效地評估FD患者伴焦慮狀態(tài)，提高FD患者焦慮狀態(tài)的診斷率，及評估焦慮對DSS、軀體化的影響，并能初步評估對NDI的影響。這些研究結果可能有助于非精神科專業(yè)的臨床醫(yī)師對病情的評估及給予相應治療。