高位食管靜脈曲張破裂出血的急診內(nèi)鏡診治現(xiàn)狀

季雪純，金世柱，林秋池

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱 150086

食管靜脈曲張破裂出血僅次于潰瘍并發(fā)出血，是導(dǎo)致上消化道急性出血的常見疾病之一。近來多種數(shù)據(jù)表明，當(dāng)前治療策略使得食管靜脈曲張破裂出血的致死率逐年下降，但其6周死亡率仍可達(dá)20%左右[1-2]。病因多為肝硬化門脈高壓，出血部位常位于食管下1/3，即距門齒35～40 cm處[3-4]。根據(jù)2016年日本食管協(xié)會(Japan Esophageal Society，JES)發(fā)布的食管癌分類標(biāo)準(zhǔn)，食管全長可分為頸、胸、腹三段，而胸段食管又可進(jìn)一步細(xì)分為胸上、中、下三段[5]。高位食管是指頸段及胸上段食管，約距門齒25 cm以內(nèi)，位于食管入口至氣管分叉之間[6]。此部位靜脈曲張發(fā)生破裂出血者較為罕見，可由門脈高壓、上腔靜脈綜合征、原發(fā)性血管炎、血管畸形等多種病因?qū)е隆＜痹\內(nèi)鏡作為診治急性上消化道不明原因出血的首選方案，是指經(jīng)診斷后24 h內(nèi)進(jìn)行的內(nèi)鏡下診治[7]。

1 高位食管發(fā)生靜脈曲張的病因、分類及其機(jī)制

食管黏膜下層及其周圍靜脈分別吻合形成黏膜下靜脈叢及周圍靜脈網(wǎng)，兩者匯合構(gòu)成數(shù)條食管靜脈，依次注入副半奇靜脈、半奇靜脈、奇靜脈后回流至上腔靜脈。同時(shí)，門靜脈屬支胃左靜脈向上與食管靜脈形成了豐富的吻合支，上、下腔靜脈借此交通(見圖1)。根據(jù)病因及走行可以將高位食管處發(fā)生的靜脈曲張大致劃分成三類。

圖1 食管靜脈回流通路示意圖(A)和食管靜脈回流通路解剖圖(B)Fig 1 Schematic diagram of esophageal venous reflux pathway (A) and anatomy of esophageal venous reflux pathway (B)

1.1 門脈高壓導(dǎo)致的高位食管靜脈曲張(上行性)10.5%的肝硬化患者伴有自發(fā)性門體分流，是門脈高壓血流借此繞過肝臟流向低壓血管自行減壓而形成的通路[8]。這種通路分兩種形式，一種為先前未開放的血管通路開放形成靜脈曲張，另一種為關(guān)閉的胚胎靜脈重新開放[9]。食管靜脈曲張即為前者，正常情況下，胃左靜脈與食管靜脈叢吻合交通支直徑小，循環(huán)血量少。肝硬化、腫瘤壓迫等多種病因均可導(dǎo)致門靜脈回流受阻，食管靜脈循環(huán)血量增多，壓力上升而發(fā)生靜脈曲張。50%的患者在診斷肝硬化的同時(shí)就會發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張的存在[10]，出血風(fēng)險(xiǎn)主要與曲張靜脈直徑的大小、紅色征的有無、及其肝病的嚴(yán)重程度相關(guān)[11]。此類患者病變起始于食管遠(yuǎn)端，并逐步向高位發(fā)展，形成上行性靜脈曲張。上行性食管靜脈曲張發(fā)展至高位者常見，但于高位破裂出血者少見。

1.2 上腔靜脈阻塞導(dǎo)致的高位食管靜脈曲張(下行性)下行性食管靜脈曲張較為少見，占所有食管靜脈曲張患者的0.4%～11%[12]，通過對近10年有關(guān)此類型文獻(xiàn)的研讀得知，起搏器及除顫儀的置入、血液導(dǎo)管透析、縱隔纖維化、貝赫切特綜合征，造血干細(xì)胞移植、縱隔良性或惡性腫瘤等均可以導(dǎo)致血管壓迫、血管炎、血栓形成等，繼而發(fā)生上腔靜脈綜合征[13-17]。上腔靜脈部分或完全阻塞，近端食管靜脈回流受阻，壓力增加，嚴(yán)重者出現(xiàn)靜脈曲張，并局限于高位食管或由高位向低位發(fā)展。

1.3 特發(fā)性高位食管靜脈曲張?jiān)l(fā)性血管炎、血管畸形等均可以導(dǎo)致高位食管發(fā)生靜脈曲張，但近幾年并無此類病例的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。

2 高位食管靜脈曲張破裂出血的表現(xiàn)

高位食管靜脈位于黏膜下層，較少暴露于胃酸，并且下行性者不常伴有肝功異常所致的凝血功能異常，因而該部位的曲張靜脈較遠(yuǎn)端食管者更少發(fā)生急性破裂出血[16]。

2.1 臨床表現(xiàn)與一般的上消化道出血病例相似，高位食管靜脈曲張破裂出血的患者可以出現(xiàn)嘔血、便血、黑便、頭暈心慌等周圍循環(huán)障礙。不同的是，頸部食管前面緊貼氣管膜部，兩者之間有喉返神經(jīng)行經(jīng)，食管口咽部與氣管相連緊密，無論何種類型靜脈曲張于高位食管破裂出血，其嘔血、嗆咳、窒息的幾率均大于低位食管。且高位食管鄰近大血管、心臟，進(jìn)行手術(shù)操作更易誘發(fā)心率失常。結(jié)合患者的病史及相關(guān)輔助檢查可初步判斷患者的出血原因、部位及嚴(yán)重程度等。

2.2 內(nèi)鏡下表現(xiàn)內(nèi)鏡下可見曲張靜脈起始于高位食管，并于距門齒25 cm以內(nèi)可見活動性出血或近期出血的痕跡，同時(shí)排除其他部位的靜脈曲張性及非靜脈曲張性出血。上行性者食管病變以下段為主，伴或不伴有胃底靜脈的病變。出血部位常見于食管下1/3，即距門齒35～40 cm處[3-4]。高位出血者較為罕見，若上行性者靜脈曲張發(fā)展至高位，提示靜脈壓力較高，同時(shí)由于缺乏食管下括約肌的壓迫，破裂后出血量多、治療難度高、效果差。下行性食管靜脈曲張破裂出血的相關(guān)病例較少，通過對Pillai等[18]病例報(bào)道的研讀總結(jié)，此類型靜脈曲張多位于食管中、上1/3，且多表現(xiàn)為Ⅰ、Ⅱ級靜脈曲張[13-15，18]。

3 高位食管靜脈曲張破裂出血的急診內(nèi)鏡治療手段

急診內(nèi)鏡是指經(jīng)診斷后24 h內(nèi)進(jìn)行的內(nèi)鏡診治[7]。凡疑有上消化道不明原因性出血的患者，無禁忌的情況下均應(yīng)盡早完善內(nèi)鏡下檢查明確出血的詳細(xì)部位及原因。高位食管靜脈曲張破裂出血者根據(jù)類型不同，治療方案也有所不同，但需行急診內(nèi)鏡下止血者多統(tǒng)一采用內(nèi)鏡下套扎術(shù)，必要時(shí)可聯(lián)用其他手段輔助治療。

3.1 高位食管上行性靜脈曲張破裂出血的治療食管靜脈曲張破裂出血常采用內(nèi)鏡下套扎、硬化劑、組織膠、手術(shù)或聯(lián)合止血等方案。內(nèi)鏡止血可在行內(nèi)鏡檢查的同時(shí)進(jìn)行，創(chuàng)傷小、安全性高。就大部分患者而言，套扎發(fā)生并發(fā)癥、再出血、及死亡的風(fēng)險(xiǎn)均更低，已基本取代硬化劑注射[10，19]。食管壁缺乏漿膜層，且頸段食管壁較薄弱，因而更易出現(xiàn)出血、穿孔等套扎治療相關(guān)并發(fā)癥。盡管如此，治療高位食管病變，套扎依舊優(yōu)于硬化劑注射。因?yàn)橹猩隙问彻莒o脈注射硬化劑后，硬化劑易沿血流逆行進(jìn)入脊髓靜脈而誘發(fā)嚴(yán)重的脊髓栓塞并發(fā)癥[16]。美國肝病研究協(xié)會等建議：目前非選擇性β受體阻滯劑結(jié)合內(nèi)鏡下套扎術(shù)為門脈高壓性食管靜脈曲張破裂出血二級預(yù)防的一線手段[10，20-21]。組織膠作為一種新型的治療手段，在止血率、并發(fā)癥發(fā)生率及6個(gè)月隨訪死亡率方面與套扎治療比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。也有研究表示，組織膠在Child-Pugh C級患者的食管靜脈曲張破裂出血中優(yōu)于硬化和套扎，可以實(shí)現(xiàn)更好的出血控制[22]。但其有效性和安全性并未得到明確的證實(shí)。根據(jù)高位食管的解剖及發(fā)病特點(diǎn)，考慮組織膠的應(yīng)用可在該類患者的急診治療中擁有一定的優(yōu)勢。

3.2 高位食管下行性靜脈曲張破裂出血的治療下行性食管靜脈曲張破裂出血者所占比例不到0.1%[12，16]。傳統(tǒng)的藥物止血應(yīng)用于此類型者，效果不佳。奧曲肽作為內(nèi)臟擴(kuò)張器不會降低下行性患者的食管靜脈壓力[23]。理想的治療方案是解除上腔靜脈的梗阻，可以根據(jù)情況選用抗凝、溶栓、血管成形術(shù)等多種治療手段。但出現(xiàn)大量嘔血、高風(fēng)險(xiǎn)、無法逆轉(zhuǎn)或不易逆轉(zhuǎn)病因者，可以同遠(yuǎn)端食管靜脈曲張破裂出血一樣，行內(nèi)鏡下套扎治療。所報(bào)道的病例中，此法均可取得較好的即時(shí)止血效果[12，18，24]。

4 高位食管發(fā)生靜脈曲張破裂出血后急診內(nèi)鏡下診治特點(diǎn)

目前，尚無明確的文獻(xiàn)對上行性高位食管靜脈曲張破裂出血的急診內(nèi)鏡下診治特點(diǎn)進(jìn)行相關(guān)描述。Rhoades等[25]報(bào)道了1例靜脈曲張破裂出血且出血部位位于距門齒24 cm的高位食管患者，考慮來源于遠(yuǎn)端病變行首次套扎治療后的殘留端，再次行內(nèi)鏡下套扎止血，隨訪1個(gè)月、3個(gè)月期間未再發(fā)生出血。高位食管下行性靜脈曲張破裂于急診內(nèi)鏡檢查下未見活動性出血者可實(shí)行保守治療，大多數(shù)患者在糾正病因后，預(yù)后良好，無再發(fā)出血[14]；伴有活動性出血、高風(fēng)險(xiǎn)、無法或不易逆轉(zhuǎn)病因的患者可行內(nèi)鏡下套扎止血，療效顯著[12，18，24]。

5 展望

近年來，隨著透析、介入、內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展以及肝硬化、胸腔腫瘤發(fā)生率的增加，各種病因?qū)е碌母呶皇彻莒o脈曲張破裂出血事件偶有發(fā)生。內(nèi)鏡診治即時(shí)、安全、有效，盡早完善內(nèi)鏡檢查可以給我們制定最佳的診治方案提供依據(jù)，這使得急診內(nèi)鏡在上消化道不明原因性出血患者的臨床診療中有著不可替代的地位。由于病例稀少，當(dāng)前高位食管靜脈曲張破裂出血的診療手段與下段食管比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，無針對性標(biāo)準(zhǔn)診療方案，大多以內(nèi)鏡下套扎止血為主，此法可取得較好的即時(shí)止血效果。但高位食管病變相較于下段食管有幾大特點(diǎn)，第一，食管壁缺乏漿膜層，高位食管壁更為薄弱，更易出現(xiàn)出血、穿孔等套扎治療相關(guān)并發(fā)癥。第二，頸部食管周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，鄰近氣管、喉返神經(jīng)、大血管以及心臟，無論何種類型靜脈曲張于高位食管破裂出血，其嗆咳、窒息的幾率均大于低位食管，進(jìn)行手術(shù)操作也更易誘發(fā)心率失常。并由于位置較高、內(nèi)鏡活動范圍小、對口咽部刺激大等，使得行內(nèi)鏡檢查及手術(shù)操作的難度也更高。第三，門脈高壓所致食管靜脈曲張發(fā)展至高位則提示靜脈壓力較高，曲張靜脈直徑粗大，同時(shí)由于缺乏食管下括約肌的壓迫，破裂后出血量大、套扎要求范圍廣、治療難度高、效果差。所以，高位食管靜脈曲張破裂出血是急診內(nèi)鏡下止血治療的一大難題。內(nèi)鏡醫(yī)師在急診內(nèi)鏡下處理該類患者時(shí)，需綜合考量患者的病因分型、病情嚴(yán)重程度等，從而優(yōu)化個(gè)體化治療方案。為了有效提高療效及預(yù)后，可以考慮在內(nèi)鏡下診治時(shí)，優(yōu)先單用或聯(lián)合組織膠進(jìn)行即時(shí)止血，在患者病情穩(wěn)定后續(xù)的療程中進(jìn)行二次套扎。但此種方案是否切實(shí)可行，達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)，仍有待進(jìn)一步研究。