經胸實時三維超聲可視化模型診斷冠心病及病變血管定位的價值分析

王少璐，劉藝，陶山，談雯

（重慶三峽中心醫(yī)院，重慶404000）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（以下簡稱冠心?。┦侵赣捎诠跔顒用}粥樣硬化所致的血管腔狹窄或阻塞，進而引發(fā)心肌缺血、缺氧、壞死的一組缺血性心血管疾病，包括隱匿型冠心病、心絞痛型冠心病、心肌梗死型冠心病、心力衰竭和心律失常型冠心病及猝死型冠心病，共5 種類型[1]。據統(tǒng)計[2]，目前我國心血管病的患者數已達2.3 億，全國每年約有350 萬人死于心血管病。另有調查顯示[3]，雖然目前我國冠心病的發(fā)病率和病死率明顯低于發(fā)達國家，但均持續(xù)攀升，截止2008年我國每年已有超過70 萬人死于冠心病，可知該病對我國居民的健康威脅巨大，致死率高。因此，及時對該病進行準確診斷、精準定位病變血管具有重要的意義，有助于改善預后，降低冠心病患者的病死率。冠狀動脈造影被認為是目前冠心病診斷及病變血管定位的“金標準”，但該方法有創(chuàng)，可重復性差[4]。經胸實時三維超聲可視化模型是醫(yī)療技術信息化和數字化發(fā)展的產物，有研究提出可用于結構性心臟病的診斷中[5]，但該方法在冠心病診斷及病變血管定位中的價值仍有待深入探討。鑒于此，本研究對疑似冠心病受檢者進行回顧性分析，旨在為冠心病診斷及病變血管定位提供一種無創(chuàng)、精準、可重復性強的方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年10月—2019年5月重慶三峽中心醫(yī)院疑似冠心病并接受經胸實時三維超聲可視化模型診斷者128 例進行回顧性分析，均符合篩選標準。納入標準：①均有冠心病高危因素，部分受檢者可伴有典型的臨床表現(xiàn)；②均實施經胸實時三維超聲可視化模型診斷，且均接受冠狀動脈造影檢查；③電子病歷信息均完整。排除標準：①入院48 h 內死亡或中轉至上級醫(yī)院者；②有冠心病史；③經胸實時三維超聲可視化模型診斷與冠狀動脈造影檢查間隔時間＞1 個月；④本人或家屬拒絕對其電子病歷進行調閱和回顧性分析。本組受檢者中男性69 例，女性59 例；年齡47～82 歲，平均（56.83±10.12）歲；高危因素：血內膽固醇過高、高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖、生活緊張、年齡＞65 歲、冠心病家族史；有30 例受檢者無明顯癥狀，余98 例受檢者中，心前區(qū)發(fā)作性絞痛或壓榨痛46 例、發(fā)熱75 例、驚恐71 例、出汗72 例、惡心68 例、嘔吐61 例、心悸43 例、胸悶40 例。

1.2 方法

1.2.1 經胸實時三維超聲可視化模型診斷采用IE33 型超聲診斷儀（美國飛利浦公司）檢查，選用X3-1矩陣容積探頭，頻率設置為1～3 MHz。受檢者均選取左側臥位，保持情緒放松，平靜呼吸。利用探頭觀察心尖四腔切面，選取理想的左心室圖像放置于中央，保持心室內膜清晰，啟動“Full volume”鍵，屏幕上出現(xiàn)2 幅二維圖像，兩者互為正交。提醒受檢者屏氣，啟動“acquire”鍵采集圖像，連續(xù)采集4 個心動周期的三維圖像，重建為包容整個心臟的“金字塔”形三維數據庫。將采集到的二維圖像和三維圖像傳輸至系統(tǒng)工作站，啟動QLAB8.1 軟件，利用3DQ Advanced 插件制作可視化模型，顯示左心室的17 個容積階段，分別將時間、容積作為橫軸、縱軸，17 條曲線代表左室的17 個節(jié)段，可繪制出在同一個心動周期內左心室的17 個節(jié)段的時間-容積曲線。利用容積變化分析上述節(jié)段的運動方向及速度。分別將左心室17 個節(jié)段在圓形平面圖上進行描繪，中間為中間段和心尖段，外周為基底段，中心為心尖頂端，從而可構成三維超聲心肌節(jié)段牛眼圖。根據經胸實時三維超聲可視化模型判斷冠心病的發(fā)生情況，并評估左心室17 個節(jié)段中異常運動節(jié)段對應的病變冠脈，對病變血管進行定位，了解可能發(fā)生病變的冠狀動脈主干及分支。

1.2.2 冠狀動脈造影檢查采用Judkins 法進行冠狀動脈造影，選擇常規(guī)經股動脈或橈動脈途徑，患者選取仰臥位，常規(guī)吸氧并進行心電監(jiān)護，建立靜脈通道、消毒鋪巾，以2%利多卡因在右側腕關節(jié)上2～3 cm 橈動脈搏動的位置常規(guī)實施局部麻醉。采用Seldinger 法穿刺右側橈動脈，置入血管鞘，將鞘芯和導絲拔除，向動脈內注射肝素鈉、硝酸甘油、維拉帕米，劑量分別為5 000 u、2 000 μg、2.5 mg。采用德國西門子DSA 系統(tǒng)檢查，在其輔助下將超滑導絲、多功能造影導管沿血管鞘送入直至主動脈根部，將導絲撤出并調整導管于左右冠狀動脈開口處。注射造影劑采集圖像，左冠狀動脈采取常規(guī)投照體位，右冠狀動脈采取左前斜45°、正頭30°投照體位，可因個體化差異適當調整角度。將冠狀動脈主要分支狹窄≥50%者記為血管病變，記錄其具體情況。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計兩種檢查方法診斷冠心病的結果。統(tǒng)計兩種檢查方法對病變血管定位診斷的結果及一致性，其中冠狀動脈造影檢查結果為“金標準”。

1.4 統(tǒng)計學方法

數據分析采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件。一致性檢驗采用Kappa 法，其中κ ＞0.75 為有較好的一致性。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩種檢查方法診斷冠心病的結果

經冠脈造影檢查發(fā)現(xiàn)，本組受檢者中有67 例冠心病患者，其中隱匿型冠心病9 例、心絞痛型冠心病28 例、心肌梗死型冠心病18 例、心力衰竭和心律失常型冠心病10 例、猝死型冠心病2 例。在67 例冠狀脈動造影檢查診斷為冠心病的患者中有63 例經胸實時三維超聲可視化模型擬診斷為冠心?。辉?1 例冠脈造影檢查診斷為非冠心病的患者中有2 例經胸實時三維超聲可視化模型擬診斷為冠心病。兩種檢查方法診斷冠心病的“四格表”統(tǒng)計結果見表1。兩種檢查方法診斷冠心病有較高的一致性（Kappa=0.897，P=0.012）。

表1 兩種檢查方法診斷冠心病一致性的比較 例

2.2 兩種檢查方法對病變血管定位診斷的結果及一致性

冠狀動脈造影檢查診斷為冠心病的67 例患者中有196 處血管病變，其中左前降支、左回旋支、右冠狀動脈血管病變占比分別為49.24%、30.46%和20.30%，其中左前降支具體病變定位診斷：前壁基底段2 處、前間隔基底段5 處、前壁中間段7 處、前間隔中間段12 處、前壁心尖段16 處、室間隔心尖段25 處、心尖部30 處；左回旋支具體病變定位診斷：下側壁基底段3 處、前側壁基底段5 處、下側壁中間段13 處、前側壁中間段17 處、側壁心尖段22 處；右冠狀動脈具體病變定位診斷：下間隔基底段4 處、下壁基底段6 處、下間隔中間段7 處、下壁中間段10 處、下壁心尖段13 處。

經胸實時三維超聲可視化模型擬診斷為冠心病的65 例受檢者中共發(fā)現(xiàn)193 處血管病變，其中定位左前降支、左回旋支、右冠脈血管病變結果與冠脈造影檢查的符合率分別為97.94%、98.33%和97.50%，整體符合率為97.97%。見表2。

表2 兩種檢查方法對病變血管定位診斷結果比較

經胸實時三維超聲可視化模型診斷冠心病結果、定位病變血管結果與冠狀動脈造影檢查結果的一致性均較好（κ=0.912和0.896，P=0.003和0.015）。

2.3 典型病例

郭某某，女性，68 歲，2018年3月因心前區(qū)發(fā)作性絞痛、胸悶、心悸就診，經冠狀動脈造影檢查可見左前降支、左回旋支血流阻塞，經胸實時三維超聲可視化模型診斷為冠心病。見圖1、2。

圖1 經胸實時三維超聲可視化模型圖

圖2 冠心病患者時間-位移牛眼圖

3 討論

冠心病的發(fā)生與高血壓、血內膽固醇升高、肥胖、糖尿病等基礎疾病，及吸煙、不合理膳食、酗酒等不良生活方式，以及性別、年齡和家族史等不可改變因素有密切關系。冠心病是心血管內科的常見癥候群，不但給家庭與社會造成沉重的經濟負擔，甚至危及患者生命安全。冠心病早期診斷的意義重大，已在既往報道中得到肯定[6-8]。病變血管定位也有重要的意義，研究指出[9]，經皮冠狀動脈介入（PCI）是目前冠心病患者常用的微創(chuàng)術式，創(chuàng)傷小，可快速復通堵塞血管，但術前需對病變血管準確定位。因此，積極探討安全、準確、可重復性強的冠心病診斷及病變血管定位方法至關重要。

本研究中顯示，經胸實時三維超聲可視化模型診斷冠心病的結果與冠脈造影診斷結果相近，且經胸實時三維超聲可視化模型診斷冠心病的結果與冠脈造影檢查結果的一致性良好，鑒于冠狀動脈造影一直被認為是冠心病診斷的“金標準”，可知經胸實時三維超聲可視化模型診斷冠心病的效能較高。冠狀動脈造影檢查屬于一種有創(chuàng)的診斷技術，主要利用造影劑的作用評估冠脈血管的走形、畸形和堵塞情況，可了解受檢者是否存在冠狀動脈病變，評價冠狀動脈功能性變化情況，在疑似冠心病人群中得到廣泛應用。但該方法創(chuàng)傷明顯，且造影劑容易引發(fā)不良反應，安全性堪憂，且費用高，操作復雜，可重復性差，尤其在隱匿型冠心病、高齡、伴有腎臟疾病的人群中應用受限[10]。經胸實時三維超聲可視化模型可為臨床醫(yī)師提供直觀、清晰的三維投射圖，且是根據經胸實時三維超聲檢查結果繪制的代表不同冠脈節(jié)段時間-位移牛眼圖，可直觀顯示冠脈各節(jié)段到達最小容積的順序，還可借此了解各節(jié)段到達最小容積時的位移變化。血栓形成情況下血管基底部相對變寬，位置固定，且其形狀一般不隨心動周期變化，回聲強度差別大，部分可伴有聲影，可借此超聲特點對冠心病進行診斷[11]。有研究認為[12]，在冠心病診斷中，經胸三維實施超聲可視化模型的應用可根據不同冠脈節(jié)段的異常運動情況了解冠狀動脈病變情況，從而可以為冠心病的診斷提供信息。因此使用該方法不僅能夠診斷冠心病，還有助于定位血管病變[13]。本研究結果還顯示，經胸三維實施超聲可視化模型對冠心病病變血管定位的結果與冠狀動脈造影的整體符合率高達97.97%，且與冠狀動脈造影的結果也有較好的一致性，證實該方法在冠心病病變血管定位中的確具有良好的診斷效能。

本研究中有仍有2例非冠心病受檢者經胸實時三維超聲可視化模型診斷后誤診，有4例漏診，且仍有4 處冠狀動脈血管病變定位結果與冠狀動脈造影不符，其原因可能為：①伴有心內腫瘤、感染性心內膜炎者可能會出現(xiàn)誤診情況[14]；②檢查期間需要受檢者放松情緒，可能部分患者過于緊張，影響檢查的準確性；③部分冠狀動脈血管病變程度較輕，表現(xiàn)不明顯，經胸實施三維超聲可視化模型診斷時可能影響判斷結果。因此，在采用該方法時需注意上述問題，盡可能避免其影響，提高準確性，對部分冠狀動脈血管病變程度較輕、診斷模糊者可再次檢查，并配合采用冠狀動脈造影檢查，為臨床診治提供更多信息。

綜上所述，建議將經胸實時三維超聲可視化模型應用于冠心病診斷和病變血管定位中，與冠狀動脈造影的一致性均較好，且無創(chuàng)，準確性理想，可重復性強，值得推廣。