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    經(jīng)皮內(nèi)鏡經(jīng)椎板間入路治療下腰椎椎間盤突出癥的臨床應(yīng)用價值*

    2021-06-28 09:19:38金祺陸彬彬高愛國周穎川顧曉峰
    關(guān)鍵詞:椎間隙椎板椎間

    金祺 陸彬彬 高愛國 周穎川 顧曉峰

    (南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院骨科,江蘇無錫 214000)

    腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)95%以上發(fā)生在L4/5、L5/S1節(jié)段[1,2]。LDH目前的治療趨勢是微創(chuàng)化、內(nèi)鏡化、精準(zhǔn)化,因此經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)治療LDH 已成為主流[3]。與傳統(tǒng)開放性手術(shù)[4]相比,PELD 具有安全、微創(chuàng)、恢復(fù)快、損傷小等優(yōu)勢[5,6]。PELD擁有多種不同的入路方式,臨床上常應(yīng)用經(jīng)皮內(nèi)鏡經(jīng)椎間孔腰椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy,PETD),但是PETD 在應(yīng)對高髂嵴、L5 橫突肥大時有局限性,因此又開發(fā)了新的手術(shù)入路——經(jīng)皮內(nèi)鏡經(jīng)椎板間腰椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy,PEID)。兩種手術(shù)入路各有優(yōu)劣,在手術(shù)步驟、操作難度、手術(shù)適應(yīng)證等方面均有差異[7,8]。本研究擬以PETD 作為對照,分析PEID 治療單純下腰椎LDH(L4/5、L5/S1)的臨床療效及優(yōu)缺點,為初學(xué)者應(yīng)用PEID治療下腰椎LDH(L4/5、L5/S1)患者提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

    納入標(biāo)準(zhǔn):①主訴有一側(cè)腰、腿疼痛或感覺異?;颊撸虎谘礛RI 或CT 顯示單純L4/5 或L5/S1 LDH,且與患者癥狀吻合;③直腿抬高試驗陽性;④符合手術(shù)指征者。

    排除標(biāo)準(zhǔn):①有腰椎管嚴重狹窄、腰椎滑脫和腰椎不穩(wěn)者;②有腰椎腫瘤、感染、結(jié)核等疾病者;③多節(jié)段LDH;④合并嚴重內(nèi)科疾病等不能耐受手術(shù)的患者。

    本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院倫理委員會審批,所有患者均簽署知情同意書。

    1.2 研究對象

    回顧性分析2018 年1 月至2021 年5 月南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院收治的136例下腰椎(L4/5、L5/S1)LDH患者。包括L4/5 LDH患者75例,其中39 例采用PETD,36 例采用PEID;L5/S1 LDH 患者61例,其中36例采用PETD,25例采用PEID。

    1.3 手術(shù)方法

    所有患者均采用德國Joimax 公司生產(chǎn)的脊柱椎間孔鏡手術(shù)系統(tǒng)進行手術(shù)操作。所有手術(shù)均由同一名從業(yè)20年以上脊柱外科醫(yī)師完成。

    1.3.1 PETD組

    患者取俯臥位,兩側(cè)腹部下墊枕抬高使腹壁懸空。在C 型臂X 線機透視下進行術(shù)前定位,為了確保穿刺點選擇的準(zhǔn)確性,要求在透視下患者腰椎正位棘突連線與椎體后中線重疊,椎弓根疊影要左右對稱;側(cè)位透視下椎體上下終板重疊呈線狀,病變節(jié)段椎間孔清晰完整。用記號筆在體表標(biāo)出兩側(cè)髂嵴、病變節(jié)段椎間隙和棘突連線在體表的投影線,根據(jù)患者體型和病變決定合適的穿刺點,用濃度1%鹽酸利多卡因局部浸潤麻醉,穿刺過程中保持穿刺針與腰部皮膚表面呈25°~30°,在透視引導(dǎo)下穿刺針達關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)時,再加用少量局部麻醉藥,以減少接下來椎間孔成形的疼痛感。穿刺成功后置入導(dǎo)絲,取8 mm切口,逐級置入擴張?zhí)坠?,為確保術(shù)中調(diào)整工作套管角度,應(yīng)使用環(huán)鋸行椎間孔擴大成形,要注意環(huán)鋸不應(yīng)超過棘突正中線,以免損傷硬膜囊。再放入工作套管,透視確定套管位置良好后進行鏡下操作。在旋轉(zhuǎn)和調(diào)整套管角度時,需注意保護出口根。取出髓核后,需反復(fù)探查,使用射頻消融刀頭嚴密止血,確認減壓徹底無殘留后拔除工作套管,縫合切口。

    1.3.2 PEID組

    術(shù)前準(zhǔn)備相同。在C 型臂X 線機透視下確定病變節(jié)段,于此節(jié)段體表正中線旁0.5 cm處取7 mm的小切口,經(jīng)上下椎板間置入各級擴張?zhí)坠芗肮ぷ魈坠堋Ec椎間孔入路不同的是,椎板間入路需切開部分黃韌帶后進入椎管,根據(jù)情況決定是否使用磨鉆磨去部分椎板,術(shù)中通過擺動工作套管至髓核的位置。用雙極電凝刀進行止血,顯露硬膜囊和神經(jīng)根,沿神經(jīng)根進行探查,尋找并摘除脫髓核組織。探查椎間隙,然后再探查神經(jīng)根的肩側(cè)和腋下。此減壓操作中若發(fā)現(xiàn)粘連的髓核組織,需調(diào)整工作套管角度后松解粘連組織后取出,不可用力牽拉。完成充分減壓后拔出套管,縫合切口。

    1.4 術(shù)后處理

    術(shù)后予脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等常規(guī)治療,臥床休息,次日可配戴腰圍下床行走。

    1.5 觀察指標(biāo)

    術(shù)前、術(shù)后1 d、1 個月及6 個月門診隨訪記錄患者疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分、Oswestry 功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)[9,10]。

    1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

    采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、透視次數(shù)、VAS 評分、ODI 指數(shù)經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析符合正態(tài)分布,以表示。采用t檢驗比較兩種術(shù)式手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、透視次數(shù)、VAS 評分、ODI 指數(shù)差異。采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析比較不同時間點VAS評分、ODI 指數(shù)差異。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 患者一般臨床資料比較

    無論L4/5 還是L5/S1 LDH 患者,PETD 組 與PEID 組患者年齡、性別差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表1,表2),具有可比性。

    表1 L4/5 LDH患者PETD組與PEID組一般臨床資料比較

    表2 L5/S1 LDH患者PETD組與PEID組一般臨床資料比較

    2.2 術(shù)中透視次數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間比較

    所有患者均順利完成手術(shù)。無論L4/5 還是L5/S1 LDH患者,PEID組患者術(shù)中透視次數(shù)少于PETD組患者,且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001),而兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后住院時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3、表4。

    表3 L4/5 LDH患者PETD組與PEID組術(shù)中透視次數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間比較()

    表3 L4/5 LDH患者PETD組與PEID組術(shù)中透視次數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間比較()

    表4 L5/S1 LDH患者PETD組與PEID組術(shù)中透視次數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間比較()

    表4 L5/S1 LDH患者PETD組與PEID組術(shù)中透視次數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間比較()

    2.3 VAS評分、ODI比較

    無論L4/5還是L5/S1 LDH 患者,無論采用PEID還是PETD,患者術(shù)后1 d、1個月及6個月VAS評分、ODI均低于術(shù)前,且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

    無論L4/5 還是L5/S1 LDH 患者,術(shù)前、術(shù)后1 d、1 個月及6 個月PEID 組與PETD 組患者VAS 評分、ODI差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5~8。

    表5 L4/5 LDH患者PETD組與PEID組手術(shù)前后VAS評分比較(,分)

    表5 L4/5 LDH患者PETD組與PEID組手術(shù)前后VAS評分比較(,分)

    表6 L4/5 LDH患者PETD組與PEID組手術(shù)前后ODI比較(,%)

    表6 L4/5 LDH患者PETD組與PEID組手術(shù)前后ODI比較(,%)

    表7 L5/S1 LDH患者PETD組與PEID組手術(shù)前后VAS評分比較(,分)

    表7 L5/S1 LDH患者PETD組與PEID組手術(shù)前后VAS評分比較(,分)

    表8 L5/S1 LDH患者PETD組與PEID組手術(shù)前后ODI比較(,%)

    表8 L5/S1 LDH患者PETD組與PEID組手術(shù)前后ODI比較(,%)

    2.4 并發(fā)癥情況

    PETD組1例患者術(shù)后出現(xiàn)椎間隙感染,予孔鏡下病灶清除、椎間隙置管沖洗和抗生素對癥治療后恢復(fù)。PEID組患者均未發(fā)生并發(fā)癥。無一例患者復(fù)發(fā)。

    典型病例見圖1和圖2。

    圖1 患者,男,31歲,L5/S1椎間盤突出癥,因患者髂嵴高,且突出位置為旁中央型(偏右側(cè)),故采用PEID治療

    圖2 患者,男,42歲,L5/S1椎間盤突出癥,為中央型突出且無明顯骨性阻擋,故行PETD治療

    3 討論

    3.1 經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)背景

    LDH 的主要臨床癥狀為腰椎間盤突出物壓迫脊神經(jīng)根引起的腰痛和坐骨神經(jīng)痛。如果保守治療不能緩解疼痛,可采用手術(shù)治療[11,12]。95%以上的LDH患者均為下腰椎椎間盤突出(L4-5、L5-S1)[13]。

    3.2 PELD的發(fā)展史及應(yīng)用解剖

    LDH 手術(shù)治療目前常采用PELD[14]。PELD 根據(jù)手術(shù)入路又分為PETD 和PEID。PETD 可采用YESS技術(shù)或TESSYS 技術(shù),分別由Yeung 等在1997 年提出和Hoogland 在2003年提出[15,16]。PEID 則由Ruetten在2006 年提出[17]。后期的實踐運用充分證實了PETD和PEID的安全性和有效性[8,18]。

    在YESS 技術(shù)中,通過Kambin 三角進入椎間盤。Kambin三角以椎間孔出口根為斜邊,下位椎體終板為底邊,行走根為內(nèi)側(cè)邊。進入椎間盤后,“由內(nèi)而外”切除椎間盤,但是難以切除脫出和游離的椎間盤[13]。而在此基礎(chǔ)上改良的TESSYS 技術(shù),通過逐級擴大的椎間孔環(huán)鋸,逐級切除下位椎體的上關(guān)節(jié)突,擴大椎間孔,將工作通道置入椎管,是一種“由外而內(nèi)”技術(shù),在治療脫出游離性椎間盤突出癥上有較好療效[19]。

    椎板間隙入路是PEID 的常規(guī)后入路。研究表明,隨著節(jié)段降低,腰椎椎板間隙在增寬[22]。PEID的解剖學(xué)要求是患者目標(biāo)腰椎板間隙大于7.5 mm(工作套管直徑),而且椎板間隙可以隨著患者屈曲位置增加而擴大,這樣置入工作通道時毋需再度擴大骨性通道。在L5/S1椎間隙層面,S1神經(jīng)根從L5/S1 椎間盤平面的下方發(fā)出,在PEID 手術(shù)中,工作通道經(jīng)過椎板間隙進入椎管后可直接到達S1神經(jīng)根的肩上,到達椎管內(nèi)安全三角區(qū)進行操作,操作相對簡單、安全[20]。

    3.3 臨床療效對比

    本研究結(jié)果顯示,兩種手術(shù)方式的手術(shù)時間、術(shù)后住院時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。而PEID 組患者術(shù)中透視次數(shù)少于PETD 組患者(P<0.001),說明PEID在患者、術(shù)者的輻射暴露方面比PETD更為安全。

    隨著時間推移,PETD 組或PEID 組的VAS 評分、ODI 顯著下降(P<0.05),說明兩者均能明顯減輕患者臨床癥狀。同節(jié)段LDH 患者同一時間點,兩組患者VAS評分、ODI差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),說明兩種術(shù)式效果相仿。由此說明PEID 同樣是安全有效的治療下腰椎LDH的術(shù)式。

    3.4 并發(fā)癥

    經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥有術(shù)中出血、髓核組織殘留、復(fù)發(fā)、神經(jīng)根損傷、椎間隙感染等[9]。本研究病例數(shù)較少,隨訪時間不長,4 組患者術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生情況并無明顯差異。PETD 組術(shù)后早期出現(xiàn)1 例椎間隙感染的病例。一般來說,經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)切口僅7 mm,發(fā)生切口感染的可能性很小,深部組織感染常常表現(xiàn)為椎間隙感染??紤]其原因可能是術(shù)中無菌操作不嚴格,穿刺針進入腹腔退出后進入椎間隙等。予孔鏡下病灶清除、椎間隙置管沖洗和抗生素對癥處理后恢復(fù)。本研究隨訪時間為6 個月,在此期間所有患者并未發(fā)生LDH復(fù)發(fā)情況。

    3.5 手術(shù)體會

    治療L5/S1 LDH,PEID 的優(yōu)勢在于術(shù)中透視次數(shù)少,熟悉操作后手術(shù)時間短。分析與以下幾點原因有關(guān):PEID入路是脊柱外科醫(yī)師熟悉的后路,與開放手術(shù)相似;同時L5/S1 椎板間隙通常遠大于工作通道,操作空間大,可以在3~4 次透視下直達靶點;再者PEID可在內(nèi)鏡完全直視下摘除突出的中央型和中央旁型椎間盤,符合操作習(xí)慣。對于治療L4/5 LDH患者,PEID還要考慮L5神經(jīng)根走行問題。L5神經(jīng)根走行呈水平方向,因此移動范圍小,手術(shù)有一定難度。而PETD 治療L4/5 和L5/S1 LDH 患者常需行關(guān)節(jié)突擴大成形,增加了手術(shù)時間和難度,在一些遠端脫垂的病例中,甚至需要磨除部分椎弓根,因此PETD手術(shù)時間更長,學(xué)習(xí)難度更大。

    在麻醉方式的選擇上,PEID手術(shù)建議硬膜外麻醉。若采用局部麻醉,當(dāng)工作通道接近椎間盤時可能出現(xiàn)神經(jīng)根刺激較大,難以配合手術(shù);若采用全身麻醉,可能出現(xiàn)患者無法及時反饋術(shù)者神經(jīng)根、硬膜囊損傷等情況[21]。

    手術(shù)入路的選擇上,要根據(jù)患者情況而定。PETD 的最佳適應(yīng)證是中央型、旁中央型、極外側(cè)、脫垂游離型LDH,相對禁忌證是高髂嵴、L5橫突肥大、椎間孔極度狹小者[22]。PEID 的適應(yīng)證為旁中央型及髓核高度脫垂者,但無法處理極外側(cè)型LDH[23]。且對于L4/5 及以上高位LDH 患者而言,椎板間隙變窄及內(nèi)側(cè)小關(guān)節(jié)將阻礙工作通道置入,需予環(huán)鋸等擴大通道,對患者損傷較大[24]。對于復(fù)發(fā)性LDH 患者,PETD 手術(shù)更有優(yōu)勢[8]。因此本課題組建議,L5/S1 間隙在面對旁中央型、脫垂型LDH 和存在明顯骨性阻擋(椎間孔入路穿刺難度大)時采用PEID,此外均可采用PETD;L4/5間隙在面對中央型、極外側(cè)型LDH 時,優(yōu)先考慮采用PETD[25]。

    4 結(jié)論

    從臨床療效考慮,PEID同樣是安全、有效的脊柱內(nèi)鏡手術(shù)方式。與PETD 相比,PEID 具有術(shù)中透視次數(shù)少、穿刺難度小、無需磨除關(guān)節(jié)突、不受骨性阻擋影響的優(yōu)勢,在臨床工作中需結(jié)合影像學(xué)檢查及LDH類型選擇合適的手術(shù)入路。本研究存在樣本量不足、隨訪時間不長等不足,有待長期隨訪及選擇更多病例。

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