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    農(nóng)村下肢靜脈潰瘍患者應(yīng)對潰瘍誘發(fā)癥狀內(nèi)心體驗的質(zhì)性研究

    2021-06-28 01:03:04崔飛飛王榮婷吳海英
    護理與康復(fù) 2021年6期
    關(guān)鍵詞:傷口潰瘍創(chuàng)面

    崔飛飛,王榮婷,吳海英

    溫州醫(yī)科大學(xué)附屬東陽醫(yī)院,浙江東陽 322100

    下肢靜脈潰瘍(venous leg ulcers,VLU)由慢性靜脈功能不全引起,愈合緩慢,給患者生活質(zhì)量帶來嚴重影響,具有潰瘍形成-愈合-潰瘍復(fù)發(fā)的循環(huán)特點[1]?;颊呷舭橛蟹逝趾吞悄虿〉燃膊?,即使下肢靜脈潰瘍愈合后,復(fù)發(fā)將成為患者終生健康問題和生活負擔(dān)[2]。疼痛是下肢靜脈潰瘍最常見的癥狀,其次是滲液、氣味、皮膚刺激、活動受限和睡眠障礙,其中大量滲液和異味使患者感到尷尬和羞恥,影響社交活動,并導(dǎo)致自我隔離。針對癥狀的管理干預(yù)措施在很大程度上是基于所處疾病階段的患者的生活經(jīng)歷所制定的[3]。由于農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源受限,易導(dǎo)致患者出現(xiàn)延緩就醫(yī)、盲目處理等行為,從而加重下肢靜脈潰瘍病情。本研究旨在運用質(zhì)性研究的方法了解農(nóng)村下肢靜脈潰瘍患者應(yīng)對潰瘍誘發(fā)相關(guān)癥狀真實想法及感受,并分析其原因,以期能夠為臨床醫(yī)護人員對農(nóng)村下肢靜脈潰瘍患者健康管理提供合理的建議和依據(jù)。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象

    采用目的抽樣法,選取2018年12月至2019年12月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬東陽醫(yī)院創(chuàng)面門診就診的下肢靜脈潰瘍患者作為研究對象。納入標(biāo)準:符合下肢靜脈潰瘍診療指南相關(guān)標(biāo)準[4];居住地在農(nóng)村;潰瘍持續(xù)時間≥4周;對本研究知情同意,自愿參與。排除標(biāo)準:不能進行有效溝通者;有精神疾病者;有意愿住院行植皮手術(shù)者。樣本量確定為資料重復(fù)出現(xiàn)后再訪談2例,以分析時不再有新的主題出現(xiàn)為資料達到飽和狀態(tài)為標(biāo)準,最終確定本研究樣本量為15例。為保護患者隱私,將患者按照字母P聯(lián)合數(shù)字進行表示,患者的性別、年齡、靜脈功能嚴重程度評分[5]等一般資料見表1。

    表1 患者的一般資料(n=15)

    1.2 研究方法

    1.2.1資料收集

    采用質(zhì)性研究的現(xiàn)象學(xué)研究方法。通過回顧相關(guān)文獻,結(jié)合研究主題、臨床經(jīng)驗,擬定半結(jié)構(gòu)式訪談提綱,并對2例下肢靜脈潰瘍患者進行預(yù)訪談,對訪談提綱進行調(diào)整修改,最終形成正式的訪談提綱,內(nèi)容包括“當(dāng)您得知醫(yī)生診斷為下肢靜脈潰瘍,且需要定期進行門診治療時,您的想法和感受是什么?”“下肢靜脈潰瘍令您苦惱的癥狀是什么? ”“針對這些癥狀,您是怎么進行管理的或怎么學(xué)會管理的? ”訪談場所選擇門診會議室,訪談前介紹訪談目的與意義,取得患者的信任。問題均采用開放式提問,告知患者訪談過程需要全程錄音。訪談過程中,研究者以傾聽為主,適當(dāng)回應(yīng)以示尊重,不表達自己的觀點,避免影響患者的觀點。訪談時注意患者的表情、肢體動作,并做好筆錄。訪談時間為35~40 min。訪談結(jié)束時詢問:“我沒有其他問題了,請問您還有要講的內(nèi)容嗎?”以確認患者的想法都表達完畢。

    1.2.2資料分析

    訪談結(jié)束后24 h內(nèi)把錄音資料轉(zhuǎn)錄、整理成文字資料,以保證數(shù)據(jù)分析的時效性。資料分析采取Colaizzi關(guān)于現(xiàn)象學(xué)資料的7步分析法:仔細閱讀所有記錄;析取有重要意義的陳述;對反復(fù)出現(xiàn)的觀點進行編碼;將編碼后的觀點匯集;寫出詳細、無遺漏的描述;辨別出相似的觀點;返回受訪者處求證。

    2 結(jié)果

    經(jīng)分析、歸納與整理共提煉出3個主題,在一定程度上反映了農(nóng)村下肢靜脈潰瘍患者應(yīng)對潰瘍誘發(fā)相關(guān)癥狀的真實體驗。

    2.1 主題一:治療過程中經(jīng)歷的障礙

    2.1.1認知不足

    農(nóng)村下肢靜脈潰瘍患者對治療存在認知不足,認為傷口處理就是涂一些藥物、換一塊紗布,只要結(jié)痂就好了。P1:“我在家主要照顧2個孫子……當(dāng)時小孫子哭了,急忙跑回房間(慌張的表情),在上臺階腳踏空,跌倒導(dǎo)致右腿碰到臺階上,當(dāng)時只是疼痛,手和右腿都擦破皮,少量滲血,沒有在意,為防止傷口發(fā)炎就散一些‘消炎粉’,認為很快就會好起來,但腿上傷口范圍越來越大,也腫的厲害?!盤8:“我騎電動車,剎車太緊,摔倒后車身將左腿壓住……腿腫了,過了一段時間,腳外面破了,我往上面涂了一些紫藥水,結(jié)痂了還以為好了,結(jié)果還是有東西流出來,腿腫、痛,中藥、西藥、藥膏、藥粉都沒起作用,我都做了這么多,傷口都沒有收口(嘆氣)?!盤12:“田里干活時,可能是由于短筒雨靴與兩腳反復(fù)摩擦導(dǎo)致皮膚破了,沒在意,就拿點衛(wèi)生紙裹起來……面積越來越大,紅霉素軟膏涂在上面,后來結(jié)痂了,還以為好了,過一段時間化膿了。”

    2.1.2交通不便

    下肢靜脈潰瘍具有易反復(fù)、遷延不愈的特點,需要專業(yè)醫(yī)護人員定期進行規(guī)范創(chuàng)面處理,但對于農(nóng)村下肢靜脈潰瘍患者來說往返醫(yī)院交通不便是其規(guī)范治療創(chuàng)面的障礙之一。P2:“我不想麻煩親戚開車送我來醫(yī)院,不想耽擱人家的時間,打車費用太貴了,夠我換好幾次藥(笑),坐公交車,只需要6塊,但來往我村的公交車就有一趟,需要坐1個多小時,天氣好,我會聽醫(yī)生話每周來醫(yī)院1~2次,若是遇到下雨天氣,只能在家自己換藥?!盤3:“我不想再去社區(qū)或診所換藥,雖然換藥費便宜,但我不放心,這么長時間都沒有好,大醫(yī)院醫(yī)生好,認真、技術(shù)好,就是來回不方便了,來一趟醫(yī)院太累了,耽擱一天時間?!?/p>

    2.1.3經(jīng)濟負擔(dān)重

    下肢靜脈潰瘍創(chuàng)面管理成本高,傷口敷料費用昂貴,給家庭帶來了較重的經(jīng)濟負擔(dān)。P5:“我家情況不好,子女經(jīng)濟也不富裕,老伴有慢性病常年吃藥,就因為它(腿)看了好多醫(yī)生,涂抹好多藥膏也好不了,省吃儉用的錢都花上面了(擦拭流淚),換藥費就是太貴了,如果能便宜點就好了,但又沒有辦法,自己換不好。”P8:“不想來大醫(yī)院,大醫(yī)院看病會花不少錢,還是去診所看看,買些藥粉涂涂。”

    2.2 主題二:潰瘍相關(guān)癥狀影響生活質(zhì)量

    下肢靜脈潰瘍常出現(xiàn)疼痛、水腫、創(chuàng)面漿液性滲出及皮膚干燥、瘙癢和濕疹樣改變、異味等癥狀,嚴重影響了患者生活質(zhì)量。P1:“對我來說,最令人煩惱的就是疼痛、刺痛的感覺,有時候難以忍受,需要服用止痛藥,心情很糟糕,有時候難以入睡,現(xiàn)在走路一瘸一拐的,有時候很難讓孩子坐在我的腿上,我想趕緊好起來……”P4:“穿彈力襪(靜脈曲張襪),太熱、太緊、痛、穿脫麻煩,不太合適,容易卷起來,襪子的顏色不好看,男的穿著都不好意思,需要穿褲子隱藏,有時候太癢,通過抓撓,本來長好皮膚就又破了,太難受了。”P5:“傷口流出來好多東西,氣味令人作嘔,身旁的人聞到甚至刻意躲避,我需要額外用布類東西裹起來,避免流出來,能想到的辦法都用過(無奈的表情)……我在小房間睡,不想影響到其他人,也不出去串門了,希望傷口能夠快點長好?!盤15:“睡眠不好,疲憊,我不能做我想做的事情?!?/p>

    2.3 主題三:下肢靜脈潰瘍癥狀控制需要醫(yī)患共同努力

    下肢靜脈潰瘍既需要專業(yè)人員對創(chuàng)面進行規(guī)范處理,也需要患者掌握下肢靜脈潰瘍相關(guān)癥狀應(yīng)對策略。P4:“彈力襪(靜脈曲張襪)對我來說太難了,太費勁,用自粘彈力繃帶來代替它,防治傷口復(fù)發(fā)?!盤10:“在傷口周圍進行輕輕觸摸的方法,可減輕疼痛,當(dāng)我疼的時候就這樣做,很管用。晚上睡時將飽滿的枕頭墊在腿上,很舒服,不會因為腫脹和疼痛折磨無法入睡?!盤12:“每天扶著墻做墊腳尖運動,晚上躺在床上,抱枕抬高腿,做勾腳尖運動來鍛煉腿部肌肉,每次5 min,做3次,每天早上6點,下午3點,晚上8點都堅持這樣做?!盤13:“學(xué)會自己照顧自己……向醫(yī)生報告新的癥狀,得到答案,認真去做,我相信會好起來?!?/p>

    3 討論

    3.1 影響農(nóng)村下肢靜脈潰瘍患者治療的阻礙因素

    3.1.1對下肢靜脈潰瘍的認知缺乏

    靜脈高壓、血液淤滯、急性創(chuàng)傷等可誘發(fā)下肢靜脈潰瘍形成。壓力治療是促進下肢靜脈潰瘍創(chuàng)面愈合和降低復(fù)發(fā)風(fēng)險的基礎(chǔ)措施,需長期堅持,作用累積才能達到最終效果。研究發(fā)現(xiàn),57%~67%患者未能按照醫(yī)囑持續(xù)進行正確的壓力治療,導(dǎo)致壓力治療效果不佳,潰瘍遷延不愈或復(fù)發(fā)[6]。農(nóng)村下肢靜脈潰瘍患者主要以自我經(jīng)驗性治療為主,由于對下肢靜脈潰瘍形成的原因和壓迫治療的認知不足,導(dǎo)致其治療依從性較差[7]。本研究發(fā)現(xiàn),患者下肢靜脈潰瘍產(chǎn)生的誘因主要為急性創(chuàng)傷導(dǎo)致,其次為皮膚瘙癢和局部摩擦所致,創(chuàng)面形成后首先采用傳統(tǒng)治療方法(如“消炎粉”、中草藥等),雖然有一定的收斂作用,但無法促進創(chuàng)面完全愈合,甚至發(fā)生感染。說明患者對下肢靜脈潰瘍病理生理學(xué)及預(yù)防治療措施缺乏足夠知識來進行有效的自我護理。

    3.1.2交通不便及經(jīng)濟負擔(dān)重

    專業(yè)護理人員大多分布在省、區(qū)、市綜合性醫(yī)院,部分基層醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院缺乏專業(yè)處理傷口護理人員,處于農(nóng)村地區(qū)或行動不便患者很難得到有效、規(guī)范治療和護理[8]。同時,多數(shù)下肢靜脈潰瘍患者通常需要血管外科、整形外科、皮膚科和創(chuàng)面治療科多學(xué)科團隊進行介入管理,管理成本較高,僅傷口敷料費用就非常昂貴,無形中增加了患者的經(jīng)濟負擔(dān),生活質(zhì)量也受到嚴重影響[9]。本研究發(fā)現(xiàn),年紀大、家庭條件差患者從農(nóng)村地區(qū)長距離奔赴大醫(yī)院接受創(chuàng)面護理,交通不便或經(jīng)濟負擔(dān)重對其產(chǎn)生巨大挑戰(zhàn),是造成其依從性差的原因之一。訪談中,患者表達了不得不去大醫(yī)院進行治療而產(chǎn)生預(yù)期痛苦和因長距離交通而產(chǎn)生的疲勞,這與夏玲等[10]研究結(jié)果一致。同時,訪談中,患者表達了下肢靜脈潰瘍治療過程中換藥、敷料費用嚴重增加了家庭經(jīng)濟負擔(dān),希望傷口早日愈合,減少家庭生活支出。

    3.2 下肢靜脈潰瘍癥狀嚴重影響生活質(zhì)量

    研究發(fā)現(xiàn),慢性下肢靜脈潰瘍帶來的傷口癥狀困擾、患肢功能障礙、社交孤立及日常生活受限等嚴重影響患者生活質(zhì)量[11]。本研究顯示,下肢靜脈潰瘍導(dǎo)致的疼痛、瘙癢、創(chuàng)面滲液與異味、焦慮、睡眠障礙、局部不適性是影響農(nóng)村下肢靜脈潰瘍患者生活質(zhì)量主要因素,其中潰瘍及與治療相關(guān)疼痛、氣味和滲出液對其生活質(zhì)量產(chǎn)生直接負面影響,而且對睡眠、活動能力和情緒有額外的累積影響,氣味和分泌物是產(chǎn)生負面情緒和導(dǎo)致社交孤立的直接因素。

    3.3 醫(yī)患共同努力控制下肢靜脈潰瘍癥狀

    有效癥狀管理可增加患者的健康行為、健康狀況的改善和提高自我效能,從而提高下肢靜脈潰瘍的愈合及預(yù)防復(fù)發(fā)[11]?;颊呦轮o脈潰瘍形成的原因源于急性創(chuàng)傷、瘙癢(反復(fù)抓撓)、反復(fù)摩擦所致,但由于地域限制,偏遠農(nóng)村下肢靜脈潰瘍患者在認知不足、交通不便及經(jīng)濟負擔(dān)重等多重障礙下試圖自行處理創(chuàng)面,當(dāng)癥狀遷延不愈嚴重影響生活質(zhì)量情況下,患者最終選擇專業(yè)醫(yī)護人員對創(chuàng)面進行治療,同時落實治療措施,并遵醫(yī)進行自我管理,以有效控制下肢靜脈潰瘍癥狀,改善了生活質(zhì)量。說明醫(yī)患共同努力是下肢靜脈潰瘍治愈的前提之一。因此,需要從多方面給予干預(yù),盡早促使患者克服治療上困難,盡早尋求醫(yī)護人員專業(yè)幫助,盡早開展正規(guī)的治療和自我護理,從而促進傷口愈合,進而提高患者生活質(zhì)量。

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