杠桿定位手法治療腰椎間盤突出癥的臨床研究

謝云興，呂立江，杜紅根，姚俊丞

(1.浙江省中醫(yī)院，浙江 杭州 310006；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是指因腰椎間盤退行性改變或其他暴力原因?qū)е吕w維環(huán)破裂、髓核突出，進(jìn)而壓迫脊髓或神經(jīng)根而出現(xiàn)的以腰腿疼痛為主要癥狀的一種疾病[1-2]。有研究發(fā)現(xiàn)LDH患者在出現(xiàn)腰腿痛、下肢麻木等臨床癥狀的同時，其腰椎曲度及腰骶角也會因腰椎生物力學(xué)結(jié)構(gòu)失衡而發(fā)生改變[3-4]。手法是非手術(shù)治療LDH的主要方法之一，但臨床所用手法的形式多樣，療效不一[5]。杠桿定位手法是對傳統(tǒng)扳法進(jìn)行了改良，用于LDH的治療可取得較好療效[6]。為進(jìn)一步探討杠桿定位手法治療LDH的臨床療效及其對腰椎曲度和穩(wěn)定性的影響，2019年2月至2020年3月，我們分別采用杠桿定位手法和腰椎斜扳手法治療LDH患者93例，并對2種方法的療效進(jìn)行了比較，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料LDH患者93例，均為浙江省中醫(yī)院門診或住院患者。男54例，女39例；年齡22～60歲，中位數(shù)36歲。突出節(jié)段：L4～546例，L5S131例，L4～5、L5S116例。研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照胡有谷《腰椎間盤突出癥》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：①腰痛，伴下肢麻木、疼痛或乏力；②腰椎生理曲度減少或消失，活動受限，直腿抬高試驗(yàn)或加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，屈頸試驗(yàn)陽性；③CT及MRI檢查可見腰椎間盤突出。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～60歲；③腰椎間盤突出為旁側(cè)型；④對研究方案知情同意，并簽署知情同意書。

“云石導(dǎo)彈綻放，萬物統(tǒng)統(tǒng)匿藏，對著黑暗的深淵絕望地哀號吧，那才是你們應(yīng)有的下場?！边餍秋w鼠大使高聲喊道，“用不了幾秒，你們就會和你們的同伴一起被送往那個永不見天日的地方，那個我想讓你們到達(dá)的遠(yuǎn)方?！?/p>

2.1 分組方法共納入93例患者，按照入組順序采用隨機(jī)數(shù)字表分為杠桿定位組和腰椎斜扳組。

1.5 退出標(biāo)準(zhǔn)①未能按要求完成全部治療或資料出現(xiàn)缺失者；②出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件者；③治療期間接受其他方法治療者；④研究者認(rèn)為受試者不適合繼續(xù)參加臨床試驗(yàn)者。

2 方 法

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并嚴(yán)重的心腦血管病等內(nèi)科疾病者；②腰椎間盤脫出者；③會陰部麻木或下肢肌肉明顯萎縮、肌力減退者；④合并Ⅰ度以上腰椎滑脫或腰椎骨折者；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥有精神疾病史者；⑦預(yù)計依從性差者。

2.2 治療方法2組患者均先采用柔筋手法舒筋通絡(luò)，松解肌肉痙攣。然后杠桿定位組采用杠桿定位手法治療，腰椎斜扳組采用腰椎斜板手法治療。手法治療結(jié)束后囑患者仰臥休息15 min。隔天治療1次，6次為1個療程，共治療2個療程。

2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。2組患者性別、突出節(jié)段的組間比較均采用χ2檢驗(yàn)，年齡、病程的組間比較均采用t檢驗(yàn)，JOA腰痛評分、腰部ODI評分、腰椎曲度值和腰骶角的組內(nèi)和組間比較均采用t檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

生物質(zhì)能是可再生能源的重要組成部分。隨著世界經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，能源緊缺問題和環(huán)境污染問題日益嚴(yán)峻，研究生物質(zhì)能源開發(fā)利用可以緩解環(huán)境壓力，對解決能源、生態(tài)環(huán)境問題將起到十分積極有效的作用[1]。微藻是制備生物柴油的理想原料，具有生長迅速、能夠?qū)崿F(xiàn)大規(guī)模養(yǎng)殖的優(yōu)點(diǎn)[2]。伴隨著燃料乙醇和生物柴油等第一代生物質(zhì)能被不斷消耗利用，以及以麥稈等農(nóng)林廢棄物為主要原料的第二代生物燃料面臨開發(fā)技術(shù)成本較高等問題，以微藻為原料的第三代生物質(zhì)能將是更加有效的理性選擇，也是生物燃料未來必然的發(fā)展方向[3]。

2.3 療效評價方法分別于治療前和治療結(jié)束后，采用日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopedic Associations，JOA)腰痛評分[9]107-108評價患者腰痛情況，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評分[9]119-121評價患者腰椎功能(分值=各項所得分?jǐn)?shù)的和/5×回答問題的數(shù)目，滿分100分)，采用Seze氏法[10]測量腰椎曲度值，采用Ferguson’s法[11]測量腰骶角。腰椎曲度值測量：在腰椎側(cè)位X線片上將T12椎體后下角、S1椎體后上角分別標(biāo)注為點(diǎn)A、B，連接A、B成一直線，再過A、B點(diǎn)將腰椎椎體后緣連成一條弧線，弧頂O至直線AB的距離即為腰椎曲度值[圖2(1)]，正常范圍為1.8～2.2 cm。腰骶角測量：在腰椎側(cè)位X線片上，過S1椎體上緣畫一條直線，該直線與水平線的夾角即為腰骶角[圖2(2)]，正常范圍為34.0°～42.5°。治療結(jié)束后，參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中LDH療效評價標(biāo)準(zhǔn)[12]評價綜合療效：治愈，腰腿痛消失，直腿抬高試驗(yàn)70°以上，能恢復(fù)原工作；好轉(zhuǎn)，腰腿痛減輕，腰部活動功能改善；無效，癥狀、體征無改善。

營養(yǎng)水平參照NY/T 816-2004配制育肥山羊日糧，配方（D）組成見表1。人工配料，混合機(jī)混合均勻，KL-150型顆粒機(jī)（壓縮比6∶1）制粒。

圖1 手法治療腰椎間盤突出癥

2.2.2杠桿定位手法 患者俯臥位，屈膝屈髖，雙下肢交叉。醫(yī)者立于患者有放射痛或麻木較重的一側(cè)，以腰椎間盤突出節(jié)段的同側(cè)椎旁為杠桿定位點(diǎn)。醫(yī)者用肘尖頂住杠桿定位點(diǎn)，兩手分別握住患者的兩側(cè)踝關(guān)節(jié)，兩手臂用力向上扳提，當(dāng)杠桿定位點(diǎn)感受到阻力時，用“巧力寸勁”快速、小幅度后伸扳動患者腰椎。手法操作過程中囑患者均勻呼吸，切忌屏氣[8]。見圖1(1)。

A點(diǎn)為T12椎體后下角；B點(diǎn)為S1椎體后上角；O點(diǎn)為腰椎椎體后緣弧線的頂點(diǎn)。

如果僅僅是著力描寫越戰(zhàn)的慘烈和殘酷，那么充其量不過是在累牘的越戰(zhàn)題材小說中徒增一本可有可無的作品罷了。是的，在傾頹的焦土之上，世界現(xiàn)出了它的創(chuàng)傷與皺紋，它一下子老了，并且關(guān)心起道德，追問著為什么不能在時間之河中逆行，把我愛過的、非常想過的一種生活還給這個世界。

2.2.3腰椎斜扳手法 患者側(cè)臥位，有放射痛或麻木較重的一側(cè)在上并屈髖屈膝，踝關(guān)節(jié)置于下側(cè)下肢的腘窩處，下側(cè)下肢伸直。術(shù)者立于患者對面，一手掌根按于患者上方肩前，另一手掌根按于患者腰骶部，雙手向相反的方向用力扭轉(zhuǎn)患者腰椎至極限位，然后兩手掌根以適當(dāng)力度快速、小幅度扳動患者腰椎。見圖1(2)。

3 結(jié) 果

3.1 分組結(jié)果杠桿定位組47例、腰椎斜扳組46例，2組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(表1)。

傳統(tǒng)多媒體教室一般適合“講授法”為主的教學(xué)，信息是單向傳遞，即教師—學(xué)生。智慧教室則要打破這種局限，信息是雙向甚至多向傳遞，信息的傳遞包括人與人、人與設(shè)備、設(shè)備與設(shè)備等方面。多方面的互動適合以討論為主的教學(xué)模式，如探究式教學(xué)、協(xié)作學(xué)習(xí)等。

表1 2組腰椎間盤突出癥患者基線資料

3.2 療效評價結(jié)果治療前，2組患者JOA腰痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療結(jié)束后，2組患者JOA腰痛評分均較治療前增加，且杠桿定位組高于腰椎斜扳組(表2)。治療前，2組患者腰部ODI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療結(jié)束后，2組患者腰部ODI評分均較治療前降低，且杠桿定位組低于腰椎斜扳組(表3)。治療前，2組患者腰椎曲度值和腰骶角組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；治療結(jié)束后，2組患者腰椎曲度值和腰骶角均增加，且杠桿定位組均大于腰椎斜扳組(表4、表5)。治療結(jié)束后評價綜合療效，杠桿定位組治愈27例、好轉(zhuǎn)17例、無效3例，腰椎斜扳組治愈10例、好轉(zhuǎn)26例、無效10例，杠桿定位組療效優(yōu)于腰椎斜扳組(Z=-3.632，P=0.000)。

表2 2組腰椎間盤突出癥患者治療前后JOA腰痛評分

表3 2組腰椎間盤突出癥患者治療前后腰部ODI評分

表4 2組腰椎間盤突出癥患者治療前后腰椎曲度值

表5 2組腰椎間盤突出癥患者治療前后腰骶角

4 討 論

LDH是臨床常見病、多發(fā)病，是腰腿疼痛、麻木的主要原因，且由于人們生活工作習(xí)慣的改變，該病的發(fā)病率呈上升趨勢[13]。從生物力學(xué)角度看，LDH發(fā)病的主要原因是腰椎退變或外傷引起腰椎生物力學(xué)結(jié)構(gòu)失衡[14-15]，進(jìn)而導(dǎo)致腰椎曲度及腰骶角也發(fā)生改變[16-17]。但對于LDH的治療，目前關(guān)注更多的是腰腿疼痛、下肢麻木等臨床癥狀的緩解，而忽視了對腰椎生物力學(xué)結(jié)構(gòu)的重塑。因此LDH治療后容易反復(fù)發(fā)作，遠(yuǎn)期療效欠佳。

手法是非手術(shù)治療LDH的主要方法之一。柔筋手法直接作用于腰部肌肉，可起到松解肌肉痙攣、促進(jìn)局部血液循環(huán)、緩解神經(jīng)根水腫的作用[18-19]；斜扳手法可以解除腰椎小關(guān)節(jié)的嵌頓，改變神經(jīng)根和突出髓核之間的位置關(guān)系，從而恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性[20]。杠桿定位手法對傳統(tǒng)的腰椎后伸扳法進(jìn)行了改良。首先，杠桿定位手法是直接對腰椎病變節(jié)段施力，避免了力的多重傳遞，使力的作用最大化，更好地改善和調(diào)節(jié)腰椎曲度[21-22]。其次，杠桿定位手法對力度的控制更加穩(wěn)定，對脊柱的調(diào)整更有針對性[23-24]。再者，杠桿定位手法是對腰椎整體施力，而傳統(tǒng)扳法對腰椎施的主要是單層面的力。本研究結(jié)果表明，采用杠桿定位手法治療LDH，可緩解腰部疼痛，恢復(fù)腰椎功能，改善腰椎曲度和穩(wěn)定性，療效優(yōu)于腰椎斜扳手法。