鄭氏中醫(yī)非手術(shù)療法治療破裂型腰椎間盤突出癥

王一，戴國鋼，夏姣，廖仕川，王豐，李濤，黃雷，田國剛，文江，杜萬里

(四川省骨科醫(yī)院，四川 成都 610041)

破裂型腰椎間盤突出癥(ruptured lumbar disc herniation，RLDH)，指椎間盤纖維環(huán)破裂、髓核組織壓迫相應(yīng)節(jié)段馬尾及神經(jīng)根所引起的一系列臨床癥狀、體征。該病因突出椎間盤組織體積大，通常具有發(fā)病急、病情重的特點(diǎn)，常導(dǎo)致患者短期或長期勞動能力、生活能力下降，給患者帶來巨大痛苦。目前臨床上治療該病的方法主要包括手術(shù)療法和非手術(shù)療法兩大類[1]。有研究已證實(shí)非手術(shù)和手術(shù)治療該病的遠(yuǎn)期療效一致[2]。中醫(yī)療法是非手術(shù)治療該病的有效手段之一[3-7]。“鄭氏傷科”是四川省重要的中醫(yī)骨傷科流派，在治療腰椎間盤突出癥方面積累了大量的臨床經(jīng)驗(yàn)，并在治療RLDH方面逐步形成了一套標(biāo)準(zhǔn)化的鄭氏中醫(yī)非手術(shù)治療方案。為了觀察鄭氏中醫(yī)非手術(shù)療法治療RLDH的臨床療效和安全性，2017年10月至2020年3月，我們采用鄭氏中醫(yī)非手術(shù)療法治療RLDH患者258例，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組258例，均為在四川省骨科醫(yī)院住院治療的RLDH患者。年齡18～60歲，中位數(shù)43歲。男167例，女91例。病變部位：L3～45例，L4～594例，L5S1159例。所有患者均表現(xiàn)為嚴(yán)重的腰痛，且伴有嚴(yán)重的下肢根性癥狀，直腿抬高試驗(yàn)陽性。影像學(xué)檢查均顯示椎間盤突出明顯并在椎管內(nèi)上移或下移[8]。

2 方 法

2.1 鄭氏中醫(yī)非手術(shù)療法患者入院后嚴(yán)格臥床休息，避免坐立、下蹲位大小便、屏氣用力以及劇烈打噴嚏或咳嗽。

2.1.1內(nèi)治法 根據(jù)證型，辨證使用中藥制劑：①氣滯血瘀型給予行氣活血方藥：鹽制香附、酒制香附、醋制香附、當(dāng)歸水制香附各75 g，三七粉、甘草片各30 g，上藥共研細(xì)末，每次口服3 g，每日3次，連續(xù)服用14 d[9]88。川芎、秦艽、千年健各40 g，續(xù)斷、杜仲、澤瀉、桑寄生、松節(jié)各32 g，天麻、當(dāng)歸、何首烏、防風(fēng)、獨(dú)活、川牛膝、牡蠣、石斛、金銀花、厚樸各24 g，狗脊、桂枝、鉆地風(fēng)、甘草片各16 g，上藥共研細(xì)末做水丸，每次口服3 g，每日3次，連續(xù)服用14 d[9]117。②肝腎虧虛型給予補(bǔ)益肝腎方藥：熟地黃45 g，雞血藤、骨碎補(bǔ)、鹿銜草各30 g，狗脊、獨(dú)活各24 g，肉蓯蓉12 g，海桐皮、焦神曲、焦麥芽、焦山楂各15 g，上藥共研細(xì)末，煉蜜為丸，每次口服6 g，每日3次，連續(xù)服用14 d[9]105。③氣血不足型給予補(bǔ)益氣血方藥：人參4 g，三七粉、川芎各10 g，當(dāng)歸、黃芪各40 g，五加皮、白術(shù)各22 g，茯苓、五味子各14 g，甘草片7 g，上藥加白酒1200 g浸泡2周，每次口服10 mL，每日服3次，連續(xù)服用14 d[9]106；④寒濕痹阻型給予散寒除濕方藥：五靈脂120 g，乳香、沒藥各30 g，制川烏、制草烏各45 g，麝香0.3 g，薄荷腦3 g，上藥共研細(xì)末，煉蜜為丸，每次口服3 g，每日3次，連續(xù)服用14 d[9]116。

2.1.2外治法 ①電針：患者取俯臥位，局部取腎俞、大腸俞、環(huán)跳、腰眼、命門和八髎等穴位，伴下肢根性癥狀者循經(jīng)取承扶、委中、風(fēng)市、伏兔和足三里等穴位，將電針儀連接穴位后選擇疏密波輸出。每次20 min，每日1次，連續(xù)治療14 d。②艾灸：患者取俯臥位，將3根艾條點(diǎn)燃后插入艾灸儀，將艾灸儀置于距離腰部上方20 cm處進(jìn)行艾灸。每次20 min，每日1次，連續(xù)治療14 d。③中藥薰蒸：患者取俯臥位，將鄭氏活血散瘀洗藥(川紅花、赤芍、木通各60 g，合歡皮、松節(jié)、香附、威靈仙各40 g，三七粉、木瓜各20 g，生川烏、生草烏、膽南星各15 g)和軟筋化堅洗藥(膽南星、白蘞、赤芍各45 g，川紅花、川芎、王不留行、木鱉子、澤蘭、川木香、海桐皮、土茯苓、雞血藤、三棱、莪術(shù)各30 g、生川烏、生草烏各20 g，穿山甲15 g)[9]113置于薰蒸機(jī)內(nèi)，加水煮沸至有蒸汽噴出，將蒸汽噴口置于距離腰部20 cm處對腰部進(jìn)行薰蒸。每次20 min，每日1次，連續(xù)治療14 d。④推拿：患者取俯臥位，腹下墊枕，循經(jīng)揉按督脈、足三陽經(jīng)3 min；點(diǎn)按髂腰、髎間、骶角、臀池、臀邊、膝靈、膝腘、腘舒、腓隆等穴位[10]，每個穴位點(diǎn)按3～5次；用手掌循經(jīng)推壓督脈、足三陽經(jīng)3～5 min；用雙手重疊緩慢柔和地按壓腰椎棘突，使腰椎每一節(jié)段得到適宜的活動；術(shù)者握住患側(cè)踝部，在患側(cè)髖關(guān)節(jié)略前屈狀態(tài)下沿下肢縱軸方向做牽拉抖動手法1～3 min。每日1次，連續(xù)治療14 d。

2.1.3運(yùn)動療法 ①腰部牽伸：患者跪在床上，臀部坐在足部上，身體向前趴下，雙上肢伸直上舉過頭頂，手掌貼于床面，雙上肢盡量伸直，臀部盡量向后坐，持續(xù)拉伸腰部。每次3 min，每日3次，連續(xù)14 d。②拔伸運(yùn)動：患者背靠墻站立，背、臀、腳后跟貼墻，雙側(cè)臀部肌肉用力收縮夾緊，同時軀干用力向上拔伸。每次1 min，每日3次，連續(xù)14 d。③臀部拉伸：患者仰臥，健側(cè)下肢屈髖、屈膝，足平放在床上；患側(cè)下肢屈髖、屈膝，足置于健側(cè)大腿；雙手抱住患側(cè)屈曲的膝關(guān)節(jié)，將其拉向健側(cè)肩部，保持臀部持續(xù)受到牽拉，雙側(cè)交替進(jìn)行；每日3次，共14 d。

2.2 療效評價方法采用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分[11]、日本骨科學(xué)會(Japanese Orthopedic Association，JOA)腰痛疾患評價量表[12]118及Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)問卷表[12]119評價臨床療效。在站立位脊柱側(cè)位X線片上測量骨盆入射角(pelvic incidence，PI)和腰椎前凸角(lumbar lordosis，LL)，通過MRI評價突出椎間盤的變化情況，并觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。PI即經(jīng)S1上終板的中點(diǎn)做該終板的垂線，該垂線和S1上終板的中點(diǎn)與股骨頭中心點(diǎn)連線的夾角。若雙側(cè)股骨頭不重疊，取兩股骨頭中心連線的中點(diǎn)作為中心點(diǎn)。LL即S1上終板和L1上終板向后延長線的夾角。突出椎間盤變化情況：①消失,在腰椎矢狀位和橫斷位MRI上突出椎間盤組織均消失或基本消失；②縮小,在腰椎矢狀位和橫斷位MRI上突出椎間盤組織減小超過1/3；③無變化,在腰椎矢狀位和橫斷位MRI上突出椎間盤組織無明顯變化或減小不足1/3；④增大,在腰椎矢狀位和橫斷位MRI上突出椎間盤組織增大。

3 結(jié) 果

腰痛VAS評分，治療前(7.3±0.8)分、治療結(jié)束后(2.4±1.0)分；JOA評分，治療前(10.2±5.5)分、治療結(jié)束后(23.5±4.0)分；ODI評分，治療前(30.1±10.6)分、治療結(jié)束后(9.4±6.6)分。5例因電話號碼錯誤而失訪；253例獲得隨訪，隨訪時間23～25周，中位數(shù)24周。治療結(jié)束后6個月，僅有78例患者復(fù)診時行X線和MRI檢查。PI，治療前48.35°±6.46°、治療結(jié)束后6個月49.53°±5.46°；LL，治療前23.28°±5.79°，治療結(jié)束后6個月29.19°±4.13°；突出椎間盤消失8例、縮小43例、無變化22例、增大5例。11例因臨床癥狀加重而接受手術(shù)治療；23例仍有嚴(yán)重腰痛，其中15例再次接受鄭氏中醫(yī)非手術(shù)療法治療后腰痛緩解、8例未繼續(xù)接受鄭氏中醫(yī)非手術(shù)療法治療；132例有輕微腰痛，繼續(xù)堅持鄭氏運(yùn)動療法后腰痛緩解；87例基本無腰痛。均未出現(xiàn)藥物過敏等不良反應(yīng)。典型病例影像圖片見圖1、圖2。

圖1 病例1治療前后影像圖片

圖2 病例2治療前后影像圖片

4 討 論

RLDH因突出椎間盤組織體積大，引起的炎癥和免疫反應(yīng)較重，患者的臨床癥狀往往較重，嚴(yán)重影響患者的工作和生活質(zhì)量。對于RLDH的治療，是選擇手術(shù)還是非手術(shù)治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)摘除突出的椎間盤可迅速緩解患者癥狀[13]，但是創(chuàng)傷大，術(shù)后易出現(xiàn)神經(jīng)損傷、感染等并發(fā)癥[14]。采用非手術(shù)療法治療該病，創(chuàng)傷小或無創(chuàng)傷，更易于被患者接受，但治療周期長，且患者疼痛緩解較慢。

臨床上，腰椎間盤突出癥特別是脫出型(髓核游離于椎管)，不經(jīng)手術(shù)治療或侵入性治療，突出椎間盤有自我吸收的可能[15-16]。Wang等[17]通過Meta分析認(rèn)為，采用非手術(shù)療法治療腰椎間盤突出癥后，突出椎間盤重吸收的概率為63%。本組患者復(fù)診時，僅有78例患者行X線和MRI檢查，其中突出椎間盤消失8例、縮小43例，共51例患者突出椎間盤發(fā)生重吸收，突出椎間盤重吸收率為65%。通過非手術(shù)治療可以促進(jìn)突出椎間盤組織的重吸收，但是突出椎間盤重吸收的機(jī)制目前尚不明確，如何通過非手術(shù)治療促進(jìn)突出椎間盤重吸收仍需進(jìn)一步研究。

脊柱矢狀位失衡是與包括椎間盤突出在內(nèi)的脊柱退行性疾病直接相關(guān)的生物力學(xué)因素[18]?；謴?fù)脊柱矢狀位平衡有利于椎間盤突出患者癥狀的改善和突出椎間盤的重吸收[19]。在脊柱矢狀位參數(shù)中，PI通常不會出現(xiàn)明顯變化[20]。LL能反應(yīng)腰椎的生理曲度，腰椎曲度越小，LL越小，腰椎越趨于垂直，腰椎間盤承受的壓力越大；反之，腰椎曲度越大，LL越大，腰椎越趨于彎曲，腰椎間盤承受的壓力越小。這說明恢復(fù)腰椎生理曲度有利于改善RLDH患者的臨床癥狀。

RLDH屬中醫(yī)“腰痛”范疇。有關(guān)腰痛的診治，在中醫(yī)古籍中早有論述。如《素問·六元正紀(jì)大論篇》曰：“感于寒，則病人關(guān)節(jié)禁固，腰脽痛，寒濕推于氣交而為疾也?！薄端貑枴ご萄凑撈费裕骸白闾柮}令人腰痛，引項脊尻背如重狀，刺其郄中。”《靈樞·經(jīng)脈篇》曰：“膀胱足太陽之脈，挾脊擴(kuò)腰，是動則病脊痛，腰似折?！编嵤现嗅t(yī)非手術(shù)療法，是“鄭氏傷科”經(jīng)過多年臨床實(shí)踐，逐漸形成的一套包括理、法、方、藥在內(nèi)的治療骨傷疾病的治療方案[21-26]。該方案主要包括臥床休息、內(nèi)治法、外治法(電針、艾灸、中藥薰蒸、推拿)、運(yùn)動療法等。臥床休息可以達(dá)到腰部制動并減輕腰部負(fù)荷的目的。內(nèi)服中藥不但能祛除風(fēng)寒濕等邪氣，還能改善臟腑功能，符合該病本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)。電針、艾灸可以疏經(jīng)通絡(luò)。中藥薰蒸可以使局部溫度升高，血管擴(kuò)張，從而改善腰部血液循環(huán)，促進(jìn)局部組織的新陳代謝。鄭氏推拿手法可以緩解腰部肌肉痙攣，糾正小關(guān)節(jié)紊亂，恢復(fù)脊柱正常的生物力學(xué)平衡。運(yùn)動療法可以使腰臀部肌肉組織得到鍛煉，從而達(dá)到舒筋活絡(luò)、調(diào)和氣血、緩解腰臀肌肉痙攣的目的。

本組患者治療結(jié)果顯示，采用鄭氏中醫(yī)非手術(shù)療法治療RLDH，可有效緩解RLDH患者疼痛，促進(jìn)腰椎生理曲度的恢復(fù)、突出椎間盤的重吸收以及腰椎功能的恢復(fù)，且并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。