公立醫(yī)院財政補助支出預(yù)算績效管理現(xiàn)狀分析及建議

徐鈴茜

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院財務(wù)處，北京 100021

財政項目經(jīng)費是醫(yī)院經(jīng)費的重要組成部分，醫(yī)院發(fā)展的大額支出主要依托財政的支持[1]。醫(yī)院在財政資金申請時，應(yīng)緊密結(jié)合發(fā)展規(guī)劃，加大立項論證力度，充分利用財政資金，把錢花在刀刃上。近年來，上級主管部門為提高預(yù)算支出績效，保障財政資金的科學(xué)、有效使用，不斷加大預(yù)算績效管理，在預(yù)算編制、執(zhí)行、監(jiān)督過程中對財政補助資金預(yù)算進(jìn)行的績效管理活動，對項目資金使用所獲取的效果提出更高的要求[2]。2020 年，財政部根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于全面實施預(yù)算績效管理的意見》精神，修訂并發(fā)布了《項目支出績效評價管理辦法》(財預(yù)〔2020〕10 號)，對財政支出績效評價工作做出了具體要求，確定了績效評價的基本原則、評價對象及內(nèi)容、評價標(biāo)準(zhǔn)及方法、組織管理與實施、結(jié)果應(yīng)用及公開等[3-4]。然而，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)財政項目績效評價的管理缺乏具體的管理辦法及操作指導(dǎo)，雖建立了部分典型項目的績效指標(biāo)庫可供選擇，但仍存在指標(biāo)不典型、考核標(biāo)準(zhǔn)及考評方法單一等問題，使得醫(yī)院在財政項目績效評價工作開展過程中存在諸多問題有待改進(jìn)。

績效管理是目前財務(wù)管理研究的重要方向，眾多學(xué)者就績效管理持不同見解。綜合來看，主要有兩種：結(jié)果導(dǎo)向和過程導(dǎo)向[5-6]。結(jié)果導(dǎo)向重在評價實施效果，過程導(dǎo)向不僅強調(diào)實施效果，還同時強調(diào)財政支出的科學(xué)合理性、實施的合規(guī)性，也就是說要評價財政投入的效益、效率、效果及價值。公立醫(yī)院財政項目補助存在其自身的行業(yè)特點，應(yīng)針對公立醫(yī)院財政補助項目的不同類別設(shè)置績效管理體系和流程，進(jìn)行過程導(dǎo)向的績效管理模式。本文分析目前公立醫(yī)院財政項目績效管理的現(xiàn)狀，并針對現(xiàn)狀及其問題提出深入研究和推動公立醫(yī)院績效管理的建議。

1 公立醫(yī)院財政補助支出項目預(yù)算類別及評價的基本原則

1.1 公立醫(yī)院財政補助支出項目預(yù)算類別及主要特點

公立醫(yī)院財政補助支出項目有其自身的行業(yè)特點，根據(jù)近年來各醫(yī)院申報的項目情況大致可以將其分為以下幾個類別：基本建設(shè)項目、設(shè)備購置項目、修繕類項目、科學(xué)研究項目、公共衛(wèi)生任務(wù)項目、重點?？瓢l(fā)展項目、教育修購項目[7-9]。醫(yī)院財政項目申報具備自身的行業(yè)特點，主要表現(xiàn)為以下方面：

項目執(zhí)行期主要為準(zhǔn)備階段無實際產(chǎn)出。財政資金的執(zhí)行期一般為預(yù)算批復(fù)當(dāng)年，以設(shè)備購置類項目為例，財政資金執(zhí)行當(dāng)年主要工作為設(shè)備配置證的申請、進(jìn)口論證、設(shè)備技術(shù)論證、設(shè)備機房改造、招投標(biāo)、合同簽訂、付款、設(shè)備到貨、設(shè)備試用、驗收完畢正常投入使用。因此財政資金執(zhí)行當(dāng)期主要是設(shè)備的采購流程，同樣基本建設(shè)項目財政資金執(zhí)行當(dāng)期主要為施工過程。

部分項目為連續(xù)項目，具有一定的執(zhí)行周期。部分財政項目具有一定的周期性，以科學(xué)研究項目為例，科研項目研究周期一般長于3 年，每年均有不同的研究任務(wù)，基礎(chǔ)研究和應(yīng)用研究類項目前期基本處于數(shù)據(jù)收集階段，最后1 年為出具成果的階段。

新技術(shù)開展項目比較多。醫(yī)院是一個醫(yī)教研防的重要基地，精準(zhǔn)醫(yī)療是當(dāng)前世界范圍內(nèi)醫(yī)學(xué)發(fā)展的最新方向，公立醫(yī)院尤其是專科醫(yī)院在相關(guān)領(lǐng)域開展新技術(shù)以提高疾病的診治水平以及治療效果。這就需要醫(yī)院在陌生的領(lǐng)域進(jìn)行探索和嘗試，財政項目對先進(jìn)技術(shù)研發(fā)項目具有一定的支持力度，此部分項目績效考核缺乏行業(yè)參考標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 公立醫(yī)院財政補助支出項目績效評價的基本原則

財政項目績效評價主要是依據(jù)項目立項時設(shè)定的績效目標(biāo)，對項目支出的經(jīng)濟(jì)性、效率性、效益性和公平性進(jìn)行客觀、公正的計量和評價。而公立醫(yī)院作為公益性事業(yè)單位，績效評價應(yīng)在建立科學(xué)、有效的績效評價制度體系的基礎(chǔ)上，以客觀、科學(xué)的評價標(biāo)準(zhǔn)和方法對財政項目資金使用效率、經(jīng)濟(jì)合理性及產(chǎn)生社會效益情況進(jìn)行評價?？冃е笜?biāo)貫穿于績效評價的全過程[10-11]。因此，在績效指標(biāo)的設(shè)定、選取、評價、應(yīng)用過程中，應(yīng)把握以下基本原則：

1.2.1 配比性原則（與績效目標(biāo)匹配）醫(yī)院財政項目根據(jù)實際用途分為幾大類，各類資金的項目總體目標(biāo)也存在較大的不同。醫(yī)院在設(shè)定、選取績效指標(biāo)時應(yīng)當(dāng)結(jié)合單位長期規(guī)劃、年度重點工作計劃和工作職責(zé)，根據(jù)項目支出主要內(nèi)容對績效目標(biāo)進(jìn)行細(xì)化，績效指標(biāo)應(yīng)當(dāng)與重點工作、預(yù)算支出內(nèi)容相配比，清晰反映預(yù)算資金預(yù)期產(chǎn)出和效果。相同大類項目以及在不同的考評期，應(yīng)設(shè)定相同的指標(biāo)。

1.2.2 合理性與全面性兼顧原則 績效考評指標(biāo)設(shè)定要考慮合理性，具備一定的敏感度，便于為日后項目實施指明方向。例如，項目資金執(zhí)行的序時進(jìn)度可以作為項目投入指標(biāo)的備選指標(biāo)，該指標(biāo)是上級主管部門對項目承擔(dān)單位考核的重要指標(biāo)，該指標(biāo)的實現(xiàn)有助于項目主管部門對單位整體績效評價的實施，有針對性地對項目設(shè)定評價指標(biāo)。另外績效指標(biāo)體系必須要全面，涵蓋產(chǎn)出、效益、滿意度三個方面，多維度評價項目實施效果，否則，容易導(dǎo)致項目目標(biāo)偏離原計劃。

1.2.3 定性與定量相結(jié)合原則 為便于項目日后客觀公正地進(jìn)行績效考核，項目績效指標(biāo)設(shè)定要盡量細(xì)化、量化，用數(shù)據(jù)準(zhǔn)確評價指標(biāo)實現(xiàn)程度，清晰反映預(yù)算資金預(yù)期產(chǎn)出和效果。醫(yī)院項目中資金執(zhí)行率、產(chǎn)出指標(biāo)(如數(shù)量指標(biāo)、成本指標(biāo)、時效指標(biāo))、經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)、滿意度指標(biāo)等一般是可以量化的，而部分產(chǎn)出指標(biāo)(如：質(zhì)量指標(biāo))、社會益指標(biāo)則較難量化。因此，在指標(biāo)設(shè)定及績效評價時，應(yīng)做到定性與定量相結(jié)合，盡可能選取量化指標(biāo)進(jìn)行評價[1]。

1.2.4 易用性原則 績效指標(biāo)體系選取需考慮易用性原則，具體表現(xiàn)在指標(biāo)要易于項目負(fù)責(zé)科室理解、評價過程可操作性強、數(shù)據(jù)可以準(zhǔn)確采集。另外，項目承擔(dān)單位應(yīng)根據(jù)單位實際情況，建立透明、規(guī)范的考評制度及體系；明確各項目大類統(tǒng)一的指標(biāo)選取標(biāo)準(zhǔn)；選取科學(xué)合理的評價方法，便于項目承擔(dān)科室簡單、便捷地選取合理指標(biāo)，客觀、公正地對項目進(jìn)行評價。

2 公立醫(yī)院財政補助支出預(yù)算績效管理現(xiàn)狀及存在問題

2.1 業(yè)務(wù)人員參與度低，財務(wù)人員為預(yù)算績效管理的主力軍

目前，大部分公立醫(yī)院財政補助項目支出主要靠財務(wù)部門督導(dǎo)，甚至部分公立醫(yī)院財政預(yù)算編制、執(zhí)行、監(jiān)督、考核全過程均由財務(wù)部門完成，臨床科室和執(zhí)行職能科室認(rèn)為預(yù)算、績效就是財務(wù)人員的職責(zé)，與自己無關(guān)，缺乏主人翁意識，使得財政預(yù)算績效流于形式，偏離醫(yī)院實際運行情況。

2.2 預(yù)算績效評價制度不完善，缺乏強有力的保障體系

目前，財政部發(fā)布的《項目支出績效評價管理辦法》主要是在國家層面對財政項目管理提出具體要求，公立醫(yī)院沒有財政項目績效評價統(tǒng)一的制度規(guī)章來指導(dǎo)具體操作，主要依據(jù)執(zhí)行財政項目資金使用管理辦法，沒有制訂財政項目具體的績效管理制度，缺乏強有力的保障體系。具體工作表現(xiàn)：財政項目申報時基于形式設(shè)定績效指標(biāo)，指標(biāo)選取流于形式，考核指標(biāo)設(shè)定不具體；項目績效監(jiān)控及自評過程中數(shù)據(jù)難收集或者數(shù)據(jù)取得依據(jù)不足；評價過程難以用準(zhǔn)確數(shù)據(jù)作為考評依據(jù)進(jìn)行量化分析，只是用簡單的文字?jǐn)⑹鲋笜?biāo)完成情況。上述操作使得項目績效評價結(jié)果不客觀、不公正，難以考量項目資金使用的效率及項目執(zhí)行的效果是否達(dá)到最佳[12-13]。

2.3 績效指標(biāo)體系不成熟，績效評價實施不能充分反映投入產(chǎn)出

預(yù)算編報環(huán)節(jié)，因每個項目的任務(wù)均不同，上級主管部門以及項目承擔(dān)單位無法對績效目標(biāo)做出統(tǒng)一要求，項目負(fù)責(zé)人按照任務(wù)內(nèi)容自己設(shè)定績效目標(biāo)，預(yù)算評審環(huán)節(jié)也無法針對績效目標(biāo)設(shè)定合理性做硬性要求，而只能做形式上的審查，因此，部分項目對績效目標(biāo)設(shè)定還不夠合理、不夠準(zhǔn)確，主要表現(xiàn)為以下方面：第一，存在部分項目績效目標(biāo)設(shè)定偏離實際的現(xiàn)象，指標(biāo)設(shè)定過高或者過低，尤其是以績效目標(biāo)設(shè)定偏低居多，績效目標(biāo)很容易實現(xiàn)，失去考核的意義，也存在部分項目未對客觀因素合理預(yù)計的，制訂績效目標(biāo)偏高的現(xiàn)象；第二，指標(biāo)選取片面，評價過程重點關(guān)注資金使用效率，而忽視項目資金使用的效益、效率評價，從而不能從項目支出的經(jīng)濟(jì)性、效率性、效益性、公平性等多方面對項目執(zhí)行效果進(jìn)行客觀、公正的評價，過分重視資金使用效率的評價而輕項目效益評價；第三，指標(biāo)設(shè)定與考核期不匹配，難以考核，如某院設(shè)備購置類/修繕類項目設(shè)定項目績效目標(biāo)均按照年初即投入使用的情況來進(jìn)行測算，但是年底進(jìn)行績效評價時，多數(shù)設(shè)備購置類項目剛完成付款計劃，設(shè)備尚未安裝調(diào)試使用或者剛投入使用，年度績效目標(biāo)無法按實際發(fā)生取數(shù)，不能完成考核；第四，指標(biāo)設(shè)定的目標(biāo)值數(shù)據(jù)采集困難；第五，確立和選取評價指標(biāo)時缺乏對不同財政項目性質(zhì)和特點的考慮，指標(biāo)體系設(shè)定不夠具體和準(zhǔn)確[7]。

2.4 績效評價流程不規(guī)范，不注重績效監(jiān)控

公立醫(yī)院沒有梳理統(tǒng)一規(guī)范的績效評價流程，沒有建立權(quán)威的獨立績效評價機構(gòu)，沒有有效的激勵措施，沒有建立全方位的監(jiān)督監(jiān)管機制，使得財政項目績效評價流于形式，項目申報完成后，大部分醫(yī)院會按照上級主管部門要求重點關(guān)注財政項目資金的執(zhí)行進(jìn)度以及財政資金使用的合理、合規(guī)性，而未在執(zhí)行過程中關(guān)注績效目標(biāo)的實現(xiàn)情況，缺乏預(yù)算績效執(zhí)行的中期監(jiān)控，對于預(yù)算執(zhí)行偏離預(yù)先設(shè)定績效目標(biāo)的情況發(fā)現(xiàn)不及時[14]。

2.5 績效評價方法不科學(xué)，考評時間不合理，影響考評效果

目前績效評價的方法主要是項目承擔(dān)單位自評形成自評報告提交上級主管部門，自評的范圍為財政項目全覆蓋。大部分項目承擔(dān)單位通過工作總結(jié)的形式上交自評報告，部分單位委托第三方中介機構(gòu)進(jìn)行評價。此種評價機制造成項目評價口徑不統(tǒng)一，標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，評價結(jié)果不公正、不公允、不可信，失去項目評價的意義。財政項目績效考評的時間都在項目立項的第2 年初，每個項目性質(zhì)不同，選擇統(tǒng)一的考評節(jié)點，缺乏靈活性。大部分設(shè)備購置及修繕項目剛完成前期的購置/建設(shè)工作，尚未投入使用也未能產(chǎn)生實際效果，僅能評價項目購置及建設(shè)工作期的效益及及效率不具備績效考評意義，影響考評的實際結(jié)果。

2.6 不注重績效考評結(jié)果應(yīng)用，結(jié)果應(yīng)用有待轉(zhuǎn)化

大部分公立醫(yī)院建立預(yù)算績效的評價機制，財政項目執(zhí)行期結(jié)束后，大部分醫(yī)院按照上級主管部門要求進(jìn)行財政項目的績效評價，但是評價結(jié)果的反饋情況、公開情況以及評價結(jié)果的應(yīng)用尚不成熟[15-17]。

3 推進(jìn)公立醫(yī)院財政補助支出預(yù)算績效管理的建議

3.1 全員參與，增強預(yù)算編制的科學(xué)性

預(yù)算的申報要充分調(diào)動和發(fā)揮各相關(guān)部門、職工的積極性和能動性，強調(diào)人人都是預(yù)算編制的參與者和實現(xiàn)者，要求單位全員參與、全員監(jiān)督、全員考核。加強對項目申報人員的政策培訓(xùn)，讓其充分了解相關(guān)政策要求的前提下，根據(jù)項目任務(wù)的自身特點，科學(xué)合理測算績效目標(biāo)。同時要規(guī)范項目評審，由項目承擔(dān)單位根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和實際情況組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行項目論證，項目論證偏重于大型儀器設(shè)備購置及大型修繕項目的論證，再根據(jù)項目不同的類別邀請相關(guān)領(lǐng)域的專家進(jìn)行項目評審，重點關(guān)注績效目標(biāo)設(shè)定的科學(xué)性、合理性、可實現(xiàn)性，并根據(jù)項目評審意見修訂項目申報內(nèi)容[18-19]。

3.2 完善績效評價管理制度，確保財政項目績效評價有據(jù)可依

醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)上級主管部門的相關(guān)制度及醫(yī)院的財務(wù)管理制度完善財政項目績效評價制度，作為財政項目績效評價的依據(jù)。制度需明確財政項目評價原則、依據(jù)，劃分職責(zé)權(quán)限，規(guī)范評價流程，確定評價標(biāo)準(zhǔn)及方法選取的原則，明確監(jiān)督管理權(quán)責(zé)，明確獎懲辦法及激勵機制，規(guī)定信息公開及應(yīng)用等相關(guān)內(nèi)容，加強項目全過程管控，保證項目從立項、執(zhí)行到考核、評價全過程的科學(xué)性、規(guī)范性與合理性。

3.3 根據(jù)行業(yè)特點，規(guī)范公立醫(yī)院財政補助支出預(yù)算績效評價的指標(biāo)體系

目前財政部從“決策、過程、產(chǎn)出、效益”四個維度評價財政項目實施效果情況，同一評價對象處于不同實施階段時，指標(biāo)權(quán)重應(yīng)體現(xiàn)差異性，實施期間的評價更加注重決策、過程和產(chǎn)出，實施期結(jié)束后的評價更加注重產(chǎn)出和效益。醫(yī)院財政項目內(nèi)容繁多，不同項目之間差別很大，無法對績效指標(biāo)做統(tǒng)一要求，但是具體到某個醫(yī)院，鑒于其自身業(yè)務(wù)的相對穩(wěn)定性，可以根據(jù)近期項目庫申報情況對現(xiàn)有財政項目進(jìn)行分類，針對不同類別的項目分階段設(shè)定具體的考核指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)，績效目標(biāo)設(shè)定以定量指標(biāo)為主，定性指標(biāo)為輔，并根據(jù)項目特點設(shè)定考核權(quán)重。對于財政資金執(zhí)行期主要為準(zhǔn)備工作的項目，如設(shè)備購置類、基本建設(shè)類項目，要建立全生命周期考核制度，按照投入期和投入使用后兩個階段進(jìn)行績效評價，專項業(yè)務(wù)類項目/科研類項目根據(jù)任務(wù)執(zhí)行進(jìn)度進(jìn)行績效評價。以大型設(shè)備購置項目績效目標(biāo)設(shè)定體系為例[21-25]。見表1。

表1 大型設(shè)備購置項目績效目標(biāo)表

3.4 強化財政項目補助支出的過程管理，跟蹤績效運行，保障預(yù)算順利執(zhí)行

財政投入的績效考評日益受到財政部及上級主管部門的重視，甚至將預(yù)算執(zhí)行的效率及效果作為下年度預(yù)算安排的重要依據(jù)。因此，醫(yī)院應(yīng)把預(yù)算執(zhí)行工作列為年度工作重點。預(yù)算獲得批復(fù)后，科學(xué)安排預(yù)算實施計劃，對于財政項目實施項目負(fù)責(zé)制。為進(jìn)一步加強預(yù)算執(zhí)行管理，醫(yī)院相關(guān)部門應(yīng)成立財政項目執(zhí)行工作小組，財務(wù)部門按月做好項目執(zhí)行情況的統(tǒng)計和通報工作，及時下達(dá)資金到位使用情況、預(yù)算執(zhí)行情況和項目執(zhí)行中的注意事項等問題，項目負(fù)責(zé)人按照要求推進(jìn)項目執(zhí)行，對項目執(zhí)行過程中的有待商榷的情況和遇到的困難及時匯報院領(lǐng)導(dǎo)，必要時召開專題會議，以期在最短時間內(nèi)解決問題，使預(yù)算項目順利執(zhí)行。

加強預(yù)算執(zhí)行過程監(jiān)控，在執(zhí)行過程中嚴(yán)格預(yù)算約束，加快支出進(jìn)度，增強預(yù)算執(zhí)行的嚴(yán)肅性和時效性，為實現(xiàn)績效目標(biāo)提供保障。執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)問題，及時改進(jìn)，提高工作效率。每個月及時將預(yù)算數(shù)與實際發(fā)生數(shù)進(jìn)行比較，跟蹤差異分析，及時掌握績效目標(biāo)分階段實現(xiàn)情況。對績效目標(biāo)出現(xiàn)偏差的，及時修正；預(yù)期不能完成的，盡快采取彌補措施。預(yù)算執(zhí)行過程中各相關(guān)部門及時進(jìn)行中期績效監(jiān)控分析總結(jié)，形成中期監(jiān)測分析報告。提煉有效的信息，運用有效的績效評估方法，對重要問題進(jìn)行重點分析，并針對問題商榷有效解決方案，保障績效目標(biāo)的順利實現(xiàn)[26]。

3.5 建立全面有效的預(yù)算績效評價機制，提高評價結(jié)果的權(quán)威性

建議財政部以及上級主管部門針對目前財政投入情況建立標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的績效評價機制，搭建績效評價專家?guī)?，招?biāo)有資質(zhì)的第三方中介機構(gòu)，對專家?guī)旒暗谌街薪闄C構(gòu)進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，根據(jù)評價對象的具體情況，選取一種或多種方法(主要包括比較分析法、成本效益法、因素分析法、最低成本法、公眾評判法、標(biāo)桿管理法等)進(jìn)行考核評價，由其對項目承擔(dān)單位財政項目預(yù)算績效情況進(jìn)行集中評價并出具口徑、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的評價報告，提高評價結(jié)果的公信力[1,27]。

3.6 項目績效信息公開，推進(jìn)績效考核結(jié)果向應(yīng)用轉(zhuǎn)化

公立醫(yī)院定期向社會公開醫(yī)院的發(fā)展建設(shè)和設(shè)備購置情況，讓政府及納稅人看到財政項目的立項情況、政府投入情況、財政資金投入后醫(yī)院執(zhí)行項目情況以及該項目的產(chǎn)出效益情況。項目承擔(dān)單位認(rèn)真分析績效評價報告，全面總結(jié)評價部門預(yù)算執(zhí)行中存在的問題，及時查找原因，提出整改措施，加強對評價結(jié)果的應(yīng)用，將自評結(jié)果作為本單位完善政策和改進(jìn)管理的重要依據(jù)。

綜上所述，對公立醫(yī)院而言，財政補助支出的預(yù)算績效管理尚存在較大的改革空間，從預(yù)算編制的科學(xué)性，預(yù)算執(zhí)行的及時性、合規(guī)性以及資金使用有效性等方面著手，全面提高財政支出預(yù)算考評的效率和效果。項目任務(wù)的完成效率和效果以及實施過程的合法、合規(guī)是財政資金投入的績效考核問責(zé)的關(guān)鍵點。公立醫(yī)院的財政投入情況必須要與項目實施單位預(yù)算績效考評結(jié)果相結(jié)合，實施工作任務(wù)和財政投入的追蹤問效，發(fā)揮財政投入的激勵作用。財政資金的績效管理需要項目承擔(dān)單位長期努力，財政資金績效管理水平的提高將為財政衛(wèi)生投入決策提供有效的決策依據(jù)。