股前外側(cè)穿支皮瓣與腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)大面積下肢軟組織缺損的療效比較

劉 東，歐昌良，周 鑫，鄒永根，羅 琳，伍光輝

西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院顯微外科修復(fù)重建中心，四川 瀘州 646000

下肢大面積軟組織缺損通常因高能量損傷所致，處理較為棘手，須使用皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。目前臨床可選擇的皮瓣修復(fù)方法較多，若創(chuàng)面周圍供區(qū)條件良好，可選擇局部轉(zhuǎn)移皮瓣、帶蒂皮瓣修復(fù)，如腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣、逆行脛后動(dòng)脈穿支皮瓣、逆行股前外側(cè)皮瓣等[1-4]，但這類皮瓣只能針對(duì)性選擇合適的移植部位，對(duì)于不規(guī)則且面積大的創(chuàng)面修復(fù)難度較大，由于皮瓣供區(qū)靠近受區(qū)，移植后加劇患肢局部炎癥反應(yīng)，增加靜脈回流障礙，影響創(chuàng)面愈合或瘢痕形成以及小腿功能。當(dāng)缺損范圍較大、小腿受區(qū)周圍無(wú)良好供區(qū)時(shí)，在保留功能的同時(shí)盡量達(dá)到美觀的要求，需穿支皮瓣修復(fù)。常見(jiàn)的修復(fù)術(shù)式有股前外側(cè)穿支皮瓣(anteriolateral thigh perforator flap,ALTP)和腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣(deep inferior epigastric perforator flap,DIEP)、胸背動(dòng)脈穿支皮瓣等，這類游離皮瓣可供移植的面積大，皮瓣美觀，成為修復(fù)下肢大面積創(chuàng)面的首選[5-7]。筆者回顧性分析2016年6月—2019年2月西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院顯微修復(fù)重建外科中心收治的皮瓣修復(fù)大面積下肢軟組織缺損的患者33例，比較應(yīng)用ALTP和DIEP兩種修復(fù)方式的療效。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡20～60歲；(2)下肢大面積軟組織缺損伴不同程度的肌腱、骨外露，無(wú)法通過(guò)局部轉(zhuǎn)移皮瓣、植皮等簡(jiǎn)單方法修復(fù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)繼發(fā)性血管病變等血管條件不滿足手術(shù)條件；(2)不能耐受手術(shù)治療；(3)嚴(yán)重慢性疾病等。

本組納入患者33例，男性24例，女性9例；年齡22～57歲，平均39.6歲。根據(jù)治療方式不同分為ALTP組18例和DIEP組15例。ALTP組男性13例，女性5例；年齡23～57歲，平均40.2歲。道路交通傷11例，機(jī)器擠壓傷5例，熱壓傷2例。足踝部3例，小腿12例，大腿3例；軟組織缺損面積：15cm×7cm～27cm×12cm，創(chuàng)面均伴血管、肌腱外露，其中合并骨折8例。隨訪時(shí)間9～24個(gè)月，平均12.1個(gè)月。DIEP組15例，男性11例，女性4例；年齡22～49歲，平均38.7歲。道路交通傷9例，機(jī)器擠壓傷4例，熱壓傷1例，電燒傷1例。足踝部1例，小腿11例，大腿3例；軟組織缺損面積：16cm×9cm～29cm×15cm，創(chuàng)面均伴血管、肌腱外露，合并骨折5例。隨訪9～24個(gè)月，平均12.1個(gè)月。兩組患者年齡、性別、致傷原因等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)并同意將其資料用于研究，本研究獲西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(KY2019241)。

2 手術(shù)方法

2.1術(shù)前處理 入院后兩組患者均在止血帶下進(jìn)行清創(chuàng)，徹底清除壞死、失活組織，合并骨折予以外固定支架固定。予以VSD負(fù)壓吸引裝置覆蓋創(chuàng)面，約1周創(chuàng)面清潔后行皮瓣修復(fù)。

2.2皮瓣設(shè)計(jì)與移植 ALTP組：皮瓣受區(qū)均選擇待修復(fù)創(chuàng)面對(duì)側(cè)。術(shù)前利用多普勒超聲定位旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的穿支搏動(dòng)點(diǎn)并標(biāo)記降支血管體表投影，以穿支搏動(dòng)點(diǎn)為中心結(jié)合小腿創(chuàng)面形態(tài)設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣大于創(chuàng)面1～2cm。解剖至血管蒂時(shí)保留少許肌袖，皮瓣根據(jù)創(chuàng)面缺損情況予以修薄處理，皮瓣內(nèi)保留2個(gè)以上穿支。本組小腿受區(qū)9例及踝部受區(qū)2例選擇脛前動(dòng)脈及伴行靜脈與皮瓣旋股外側(cè)動(dòng)脈降支及伴行靜脈吻合；小腿后側(cè)受區(qū)2例選擇脛后動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈伴行靜脈與皮瓣動(dòng)靜脈吻合；踝部受區(qū)1例選擇足背動(dòng)脈及伴行靜脈與皮瓣動(dòng)靜脈吻合；大腿受區(qū)3例采用旋股外側(cè)動(dòng)脈降支及伴行靜脈與皮瓣動(dòng)靜脈吻合。皮瓣穿支動(dòng)脈血管平均管徑1.7mm，其中皮瓣分離至股前外側(cè)皮神經(jīng)時(shí)予以保護(hù)備用4例，皮瓣移植時(shí)與小腿受區(qū)皮神經(jīng)吻合。用于小腿感覺(jué)功能重建。供區(qū)創(chuàng)面直接拉攏縫合7例，其余供區(qū)創(chuàng)面因面積過(guò)大采用對(duì)側(cè)大腿或小腿中厚皮片移植覆蓋。

DIEP組：術(shù)前利用多普勒超聲定位供區(qū)腹壁下動(dòng)脈穿支部位，以穿支為皮瓣中央結(jié)合創(chuàng)面形態(tài)設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣大于創(chuàng)面1～2cm。沿設(shè)計(jì)線由外向內(nèi)剝離皮瓣，至腹直肌前鞘選擇合適穿支血管作為血管蒂，順血管蒂走形仔細(xì)分離穿支血管至腹壁下動(dòng)脈血管主干，保留部分腹壁下動(dòng)脈主干以獲得足夠長(zhǎng)度的血管蒂，當(dāng)為一側(cè)單蒂皮瓣時(shí)，皮瓣內(nèi)保留2個(gè)以上穿支。其小腿受區(qū)中11例采用脛后或脛前動(dòng)脈與腹壁下動(dòng)脈穿支吻合，腹壁下靜脈分別與大隱靜脈和伴行靜脈吻合。大腿受區(qū)3例選擇旋股外側(cè)動(dòng)脈穿支血管及伴行靜脈分別與皮瓣內(nèi)腹壁下動(dòng)靜脈穿支吻合；足踝受區(qū)1例選擇脛前動(dòng)脈及伴行靜脈與腹壁下動(dòng)靜脈吻合。皮瓣穿支動(dòng)脈血管平均管徑為1.2mm；其中小腿創(chuàng)面7例及大腿創(chuàng)面由雙蒂皮瓣覆蓋1例，其余均為單蒂皮瓣；供區(qū)創(chuàng)面全部拉攏縫合。

3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者皮瓣成活率、Ⅰ期愈合率、皮瓣面積、制備時(shí)間、皮瓣保護(hù)性感覺(jué)恢復(fù)、皮瓣并發(fā)癥、供區(qū)主觀滿意度等。保護(hù)性感覺(jué)評(píng)判即患者在意識(shí)清楚下皮膚能感知外界刺激，其中并發(fā)癥包括皮瓣臃腫、色素沉著、瘙癢、感覺(jué)異常等。受區(qū)術(shù)后主觀滿意度由自制量表評(píng)價(jià)。自制主觀滿意度量表包括外觀、感覺(jué)異常、運(yùn)動(dòng)障礙三個(gè)條目組成，每個(gè)條目按李克特五分量表法評(píng)價(jià),包括5個(gè)答案：十分滿意、滿意、接受、不滿意、十分不滿意，從0分(“十分不滿意”)至100分(“十分滿意”)，三個(gè)條目總分越高，患者對(duì)供區(qū)術(shù)后滿意度越高，當(dāng)量表>225分，認(rèn)為該供區(qū)術(shù)后優(yōu)良。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

患者均順利完成手術(shù)，兩組患者皮瓣均成活。隨訪9～24個(gè)月，平均12.1個(gè)月。兩組皮瓣Ⅰ期愈合率、皮瓣面積、制備時(shí)間、皮瓣保護(hù)性感覺(jué)恢復(fù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ALTP組皮瓣術(shù)后邊緣部分壞死2例，經(jīng)植皮后皮瓣成活，其余皮瓣均Ⅰ期成活。術(shù)后18個(gè)月皮瓣部分有淺痛覺(jué)、觸覺(jué)，即恢復(fù)保護(hù)性感覺(jué)12例。DIEP組其中皮瓣邊緣部分壞死1例，經(jīng)多次換藥后皮瓣成活，其余皮瓣均Ⅰ期成活，皮瓣臃腫2例，愈合后行修薄處理。術(shù)后18個(gè)月皮瓣獲得保護(hù)性感覺(jué)7例。。ALTP組供區(qū)愈合優(yōu)良率為61.1%(11/18)，DIEP組供區(qū)愈合優(yōu)良率93.3%(14/15)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.046)。見(jiàn)表1。典型病例見(jiàn)圖1、2。

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后隨訪調(diào)查表

圖1 患者男性，42歲，機(jī)器擠壓傷致左小腿內(nèi)側(cè)大面積皮膚軟組織缺損，合并脛骨骨折，急診予以清創(chuàng)，外固定支架固定。

圖2 患者男性，45歲，交通事故致左小腿內(nèi)后側(cè)大面積皮膚軟組織撕脫缺損，肌肉肌腱外露，創(chuàng)面污染嚴(yán)重，急診予以清創(chuàng)、切除壞死組織。a.行VSD 1周后創(chuàng)面清潔；b.腹部設(shè)計(jì)31.0cm×10.5cm雙側(cè)腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣并切取；c.移植皮瓣，供區(qū)創(chuàng)面拉攏縫合；d～e.術(shù)后半年隨訪，皮瓣外觀良好，腹部供區(qū)愈合滿意

討 論

隨著交通運(yùn)輸業(yè)及工農(nóng)業(yè)的發(fā)展，交通事故及機(jī)器絞壓等高能量損傷導(dǎo)致下肢大面積軟組織缺損越來(lái)越常見(jiàn)，這類創(chuàng)面常伴隨著血管、神經(jīng)、肌腱與骨外露，需行皮瓣修復(fù)。如何選擇合適的皮瓣覆蓋這類巨大創(chuàng)面，以最小的代價(jià)獲得較好的療效成為顯微外科醫(yī)師關(guān)注的問(wèn)題之一。股前外側(cè)皮瓣是顯微外科公認(rèn)的“萬(wàn)能皮瓣”，自1984年徐達(dá)傳等[8]報(bào)道以來(lái)被廣泛應(yīng)用于臨床。本研究在使用股前外側(cè)皮瓣在下肢皮膚軟組織缺損時(shí)獲得了較好的效果，其優(yōu)點(diǎn)如下：(1)皮瓣面積大，可切取面積達(dá)24cm×38cm，能按照受區(qū)形態(tài)進(jìn)行分頁(yè)皮瓣設(shè)計(jì)，適應(yīng)各種不同幾何形狀的大面積缺損創(chuàng)面，并能制成薄型皮瓣修復(fù)足踝部等特殊創(chuàng)面；(2)皮瓣解剖較恒定，血管條件好，其主要血管變異少，位置較恒定，皮瓣的血管蒂長(zhǎng)且粗大，能無(wú)張力游離至受區(qū)；(3)供區(qū)隱蔽且皮瓣移植后部分大腿創(chuàng)面能直接縫合；(4)皮瓣能攜帶股外側(cè)皮神經(jīng)，與受區(qū)神經(jīng)吻合后利于感覺(jué)功能恢復(fù)，ALTP組皮瓣移植時(shí)攜帶股前外側(cè)皮神經(jīng)4例，術(shù)后1個(gè)月供區(qū)即恢復(fù)保護(hù)性感覺(jué)；(5)對(duì)于肌腱缺損者，可同時(shí)切取髂脛束，制成束狀后重建肌腱。但皮瓣也存在解剖血管變異，術(shù)前應(yīng)用多普勒超聲充分皮瓣血管情況，確定血管走形及血管蒂位置，若血管變異較大，為減小手術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)則需重新尋找皮瓣供區(qū)。

DIEP最早于1989年由Koshima和Soeda[9]報(bào)道應(yīng)用，Allen[10]于1994年首次應(yīng)用于乳房再造，此后，該皮瓣逐漸成為乳房再造的經(jīng)典皮瓣。近年來(lái)運(yùn)用于四肢軟組織缺損也獲得了較好的效果[11-12]。卿黎明等[13]根據(jù)創(chuàng)面的不同特性，個(gè)性化設(shè)計(jì)腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)四肢皮膚軟組織缺損，皮瓣成活率達(dá)97.8%，患者對(duì)皮瓣供區(qū)也較為滿意。良好的血管條件是皮瓣成活的關(guān)鍵。腹壁下動(dòng)脈發(fā)自髂外動(dòng)脈或直接來(lái)源于股動(dòng)脈，向內(nèi)上穿過(guò)腹橫筋膜進(jìn)入腹直肌鞘，進(jìn)入腹直肌后于臍下發(fā)出分支，其中肌皮穿支成為皮瓣的血運(yùn)來(lái)源。Taylor和Corlett[14]使用DIEP重建乳房時(shí)，發(fā)現(xiàn)該皮瓣穿支能為大塊皮瓣(皮瓣最大長(zhǎng)度42cm)提供安全的血供。張兆祥等[15]臨床證實(shí)DIEP皮瓣血運(yùn)可靠，可設(shè)計(jì)形式多樣，適應(yīng)證廣泛，是大面積皮膚軟組織修復(fù)較好的皮瓣術(shù)式選擇。DIEP在臨床使用中具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)供區(qū)可切取面積大，血管蒂較長(zhǎng)，血運(yùn)可靠，攜帶多穿支時(shí)能分頁(yè)設(shè)計(jì)，適應(yīng)各種四肢創(chuàng)面缺損；(2)位置隱蔽，皮瓣移植后供區(qū)能直接縫合，切除腹部皮膚及脂肪后在一定程度能起到美容的效果；(3)針對(duì)各種下肢創(chuàng)面對(duì)皮瓣厚度要求，可選擇性修薄；(4)腹壁下動(dòng)脈穿支血管伴行肋間神經(jīng)，可切取部分與受區(qū)感覺(jué)神經(jīng)吻合，利于感覺(jué)功能恢復(fù)。

選擇對(duì)機(jī)體影響較小的皮瓣供區(qū)，使得受區(qū)獲得最佳的外形和功能恢復(fù)，是整形修復(fù)重建手術(shù)遵循的基本原則之一。最佳的皮瓣應(yīng)該從安全性、功能性、美學(xué)性三個(gè)角度綜合考慮。兩種皮瓣都能修復(fù)大面積下肢創(chuàng)面，且皮瓣成活率高，股前外側(cè)作為經(jīng)典皮瓣，術(shù)者接受度高、適用廣泛，臨床醫(yī)師使用時(shí)較為熟練，能夠攜帶股前外側(cè)皮神經(jīng)恢復(fù)受區(qū)感覺(jué)功能。當(dāng)受區(qū)肌腱缺損時(shí)，移植皮瓣同時(shí)切取髂脛束，修復(fù)受損肌腱，并能攜帶部分肌肉組織填塞深部凹陷，可適用于多種類型組織缺損形式。從目前報(bào)道結(jié)合筆者經(jīng)驗(yàn)，DIEP有針對(duì)的患者人群。肥胖患者腹部脂肪較厚，皮瓣移植時(shí)有一定難度，不宜使用該皮瓣，未生育女性患者也需慎重使用該皮瓣。部分腹壁皮瓣較厚，修復(fù)某些皮膚軟組織缺損，需對(duì)皮瓣進(jìn)行修薄，有限修薄與極限修薄尚存爭(zhēng)議，筆者建議一般采用有限修薄以保證皮瓣成活率。針對(duì)大面積切除腹部皮瓣后產(chǎn)生的長(zhǎng)期腹脹，術(shù)后的飲食管理、康復(fù)鍛煉極其重要。術(shù)后患者需臥床2周以上，屈髖屈膝減輕腹部張力，早期宜給予清淡易消化的流質(zhì)飲食，出院后加強(qiáng)腹部的仰臥鍛煉，保持規(guī)律飲食和排便習(xí)慣，給予患者足夠的溝通和鼓勵(lì)。對(duì)于較大面積缺損，DIEP相較于ALTP，該皮瓣不需植皮覆蓋供區(qū)，一般通過(guò)拉攏縫合皮膚，供區(qū)在切除腹部皮膚及脂肪后在一定程度能起到美容的效果，這也是本研究中兩種皮瓣主觀滿意度中的主要差異所在，DIEP供區(qū)術(shù)后患者滿意度高，更好的詮釋了美學(xué)修復(fù)理念。在臨床工作中，筆者發(fā)現(xiàn)DIEP攜帶腹股溝區(qū)淋巴管、淋巴結(jié)時(shí)，移植至供區(qū)后能促進(jìn)局部淋巴回流，能為解決下肢遠(yuǎn)端術(shù)后腫脹提供一種行之有效的方法。

綜上，兩組皮瓣均有較高成功率，也各有優(yōu)缺點(diǎn)，DIEP在修復(fù)不合并肌腱、肌肉缺損的大面積下肢軟組織缺損時(shí)更有優(yōu)勢(shì)，患者術(shù)后對(duì)供區(qū)滿意度更高，供區(qū)術(shù)后能達(dá)到美學(xué)要求，但選擇何種皮瓣作為首選宜根據(jù)患者的自身?xiàng)l件及修復(fù)目的靈活而定。