足跟部惡性黑色素瘤切除及修復(fù)重建1例

麥麥提艾力·阿卜杜外力，李登科，陳江濤

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨腫瘤科，新疆 烏魯木齊 830011）

0 引言

黑色素瘤(melanoma)是一種惡性程度極高的腫瘤，容易早期轉(zhuǎn)移，病死率較高，是足跟部常見且高發(fā)的皮膚惡性腫瘤，一旦明確診斷，需要徹底的手術(shù)切除根治，這是獲得治愈的前提[1]。而足部承擔(dān)著人體負(fù)重、站立、行走等重要功能，足跟是足的主要承重區(qū)。因此，對于該部位惡性黑色素瘤的切除和修復(fù)，也有一些特殊的要求。目前，臨床大多采用帶蒂的鄰近皮瓣來進(jìn)行修復(fù)?，F(xiàn)就我科收治的 1例足跟部惡性黑色素瘤患者運(yùn)用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣移位修復(fù)的報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，57歲，以“發(fā)現(xiàn)左側(cè)足跟腫物1年，進(jìn)行性增大伴疼痛1月”主訴入院?；颊咭荒昵盁o明顯誘因發(fā)現(xiàn)左側(cè)足跟腫物，起初局部無明顯壓痛及觸痛，近1月腫物進(jìn)行性增大伴明顯觸痛及壓痛，遂皮膚可見白色滲出液，患者就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，完善檢查后考慮皮膚惡性腫瘤可能，建議患者轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院就診，遂患者為求進(jìn)一步診治來我院我科就診。

1.1 ?？撇轶w

足跟外側(cè)可見約5cm*4cm*3cm大小包塊，局部皮膚黑白相間，有白色滲出液，局部觸痛及壓痛明顯，皮溫較對側(cè)較高，雙下肢肌力、肌張力無明顯異常，雙側(cè)Babinski征陰性，雙側(cè)Hoffmann征陰性。

1.2 輔助檢查

MRI示：左側(cè)跟骨下方皮下脂肪間隙內(nèi)見團(tuán)塊狀稍長T1稍長T2信號(hào)，壓脂序列上呈稍高信號(hào)。矢狀位其大小約3.51cm*3.07cm，周圍軟組織見斑片狀稍高信號(hào)。超聲檢查全身淺表淋巴結(jié)大小、形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)均未見異?；芈?。腫瘤標(biāo)記物無異常。堿性磷酸酶：78.11U/L（參考范圍38～126U/L）。乳酸脫氫酶：121.06 U/L（參考范圍 120～250U/L）。

1.3 我院活檢結(jié)果

免疫組化結(jié)果示：AE1/AE3（-），CAM5.2（-），HmB45（+），A103（+），S-100（+），VIM（+），SOX10（+），Ki67（80%+），Syn（-），CgA（-），CD56（-）。結(jié)論：免疫組化結(jié)果提示惡性黑色素瘤伴壞死。

1.4 手術(shù)方法

硬膜外麻醉生效后，患者取右側(cè)臥位，取左側(cè)足跟外側(cè)腫瘤組織界限外2cm處的環(huán)形切口，切開皮膚、皮下組織、深筋膜，沿深筋膜掀起，至跟骨處切至骨膜，連同跟骨骨膜將腫瘤組織完整切除。根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)，切開小腿供區(qū)皮膚，皮下組織、深筋膜，沿深筋膜向遠(yuǎn)端掀起，探查腓腸神經(jīng)和小隱靜脈，切斷小隱靜脈并結(jié)扎，繼續(xù)向遠(yuǎn)端掀起深筋膜，至跟骨后外上5cm處，探查穿支動(dòng)脈及伴靜脈，仔細(xì)分離并保護(hù)，此為皮瓣蒂部，皮瓣遠(yuǎn)端沿深筋膜向近端掀起，至蒂部，旋轉(zhuǎn)皮瓣，松解張力較大的筋膜，縫合至受區(qū)，小腿近端因皮膚缺損，取大腿前側(cè)中厚皮，植至小腿皮膚缺損處，VSD加壓植皮處。取同側(cè)腹股溝處縱行切口，逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜，顯露腹股溝淺群淋巴結(jié)，取兩個(gè)腫大淋巴結(jié)送病理檢查，逐層關(guān)閉切口。

1.5 完整切除術(shù)后病理結(jié)果

腫瘤侵及皮下組織，皮膚及基底部切緣未見腫瘤累及。同側(cè)腹股溝淋巴結(jié)未見腫瘤轉(zhuǎn)移。

2 討論

2.1 切除范圍及深度

惡性黑色素瘤的分期標(biāo)準(zhǔn)證明，其治療方法取決于組織學(xué)分類和疾病程度在內(nèi)的幾個(gè)重要的預(yù)后因素。迄今為止，通過廣泛的局部切除進(jìn)行外科治療仍然是惡性黑色素瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[2]。而其預(yù)后由病灶的Breslow厚度決定，需完整切除腫瘤或活檢部位，邊緣包含正常外觀的皮膚和皮下組織。對于薄的黑素瘤，1cm的邊緣切除是足夠的，而對于Breslow厚度＞2mm的黑素瘤，國際指南推薦2cm的邊緣切除[1]。該患者腫瘤組織界限外2cm處、連同跟骨骨膜完整切除腫瘤組織，并且術(shù)后未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，獲得滿意的臨床療效。

圖1

2.2 切除后創(chuàng)面的修復(fù)

小腿后的筋膜層血供豐富，腓動(dòng)脈及其穿支沿腓骨后緣走行，而腓腸神經(jīng)周圍血管網(wǎng)沿小腿后中線走行，這些血管支相互吻合就形成了血管網(wǎng)或血管鏈成為縱貫小腿后外側(cè)全長的供血軸心。在手術(shù)的具體操作上，通常是以外踝上方5cm處作為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，然而由于這 一部位的肌間隔穿支存在一些變異，因此為讓皮瓣充分轉(zhuǎn)位，可以將旋轉(zhuǎn)點(diǎn)稍微地向上移，可移至外踝上部7cm的位置[3]。此外在手術(shù)過程中，還可根據(jù)術(shù)前皮瓣穿設(shè)計(jì)，對皮瓣進(jìn)行合理的調(diào)整，以便最大程度保留穿支以及皮瓣區(qū)域的血供。操作中還應(yīng)充分顯露筋膜穿支，其目的在于提高移植皮瓣的存活率。該患者在治療過程中，雖然該患者術(shù)后出現(xiàn)了局部張力性水皰、皮瓣腫脹等問題（見圖D），但經(jīng)積極換藥等處理后，獲得了較滿意的愈合效果。

2.3 前哨淋巴結(jié)活檢

目前，前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph node biopsy, SLNB)仍是檢測局部淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移性黑色素瘤最敏感、最特異的檢查方法，可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆制?。SLNB狀態(tài)似乎是原發(fā)性皮膚黑色素瘤患者疾病特異性生存最重要的預(yù)后指標(biāo)。SLNB的療效降低了選擇性淋巴結(jié)清掃的需要[4]。如果前哨淋巴結(jié)活檢發(fā)現(xiàn)陽性淋巴結(jié)，建議進(jìn)行完全淋巴結(jié)切除術(shù)，與治療性淋巴結(jié)清掃相比，前哨淋巴結(jié)陽性后進(jìn)行完全淋巴結(jié)清掃可提高生存率[5]。目前來自幾項(xiàng)試驗(yàn)的數(shù)據(jù)表明，擇期淋巴結(jié)清掃與SLNB相比，總生存率沒有顯著差異[6]。前哨淋巴結(jié)狀態(tài)是復(fù)發(fā)和生存率的重要因素。該患者行腹股溝淋巴結(jié)活檢術(shù)，前哨淋巴結(jié)未見腫瘤轉(zhuǎn)移，因此未給予治療性淋巴結(jié)清掃，目前患者已隨訪13個(gè)月，未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等情況。

2.4 外科手術(shù)聯(lián)合輔助治療

手術(shù)切除后對III期和IV期黑色素瘤患者進(jìn)行輔助治療已逐漸得到批準(zhǔn),患者可能在完全切除后從輔助治療中獲得顯著的益處[4]。然而，惡性黑素瘤患者切除后是否應(yīng)接受輔助治療取決于多種因素，如腫瘤的特異性、是否存在黑素瘤基因組突變、治療相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)以及個(gè)體對治療的耐受能力[7]。細(xì)胞表面PD-1受體在T細(xì)胞上表達(dá)，并負(fù)調(diào)節(jié)其免疫功能?？筆D-1抗體是PD-1受體的單克隆抗體，通過阻斷PD-1/PD-L1結(jié)合增強(qiáng)對腫瘤的免疫反應(yīng)[8]。2014年，美國食品和藥物管理局(FDA)和歐洲黑色素瘤協(xié)會(huì)(EMA)批準(zhǔn)尼沃瑪(nivolumab)和培布羅珠單抗(pembrolizumab)用于治療不能切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤，研究表明，它們與化療或伊普利珠單抗相比具有顯著療效[4]。新輔助治療在黑色素瘤患者中的顯著效果是提高局部疾病的控制和手術(shù)可切除性。劉毅等[9]對34例皮膚黑色素瘤患者一定深度和廣度的完整切除腫瘤組織,術(shù)后輔助免疫治療,通過其療效分析認(rèn)為手術(shù)聯(lián)合免疫治療是目前治療皮膚黑色素瘤的良好方式之一。

總之，回顧該例足跟部惡性黑色素瘤患者成功手術(shù)切除和修復(fù)重建的經(jīng)驗(yàn)后，認(rèn)為在一定的廣度和深度徹底切除足跟部皮膚惡性黑色素瘤是取得良好療效的關(guān)鍵，通過腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)足跟部創(chuàng)面，可達(dá)到較理想的足跟功能重建和外形重塑效果，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。同時(shí)新輔助治療與輔助治療可為患者提供新的治療選擇。