感覺統(tǒng)合訓練與行為指導治療23例ASD患兒的療效及實踐體會

林翠芳，覃耀真，李偉偉，孫繼超，周云芝

（廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧450103）

0 引言

孤獨癥譜系障礙癥（autismspectrumdisorder，ASD）是由神經(jīng)發(fā)育異常導致的一類兒童常見心理精神疾病，常見臨床表現(xiàn)為語言障礙、智能障礙與顯著的刻板行為，如無早期干預(yù)治療，病情會逐漸加重，患兒多無法進行正常的學習生活及社交能力[1-3]。此病多具備終身、廣泛性的特征，尤其是高功能孤獨癥譜系障礙（high-function autism spectrum disorder，HFASD）（ASD患者智商評分＞70分），可嚴重影響患兒生活、工作、學習、人際交往等能力的養(yǎng)成，給家長及患兒帶來難以估量的傷害[4-5]。目前臨床常采用托莫西汀等藥物控制疾病進展，但部分患兒治療效果仍不理想。感覺統(tǒng)合訓練（Sensoryintegration training，SIT）是目前在許多功能障礙性疾病領(lǐng)域逐漸新興的康復(fù)訓練手段，主要內(nèi)容為通過語言、感覺等功能訓練，提高患者對周圍環(huán)境的接觸能力，在ASD治療中具有重要作用[6-8]。本研究開展旨在觀察感覺統(tǒng)合訓練對罹患孤獨癥譜系障礙癥的患兒的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月至2020年12月廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院收治的23例ASD患兒為研究對象，ASD具體診斷標準依據(jù)美國精神病診斷統(tǒng)計手冊第4版（DSM-Ⅳ）孤獨癥的相關(guān)診斷標準[9]。孤獨癥行為量表（ABC）＞67分，兒童孤獨癥評定量表（CARS）＞30分，排除Rett綜合征、精神發(fā)育遲滯、兒童少年精神分裂癥、特殊語言發(fā)言障礙等疾病，過去未接受其他訓練，且家長自愿接受治療措施者，共23例。納入標準：①經(jīng)臨床診斷為ASD患兒；②聽覺、視覺功能正常的患兒；③發(fā)音系統(tǒng)發(fā)育正常的患兒；排除標準：①精神疾病者；②臨床資料不全者；③家屬不配合研究者；④對本研究藥物過敏者。本研究開展依從赫爾辛基宣言中關(guān)于涉及人體對象醫(yī)學研究的道德原則的相關(guān)申明，對所有ASD患兒應(yīng)用ABC和CARS等評分量表進行評估前，由發(fā)育行為專科醫(yī)生給予充分的口頭告知及宣講后，獲得患兒家長口頭知情同意后進行相應(yīng)的評估檢查。

1.2 方法

患兒感覺統(tǒng)合訓練主要由美國臨床心理學家愛瑞斯設(shè)計，采用滑板、圓筒、平衡臺、吊纜為主的游戲運動訓練療法等載體。在家長全程陪同下，每次持續(xù)90min，每周5次，連續(xù)干預(yù)6個月。在訓練中避免過度刺激感覺統(tǒng)合中敏感的部位，而多刺激患兒感覺統(tǒng)合中遲鈍的部位，并及時表揚和鼓勵其有進步的每個細節(jié)。觀察兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評定量表所涉及的內(nèi)容的變化。具體操作如下：（1）感覺方面：①通過滑滑梯、平衡臺、插棍、蹦蹦床、獨角椅、跳繩、按摩體操等15項運動訓練患兒前庭、聽覺、視覺、本體等方面，每次30min，每周3次；②借助多媒體技術(shù)，通過播放視頻、音樂完成舞蹈動作；③進行串珠、組裝、拼圖、穿針等游戲，鍛煉患兒四肢協(xié)調(diào)能力，每次30min，每周3次；（2）對語言的訓練包括對視訓練、發(fā)音與構(gòu)音器官訓練、指認訓練、家庭參與等：①對視訓練:借助患兒喜歡的玩具、食物等，吸引患兒視線，誘導其走到訓練者面前；②發(fā)音、構(gòu)音器官訓練：a.指導患者進行張嘴、閉合，前伸、后縮、卷翹舌頭，手拍面部肌肉、嘴唇；b.指導患兒跟讀、復(fù)述語言，由單字過渡至句子、段落；③指認及思維訓練:將多張拼圖置于患兒面前，讓患兒根據(jù)指令進行指認，圖片數(shù)量由二選一、四選一、六選一過渡至十選一，注意圖片需貼近生活，誘導其交流；④家庭方面：指導家長在家與患兒交流，將患兒所學知識運用于實際生活。部分相關(guān)訓練見圖1。

圖1部分相關(guān)訓練內(nèi)容

1.3 評估工具

①患兒行為：孤獨癥行為評定量表（autismbehaviorchecklist， ABC）與 波 特 奇 行 為 核 查 表（portage behavior checklist，PBC）評估治療前后患兒的行為；②患兒綜合注意力及綜合反應(yīng)控制：分別于治療前后采用美國Brain-train公司ⅣA-CPT測試儀測試患兒視覺、聽覺等情況，評估患兒綜合反應(yīng)控制商數(shù)（fullscaleresponsecontrolquotient，F(xiàn)RCQ）評分、綜合注意力商數(shù)（fullscaleattentionquotient，F(xiàn)AQ）評分；③患兒心理狀態(tài)：采用艾森克人格問卷簡式量表（EysenckPe rsonalityQuestionnaire-RShortScale，EPQ-RS）評估患兒的心理狀態(tài)。

2 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 23. 0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。ABC評分、PBC評分、FRCQ評分、FAQ評分及EPQ-RS（E、P、N、L評分）均以均數(shù)±標準差表示，對兩組治療前后的評分采用配對樣本T檢驗進行檢驗分析，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 療效評定標準

ABC、PBC評估量表該表包括社會行為、語言、生活自理、認知、運動5項。每項又包括83～136小項，評估時記錄通過小項目的個數(shù)。通過的小項目越多，說明該項功能越好，行為改善得越明顯；FRCQ、FAQ有?？漆t(yī)師測定，分值越高代表綜合反應(yīng)控制、綜合注意力越好；EPQ-RS問卷由?？漆t(yī)師（如患兒不配合在患兒家屬協(xié)助下）完成，總分55分。該量表包括4個分量表：神經(jīng)質(zhì)因子（neuroticism，N）14分，得分越高表示不良情緒越嚴重；掩飾性因子（lie，L）18分，得分越高表示心理越謹慎，不合群；精神質(zhì)因子（psychoticism，P）8分，得分越高表示越孤僻，孤立；內(nèi)外傾因子（extraversion，E）15分，得分越高表示人格越內(nèi)向。

分別于患兒治療前、經(jīng)感統(tǒng)訓練3個月末后、經(jīng)感統(tǒng)訓練6個月末后三個時間點進行評估。上述量表問卷均由本科室專業(yè)醫(yī)師在統(tǒng)一指導語下，通過一名訓練人員及兩名主要養(yǎng)育者獨立收集，進行綜合評價。

3.2 臨床結(jié)果

經(jīng)6個月的感覺統(tǒng)合訓練后，23例患兒均完成了隨訪，具體經(jīng)治療ABC、PBC、FRCQ、FAQ、EPQ-RS等量表得分改善情況如下。

表1 治療前后ABC、FAQ、FRCQ等評分量表結(jié)果

表3 治療前后EPQ-RS等評分量表各項目結(jié)果比較

表2 治療前后PBC等評分量表各項目結(jié)果比較

3.3 病例分析

3.3.1 病例A

男性患兒，年齡為11歲，診斷為兒童孤獨癥，當時測IQ為84。臨床表現(xiàn)為明顯人際交往障礙，平時不與其他小朋友玩耍，不能適應(yīng)從未去過的陌生環(huán)境，說話生硬，總喜歡重復(fù)自己的話，行為舉止較為幼稚，情緒反應(yīng)較為遲鈍，自理能力弱，當時如穿衣服、鞋子仍需要父母或別人幫助；不能專心聽講，想講話時就講話，較少顧及課堂紀律，還隨意的跑出課堂外。專業(yè)醫(yī)師通過統(tǒng)合量表的評定為“重度感覺統(tǒng)合失調(diào)”。2019年對該患者進行感覺統(tǒng)合訓練，每周5次，共持續(xù)訓練8個療程。目前患者的行為還有些刻板，但是在交流能力，自控能力，學習興趣等方面都發(fā)生了顯著好轉(zhuǎn)。尤其是生活技能的進步是非常大的，經(jīng)家長反饋，患兒升入小學后，上課能認真聽講，按時的寫作業(yè)，成績較好，家長對此非常開心。

3.3.2 病例B

男性患兒，年齡為7歲，臨床表現(xiàn)為表達較為遲緩，當自己想表達某事時，不能用語言清楚的表達出來，他不在乎任何事和任何人。平時喜歡封閉在自己的世界里，并經(jīng)常反復(fù)的背誦天氣預(yù)報中的地名，有時沒有原因的就發(fā)脾氣，摔東西，還有時會自虐、自理能力低、不能坐在滑梯等，不能較好的適應(yīng)幼兒園的一切，經(jīng)專業(yè)醫(yī)師診斷為“兒童孤獨癥”，當時測IQ為32。對孩子進行感覺統(tǒng)合訓練，訓練時間為6個療程，患兒的自理能力明顯進步了能與幼兒園的老師主動交流，現(xiàn)在能應(yīng)用簡單的話語表達自己的想法，有與孩子一起玩耍的意愿，社交能力明顯提高。

4 討論

孤獨癥譜系障礙屬于腦生理學障礙，以感覺系統(tǒng)失調(diào)為特點，臨床主要表現(xiàn)為知覺、社會學習能力、動作等方面存在障礙，在理解他人情緒、思想等方面出現(xiàn)困難，嚴重影響患兒的生長發(fā)育，甚至在患兒未來成長歷程也將將造成難以忽視的影響[10-11]。目前，臨床尚未發(fā)現(xiàn)有特效藥物治療該疾病。美國、加拿大兒童和青少年精神病學會治療注意力缺陷多動障礙的一線推薦藥物為托莫西汀，而我國也將托莫西汀作為治療注意力缺陷多動障礙的主要推薦藥物[12-13]。但臨床實踐結(jié)果顯示，單一采用托莫西汀的治療效果不理想，未能達到家屬預(yù)期，給患兒及家屬帶來巨大的壓力[14]?；诖?，為提高臨床治療效果，本研究將感覺統(tǒng)合訓練用來治療孤獨癥譜系障礙患兒，結(jié)果顯示，經(jīng)治療后ABC、PBC、FRCQ、FAQ、EPQ-RS等評分量表具有明顯改善。這提示感覺統(tǒng)合訓練治療HFASD患兒作用顯著，不僅可能改善其孤獨癥行為，并可提升患兒綜合注意力及反應(yīng)控制能力。

目前，針對于HFASD患兒的國家非濫用的一線用藥主要作用機制為加強選擇性地抑制去甲腎上腺素突觸前運轉(zhuǎn)，一定程度提高升去甲腎上腺素功能，達到改善HFASD患兒的臨床癥狀的作用，但長期服藥或不規(guī)范應(yīng)用下，?？砂l(fā)生肝功能、腎功能、心腦血管等方面的不良反應(yīng)，甚者更可發(fā)生急性過敏反應(yīng)[15]。此外，研究證實長期服用如托莫西汀等相關(guān)非濫用一線用藥可增強了回收阻斷作用而增加NE能的能力，NE的水平的提升可增強患兒警醒性，可進一步引起失眠、易激惹、躁狂癥狀、思睡、自殺觀念、精神病和攻擊行為等一系列嚴重風險[16]。ASD患兒的感覺統(tǒng)合訓練內(nèi)容中，主要通過滑梯、單角椅、插棒等15項運動，刺激兒童的視聽、觸覺、本體感覺等感官，不斷引導兒童做出反應(yīng)，進而提升患兒對周圍環(huán)境的適應(yīng)能力，同時多媒體體驗游戲可以幫助兒童整合感官信息，提高大腦對身體其他部位的控制能力，而語言訓練可以提高兒童的記憶和理解能力，促進兒童語言系統(tǒng)的發(fā)展，改善語言功能，增強患兒信心。

在針對于ASD兒童感覺統(tǒng)合訓練中，影響最終訓練效果的因素不僅與患兒疾病進展差異相關(guān)，同時與不同兒童間的感覺加工模式關(guān)系密切，因此，建議對ASD兒童開展感覺統(tǒng)合訓練應(yīng)針對不同兒童個體的感覺加工模式運用不同的訓練策略，從而達到更優(yōu)的訓練效果。如何在感覺統(tǒng)合訓練中有效地融合訓練者和ASD兒童的感覺加工模式，平衡雙方的意愿，從而促進成功互動，產(chǎn)生更好的干預(yù)效果，也將是未來研究的重點領(lǐng)域。