超聲引導(dǎo)腹橫肌平面聯(lián)合髂腹下-髂腹溝神經(jīng)阻滯于幼兒行睪丸鞘膜積液手術(shù)的臨床應(yīng)用

盧祥杭，楊世娟，葉灼明，鄭貴永，蒙建棟

(東莞市大朗醫(yī)院 麻醉科，廣東 東莞 523770)

0 引言

睪丸鞘膜積液是幼兒常見(jiàn)的先天性疾病，鞘狀突高位結(jié)扎手術(shù)是治療幼兒睪丸鞘膜積液常見(jiàn)的手術(shù)方式。目前多數(shù)是在骶管麻醉或全身麻醉下完成,單純?nèi)砺樽碛盟幈容^多，患兒蘇醒時(shí)間長(zhǎng)，全麻術(shù)后疼痛出現(xiàn)早，且并發(fā)癥多；而骶管麻醉由于幼兒硬膜外腔脂肪疏松，含水量大，使局麻醉藥能很好擴(kuò)散，易使麻醉阻滯平面不好控制及局麻藥中毒，增加患兒麻醉風(fēng)險(xiǎn)。隨著超聲可視化技術(shù)在臨床麻醉中的廣泛應(yīng)用,現(xiàn)髂腹下-髂腹溝神經(jīng)阻滯已廣泛用于幼兒腹股溝區(qū)域的手術(shù)麻醉與鎮(zhèn)痛中[1-3]，考慮到腹股溝手術(shù)范圍多數(shù)和腹腔相通有牽拉反應(yīng)，而且單純阻滯髂腹下-髂腹溝神經(jīng)阻滯區(qū)域局限，難以抑制牽拉疼痛。所以本實(shí)驗(yàn)通過(guò)觀察超聲引導(dǎo)下行腹橫肌平面聯(lián)合髂腹下-髂腹溝神經(jīng)阻滯應(yīng)用于幼兒?jiǎn)蝹?cè)睪丸鞘膜積液行腹股溝切口鞘狀突高位結(jié)扎手術(shù)的臨床麻醉效果,并與髂腹下-髂腹溝神經(jīng)阻滯麻醉相比較，為臨床麻醉方式選擇提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2019年12月行單側(cè)睪丸鞘膜積液手術(shù)的患兒40例，平均年齡(5±2)歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí),術(shù)式采取腹溝切口，排除有局麻藥過(guò)敏、凝血功能異常及穿刺部位皮膚感染的患兒，都與患兒家長(zhǎng)簽署麻醉知情同意，本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組手術(shù)患兒的年齡、手術(shù)時(shí)間、體重、ASA分級(jí)和出血量的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨機(jī)分為，A組；靜脈基礎(chǔ)+ 腹橫肌平面+髂腹下-髂腹溝神經(jīng)阻滯麻醉；B組；靜脈基礎(chǔ)+髂腹下-髂腹溝神經(jīng)麻醉,每組25例。

1.2 方法

術(shù)前患兒常規(guī)禁食6h、禁清飲2h，入室前開(kāi)放外周靜脈通路，入室后監(jiān)測(cè) BP、ECG和SpO2，所有患兒給予靜滴負(fù)荷量右美托咪定0.5μg/kg行靜脈鎮(zhèn)靜麻醉，在鎮(zhèn)靜麻醉基礎(chǔ)上行神經(jīng)阻滯麻醉，在穿刺前靜脈給予舒芬太尼0.25μg/kg輔助鎮(zhèn)痛。A組行腹橫肌平面+髂腹下-髂腹溝神經(jīng)阻滯麻醉；B組行髂腹下-髂腹溝神經(jīng)阻滯麻醉。

肋緣下入路[4]腹橫肌平面阻滯：患兒取仰臥位，進(jìn)行皮膚消毒，選擇高頻線陣探頭，將探頭橫向放置在（肋緣與髂嵴之間的腋前線上的）腹壁上，輕輕地向肋緣下滑動(dòng)探頭，辨認(rèn)出3層肌肉（由外到內(nèi)為腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫?。业礁箼M平面間隙[5]，采用短軸平面內(nèi)技術(shù)從內(nèi)向外進(jìn)針，穿皮下組織、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌，針尖到達(dá)腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的組織鞘內(nèi)，回抽無(wú)血無(wú)氣后，給予0.25%羅哌卡因6～10mL，不超過(guò)0.25mL/kg[6]，可以看到藥物擴(kuò)散。

髂腹下-髂腹股神經(jīng)阻滯：患兒取仰臥位，進(jìn)行皮膚消毒，選擇高頻線陣探頭，將探頭放置在髂前上棘內(nèi)側(cè)、臍與髂前上棘之間的連線方向上，可以辨認(rèn)出3個(gè)肌層（由外到內(nèi)為腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫?。?，目標(biāo)神經(jīng)顯影為腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的低回聲橢圓形結(jié)構(gòu)[5]，采用短軸平面內(nèi)技術(shù)從內(nèi)向外進(jìn)針，到達(dá)目標(biāo)神經(jīng)后，回抽無(wú)血無(wú)氣后給予0.25%羅哌卡因2～6mL，不超過(guò)0.25mL/kg[6],可見(jiàn)神經(jīng)被局麻藥液包繞[7]。

穿刺成功并注藥后15 min 兩組測(cè)試手術(shù)區(qū)域皮膚的針刺痛覺(jué)，針刺痛覺(jué)體動(dòng)評(píng)分（以22G針頭測(cè)試）；0分，感覺(jué)尖銳；1分，感覺(jué)減退或模糊；2分，無(wú)感覺(jué)），評(píng)分達(dá)2分后手術(shù)開(kāi)始，若注藥完成后30min未起效即為麻醉失?。ǜ臑楹碚秩砺樽恚?，麻醉后密切監(jiān)護(hù)患者生命體征，若患者血壓低于基礎(chǔ)值70%，即給予去氧腎上腺素糾正低血壓，術(shù)中以右美托咪定0.5μg/kg/h持續(xù)泵注鎮(zhèn)靜,如術(shù)中患兒出現(xiàn)呻吟、體動(dòng),靜脈給予丙泊酚2.0mg/kg/次輔助鎮(zhèn)靜,如無(wú)改善者,則改為全身麻醉,術(shù)畢所有患兒都送麻醉后監(jiān)測(cè)治療室（PACU）復(fù)蘇，待患兒完全清醒后送回病房繼續(xù)監(jiān)測(cè)。術(shù)后4、6、8h隨訪患兒疼痛Bieri改良面部表情評(píng)分＞4時(shí),靜脈給予劑量舒芬太尼0.25ug/kg/次輔助鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組麻醉前（T0）、切皮時(shí)（T1）、鞘狀突高位結(jié)扎時(shí)（T2）、術(shù)畢時(shí)（T3）各時(shí)點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）的變化；記錄術(shù)后4、6、8h時(shí)靜息/運(yùn)動(dòng)的采用疼痛（Bieri改良面部表情法）評(píng)分（Bieri改良面部表情法）；記錄兩組術(shù)中的丙泊酚追加次數(shù)、術(shù)畢清醒時(shí)間；記錄神經(jīng)穿刺損傷及24h內(nèi)惡心、嘔吐、尿儲(chǔ)留等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，所有的計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒在4個(gè)時(shí)點(diǎn)時(shí)的HR、MAP的比較

兩組患兒在4個(gè)時(shí)點(diǎn)時(shí)的HR、MAP的比較， T0、T1及T3時(shí)點(diǎn)HR A組和B組間比較無(wú)明顯的差異（P＞0.05）, T2相同時(shí)點(diǎn)的HR值A(chǔ)組明顯低于B組（P＜0.05）；T0、T1及T3時(shí)點(diǎn)MAP A組和B組間比較無(wú)明顯的差異（P＞0.05），T2時(shí)點(diǎn)MAP值A(chǔ)組低于B組（P＜0.05）見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組患者HR的比較(n=25,次/min,±s)

表1 兩組患者HR的比較(n=25,次/min,±s)

注: * 與B組比較，P＜0.05

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表2 兩組患者 MAP的比較 (n=25,mmHg,±s)

表2 兩組患者 MAP的比較 (n=25,mmHg,±s)

注: * 與B組比較，P＜0.05

2.2 兩組患兒術(shù)后4、6、8h時(shí)靜息/運(yùn)動(dòng)的疼痛Bieri改良面部表情法VAS評(píng)分比較

兩組患兒隨訪術(shù)后4、6、8h各點(diǎn)靜息/運(yùn)動(dòng)的疼痛Bieri改良面部表情法VAS評(píng)分比較：與B組比較，4、6、8h A組VAS評(píng)分均低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果表明A組鎮(zhèn)痛效果好（P＜0.05），B組術(shù)后有9例患兒追加了芬太尼止痛。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒術(shù)后4、8、12h時(shí)靜息/運(yùn)動(dòng)的疼痛Bieri改良面部表情法VAS評(píng)分的比較（n=25，±s）

表2 兩組患兒術(shù)后4、8、12h時(shí)靜息/運(yùn)動(dòng)的疼痛Bieri改良面部表情法VAS評(píng)分的比較（n=25，±s）

注: * 與B組比較，P＜0.05

?

2.3 兩組患兒術(shù)中丙泊酚的追加次數(shù)、術(shù)畢清醒時(shí)間、尿儲(chǔ)溜及惡心嘔吐的比較

與B組比較，A組患兒術(shù)中丙泊酚的追加次數(shù)少，術(shù)畢清醒時(shí)間短（P＜0.05），但兩組患兒尿儲(chǔ)留、惡性嘔吐的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒術(shù)中丙泊酚的追加次數(shù)、術(shù)畢清醒時(shí)間、尿儲(chǔ)溜及惡心嘔吐的比較[n=25]

3 討論

幼兒睪丸鞘膜積液是小兒泌尿外科常見(jiàn)病。我國(guó)新生兒鞘狀突尚未閉合發(fā)生率為80%～94%,但隨年齡增長(zhǎng)可逐漸閉合，而出生后6個(gè)月以后閉合的可能性越來(lái)越小。長(zhǎng)期的慢性鞘膜積液因張力大而對(duì)睪丸的血供和溫度調(diào)節(jié)產(chǎn)生不利的影響，嚴(yán)重的可能引起睪丸萎縮，如果積液嚴(yán)重，影響雙側(cè)睪丸，很可能影響孩子將來(lái)的生育能力，早期手術(shù)是必要的，鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)是治療小兒睪丸鞘膜積液常見(jiàn)的手術(shù)方式，切口常采取腹溝股切口。目前多數(shù)是在骶管麻醉或全身麻醉下完成,單純?nèi)砺樽碛盟幈容^多，患兒蘇醒時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多；而骶管麻醉由于小兒硬膜外腔脂肪疏松，含水量大，使局麻醉藥能很好擴(kuò)散，易使麻醉阻滯平面不好控制及局麻藥中毒，麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高。隨著超聲技術(shù)在臨床麻醉中的應(yīng)用，神經(jīng)阻滯的應(yīng)用范圍愈加廣泛，與傳統(tǒng)的椎管內(nèi)麻醉比較，神經(jīng)阻滯麻醉具有生命體征更平穩(wěn)、術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)小、術(shù)后胃腸道反應(yīng)及尿潴留等并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[8-9]。

本研究結(jié)果顯示：與B組比較， T2相同時(shí)點(diǎn)的HR、MAP值A(chǔ)組明顯低（P＜0.05），但T0、T1及T3時(shí)點(diǎn)HR、MAP值A(chǔ)組和B組間比較無(wú)明顯的差異（P＞0.05）；A組麻醉效果好，術(shù)中追加丙泊酚的次數(shù)少，術(shù)畢患兒清醒時(shí)間快，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），考慮為術(shù)中探查鞘狀突及高位結(jié)扎時(shí)的牽拉疼痛反應(yīng)； A組術(shù)后4、6、8h各時(shí)點(diǎn)靜息/運(yùn)動(dòng)的疼痛Bieri改良面部表情法VAS評(píng)分均低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）與朱廣球[10]等所報(bào)道結(jié)果相符；兩組患兒尿潴留、惡性嘔吐發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果說(shuō)明超聲引導(dǎo)腹橫肌平面聯(lián)合髂腹下-髂腹溝神經(jīng)阻滯麻醉能滿(mǎn)足幼兒行單側(cè)睪丸鞘膜積液腹股溝切口鞘突高位結(jié)扎術(shù)的手術(shù)鎮(zhèn)痛要求，增強(qiáng)了術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,提高了患兒術(shù)后的舒適度及滿(mǎn)意度。

髂腹下神經(jīng)來(lái)自的（T12～L1）前支，髂腹股溝神經(jīng)來(lái)自L1神經(jīng)的前支，共同支配腹股溝區(qū)域及大腿內(nèi)上側(cè)皮膚[11]，小兒睪丸鞘膜積液術(shù)的手術(shù)范圍為腹股溝區(qū)域，其支配的神經(jīng)是髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)，理論上單獨(dú)行髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯就能滿(mǎn)足小兒行睪丸鞘膜積液腹股溝切口范圍，但分離高位鞘狀突時(shí)跟腹腔相通，單純的髂腹下-髂腹溝神經(jīng)阻滯的平面局限難以達(dá)到抑制鞘狀突高位結(jié)扎牽拉時(shí)的疼痛，為了盡量完善麻醉效果，所以本研究聯(lián)合了腹橫肌平面阻滯。而前腹壁（皮膚、肌肉、壁腹膜）是由低位胸神經(jīng)（T7～T12）和L1神經(jīng)根的前支支配的。這些軀干神經(jīng)的終末支，在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間經(jīng)過(guò)外側(cè)腹壁，這個(gè)肌間平面叫做腹橫平面。理論上可阻滯從T7到L1的單側(cè)前腹壁皮膚、肌肉和壁腹膜,但考慮到幼兒的肌肉脂肪比例的特點(diǎn)，幼兒腹橫肌平面阻滯平面可能會(huì)高，具體阻滯區(qū)域平面有待研究。本研究聯(lián)合阻滯明顯完善了麻醉效果，減少了追加輔助鎮(zhèn)靜藥的次數(shù)，加快了患兒的蘇醒。

傳統(tǒng)的區(qū)域神經(jīng)阻滯是靠解剖定位穿刺突破感及神經(jīng)刺激儀輔助下完成的，而幼兒的肌肉比較薄及神經(jīng)細(xì)給盲穿增加了風(fēng)險(xiǎn)。而本研采用超聲顯影定位可視化技術(shù)，本試驗(yàn)要阻滯的區(qū)域比較表淺，而且幼兒的肌肉脂肪的特點(diǎn)，在超聲下顯影更清晰，加上采用短軸平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，從而大大減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高穿刺阻滯的安全性，本研究中無(wú)1例患者發(fā)生出血、臟器損傷、神經(jīng)損傷和局部麻醉藥中毒等相關(guān)并發(fā)癥，提示超聲引導(dǎo)下行區(qū)域神經(jīng)阻滯十分可靠和安全，前提是操作者要熟練掌握超聲引導(dǎo)區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)。由于小兒行區(qū)域神經(jīng)阻滯或骶管麻醉都是在靜脈全麻的基礎(chǔ)上操作，所以操作必須謹(jǐn)慎仔細(xì)，且局麻藥的劑量應(yīng)該控制的更嚴(yán)格，本實(shí)驗(yàn)中兩組羅哌卡因總量均控制在2mg/kg,在患兒安全應(yīng)用范圍內(nèi)[12]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)行腹橫肌平面聯(lián)合髂腹下-髂腹溝神經(jīng)阻滯適用于幼兒行單側(cè)睪丸鞘膜積液腹股溝切口鞘突高位結(jié)扎術(shù)，操作簡(jiǎn)單安全，術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)，提高了患兒舒適度，值得臨床推廣。