完壁式乳突切開(kāi)術(shù)聯(lián)合鼓室成形術(shù)用于鼓室成形術(shù)治療中的可行性分析

王葉

（惠州第六人民醫(yī)院耳鼻喉科，廣州 惠州 516211）

0 引言

慢性中耳乳突炎是耳鼻喉科最為常見(jiàn)的疾病之一，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響[1]。目前，臨床上對(duì)于慢性中耳乳突炎癥的治療方法相當(dāng)多，主要包括手術(shù)治療和保守抗炎治療，但療效卻存在一定差異。隨著大量先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備和顯微鏡在外科中的應(yīng)用，除了對(duì)中耳廓的病灶進(jìn)行清除以后，逐漸重視聽(tīng)覺(jué)功能的改善，給慢性中耳乳突眼患者帶來(lái)了福音[2]。完壁式乳突切開(kāi)術(shù)聯(lián)合鼓室成形術(shù)在治療慢性中耳乳突炎中取得了良好的臨床療效，但研究數(shù)據(jù)較少，為此我院以90例慢性中耳乳突炎患者作為研究對(duì)象進(jìn)行了此次研究，對(duì)研究的過(guò)程與結(jié)果進(jìn)行了如下闡述。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)將2016年1月到2018年1月我院行壁式乳突切開(kāi)術(shù)聯(lián)合鼓室成形術(shù)的90例慢性中耳乳突炎患者分為了對(duì)照組和聯(lián)合組，每組45例。對(duì)兩組研究對(duì)象的一般資料進(jìn)行如下介紹：（1）對(duì)照組：其中男27例，女18例；年齡20～60歲，平均（38.2±2.4）歲；病程2～35年，平均（19.6±3.1）年；其中21例為膽脂瘤型中耳炎，15例骨瘍型中耳炎；9例混合型中耳炎。（2）聯(lián)合組：男25例，女20例；年齡18～63歲，平均（38.9±2.1）歲；病程3～34年，平均（20.1±2.8）年；其中19例為膽脂瘤型中耳炎，18例骨瘍型中耳炎；8例混合型中耳炎。同時(shí)所有患者均首次接受手術(shù)的治療，且符合手術(shù)指征。所有研究對(duì)象均了解整個(gè)研究的過(guò)程且自愿參與研究。就兩組研究對(duì)象的性別、年齡、病程及病型等基本資料進(jìn)行組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,可比性強(qiáng)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：長(zhǎng)期持續(xù)或間歇流膿，鼓膜穿孔及聽(tīng)力下降；檢查可見(jiàn)鼓膜存有液平面亦或是鼓膜外凸[2]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：通過(guò)全面診斷滿(mǎn)足慢性中耳乳突炎的判定標(biāo)準(zhǔn)；首次接受手術(shù)，且無(wú)手術(shù)禁忌證；患者同意研究，并簽訂知情書(shū)；具備基本認(rèn)知功能；醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行。

排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血及免疫機(jī)制異常；手術(shù)禁忌證；并發(fā)其他耳部疾?。桓文I肺器質(zhì)性病變；遵醫(yī)行為較差。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組方法

對(duì)照組研究對(duì)象采用開(kāi)放式乳突根治術(shù)予以治療，操作如下：首先在患者的耳后開(kāi)一切口，充分暴露乳突篩區(qū)、骨乳裂、上鼓室外側(cè)壁及鱗鼓裂病灶的部位，同時(shí)予以清除，對(duì)于鼓竇、前后拱柱、乳突及上中鼓室膽脂瘤等不可逆的病變組織進(jìn)行切除，面神經(jīng)嵴用電鉆予以修平，將鼓室竇與面神經(jīng)隱窩的病灶進(jìn)行全面清除，依據(jù)聽(tīng)骨鏈損傷情況的不同予以重建，若病灶存在于上鼓室與鼓竇，同時(shí)伴有錘骨柄的破壞，對(duì)于砧骨有著良好活動(dòng)的患者要修剪聽(tīng)骨并且將其復(fù)位，應(yīng)用前內(nèi)后夾法將已經(jīng)修剪且制備好的顳肌筋膜進(jìn)行修補(bǔ)，予以WuiisteinⅢ型修復(fù)，同時(shí)對(duì)聽(tīng)骨的兩個(gè)受損部位進(jìn)行WuiisteinⅢ型修復(fù)，從外耳道后棘處將外耳道切開(kāi)，并將帶有抗生素的紗條塞入，縫合耳后皮膚[3]。

1.2.2 聯(lián)合組方法

聯(lián)合組研究對(duì)象均應(yīng)用鼓室成形術(shù)聯(lián)合完壁式乳突切開(kāi)術(shù)進(jìn)行治療，主要的操作步驟如下：在耳后或者耳內(nèi)做切口，將乳突的各患處予以充分暴露；徹底開(kāi)放鼓室前隱窩和乳突氣房，同時(shí)做好術(shù)腔引流的準(zhǔn)備；掀起骨膜，清除干凈沒(méi)有被完全清除的病變部位；對(duì)聽(tīng)骨鏈的完好程度進(jìn)行查看，聽(tīng)骨鏈完好直接行鼓室成形術(shù)，病變發(fā)展到砧骨的內(nèi)測(cè)，可以將砧骨取出，剪斷錘骨頭，將修剪好的自體聽(tīng)骨放置于錘骨柄和鐙骨頭的中間；以填塞吸收性明膠海綿，對(duì)聽(tīng)骨鏈予以重建，穿孔骨膜的修補(bǔ)應(yīng)用準(zhǔn)備好的顳肌筋膜來(lái)完成，通過(guò)骨橋?qū)⒐母]和上鼓室區(qū)覆蓋。鼓室成形術(shù)完畢以后，將肌骨膜瓣填入到乳突腔內(nèi)，復(fù)位外耳道皮瓣，在耳輪腳和耳屏間端留置大約1厘米的切口不進(jìn)行縫合，從而達(dá)到擴(kuò)大外耳道口的作用[4-5]。

對(duì)兩組研究對(duì)象進(jìn)行12個(gè)月的隨訪。

1.3 評(píng)價(jià)項(xiàng)目與標(biāo)準(zhǔn)

（1）聽(tīng)力改善情況[6]：依據(jù)中華耳鼻喉咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)2005年制定的突發(fā)性耳聾療效分級(jí)對(duì)聽(tīng)力改善情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以4kHz、2kHz、1kHz及500Hz四個(gè)頻率氣導(dǎo)純音聽(tīng)閾均值作為評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)。具體為：①治愈：受損的頻率聽(tīng)閾值恢復(fù)到正常或已經(jīng)達(dá)到了健耳的水平或者達(dá)到患病前的水平。②顯效：受損頻率的平均聽(tīng)力提高程度在30dB以上。③有效：受損頻率平均聽(tīng)力提高在15dB以上及30dB以下的。④無(wú)效：受損頻率平均聽(tīng)力提高在15%以下的?？傆行?治愈率+顯效率+有效率[7]。（2）并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后復(fù)發(fā)率：通過(guò)臨床并發(fā)癥特點(diǎn)及檢測(cè)手段對(duì)兩組術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括顱內(nèi)并發(fā)癥、面神經(jīng)損傷、耳道感染、術(shù)腔大、外耳道狹窄、神經(jīng)性耳聾等。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)÷本組總例數(shù)×100%?；颊叨ㄆ诘结t(yī)院復(fù)查，依據(jù)我院檢查結(jié)果來(lái)判定患者術(shù)后的復(fù)發(fā)情況，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)例數(shù)，計(jì)算復(fù)發(fā)率。（3）生活質(zhì)量情況：生活質(zhì)量情況以我院自制的《生活質(zhì)量量表》進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要包括個(gè)體生理、心理狀況及社會(huì)功能三個(gè)模塊，每個(gè)模塊的總分為10分，評(píng)分越高生活質(zhì)量越好，發(fā)放量表90份，回收率100%。此次結(jié)果顯示,自制問(wèn)卷的Cronbach's α系數(shù)為0.845,具有較好的內(nèi)部一致性[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，對(duì)計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)描述為n（%），兩組計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)描述為平均值±標(biāo)準(zhǔn)差，當(dāng)P＜0.05比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對(duì)象聽(tīng)力改善情況比較

聯(lián)合組治愈率為55.56%、總有效率為97.78%，明顯高于對(duì)照組的37.77%、84.44%，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

2.2 兩組研究對(duì)象并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后復(fù)發(fā)率對(duì)比

表1 兩組研究對(duì)象聽(tīng)力改善情況比較表[n(%)]

兩組均未發(fā)生顱內(nèi)并發(fā)癥、面神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生情況為耳道感染4例、術(shù)腔大3例、外耳道狹窄3例、神經(jīng)性耳聾5例，并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%，聯(lián)合組為耳道感染2例、外耳道狹窄1例、神經(jīng)性耳聾2例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.11%，組間比較，聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組術(shù)后復(fù)發(fā)率也明顯高于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05），數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。

表2 兩組研究對(duì)象并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后復(fù)發(fā)率比較表[%(n)]

2.3 兩組生活質(zhì)量情況比較

聯(lián)合組在個(gè)體生理、心理狀況及社會(huì)功能的三項(xiàng)評(píng)分均明顯的高于對(duì)照組，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），數(shù)據(jù)見(jiàn)表3。

表3 兩組研究對(duì)象生活質(zhì)量情況比較表（分）

3 討論

3.1 慢性中耳乳突炎的治療現(xiàn)狀

慢性中耳乳突炎是臨床上最為常見(jiàn)的疾病，對(duì)患者的生活造成了嚴(yán)重的影響[8]。手術(shù)治療仍然是目前最有效的治療手段之一，其以清除乳突、鼓竇、鼓室及咽鼓管鼓口的病變組織，引流膿液，從而獲得干耳為主要機(jī)制，但是，在清除過(guò)程中會(huì)對(duì)患者的聽(tīng)力造成不同程度的損害。在臨床的實(shí)際工作中，主治醫(yī)師會(huì)根據(jù)患者的癥狀盡最大可能保留其聽(tīng)力，從而擴(kuò)大了傳統(tǒng)乳突根治術(shù)的適應(yīng)證，但增加了術(shù)后的并發(fā)癥，降低了臨床療效，除此之外，耳道深部的很多部位會(huì)造成引流的不暢，導(dǎo)致病變組織和膿汁不能被完全的清除，從而引發(fā)了耳道積膿或者霉菌的感染，給患者的手術(shù)療效造成了嚴(yán)重影響[9-10]。近些年來(lái)，隨著生活水平的不斷提高，患者對(duì)手術(shù)要求也就越來(lái)越高，完壁式乳突切開(kāi)術(shù)聯(lián)合鼓室成形術(shù)的應(yīng)用提高了臨床療效，且降低了并發(fā)癥發(fā)生率，是目前應(yīng)用較為廣泛的治療方法[11]。

3.2 完壁式乳突切開(kāi)術(shù)聯(lián)合鼓室成形術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)

完壁式乳突切開(kāi)術(shù)聯(lián)合鼓室成形術(shù)對(duì)生理性中耳腔和外耳道結(jié)構(gòu)進(jìn)行了基本的保留，既對(duì)病灶予以了清除，又提高了聽(tīng)力。與傳統(tǒng)的開(kāi)放式乳突根治術(shù)比較，完壁式乳突切開(kāi)術(shù)聯(lián)合鼓室成形術(shù)具有干耳快，術(shù)后愈合時(shí)間較短，術(shù)后避免了開(kāi)放乳突術(shù)腔的形成，形成了乳突“再氣化”與通氣鼓室，與正常鼓室的傳音結(jié)構(gòu)非常接近；減少了患者因佩戴助聽(tīng)器所發(fā)生的外耳道感染，同時(shí)可以放心的在水上運(yùn)動(dòng)；避免了因開(kāi)放式乳突腔所帶來(lái)的美容缺陷，同時(shí)沒(méi)有了因開(kāi)放式手術(shù)所帶來(lái)的氣流變化與溫度對(duì)半規(guī)管刺激而引起的眩暈；較開(kāi)放式手術(shù)的破壞性小，且改善了術(shù)后鼓室窄小及乳突腔有上皮脫落物堆積等情況[12-13]。雖然完壁式乳突切開(kāi)術(shù)聯(lián)合鼓室成形術(shù)存在上述很多的有點(diǎn)，但是也存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)手術(shù)技巧要求高、中鼓室多一些關(guān)鍵部位不能充分顯露、病變的清理清除不徹底的可能性較大等缺點(diǎn)[14]。因此在手術(shù)治療前必須對(duì)患者進(jìn)行仔細(xì)檢查，充分確定患者咽鼓功能的正常性；在手術(shù)治療的過(guò)程中要盡最大可能保持耳道周?chē)つw的完整性，使患者骨性外耳道保持完好，且要徹底的清除病變組織；對(duì)于聽(tīng)骨鏈?zhǔn)艿狡茐牡幕颊撸枰宄軗p的估值，并且依據(jù)患者具體情況的不同進(jìn)行聽(tīng)骨鏈的重建；對(duì)于長(zhǎng)期合并耳竇的患者仍然可以應(yīng)用完壁式乳突切開(kāi)術(shù)聯(lián)合鼓室成形術(shù)進(jìn)行治療[15]。只有根據(jù)患者的具體情況而選擇最為適合的治療方法才能合理有效的提高治療效果。

3.3 本次研究結(jié)果分析

我院此次研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治愈率及有效率均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）;表明完壁式乳突切開(kāi)術(shù)聯(lián)合鼓室成形術(shù)治療慢性中耳乳突炎能夠促進(jìn)患者聽(tīng)力的恢復(fù)，具有良好的臨床療效。在并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后復(fù)發(fā)率比較中，聯(lián)合組均明顯的低于對(duì)照組（P＜0.05）；可見(jiàn)，完壁式乳突切開(kāi)術(shù)聯(lián)合鼓室成形術(shù)是一個(gè)科學(xué)且有效的治療中耳乳突炎的技術(shù)，在充分提高患者聽(tīng)力狀況的同時(shí)，還有效的降低了并發(fā)癥的發(fā)生率和術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高了治療的安全性，避免患者在治療重承受巨大的創(chuàng)傷與痛苦。聯(lián)合組在情感狀況、心理狀況及社會(huì)功能的三項(xiàng)評(píng)分均明顯的高于對(duì)照組，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與上述其他類(lèi)型的臨床結(jié)果一樣，患者生活質(zhì)量也是能夠表明臨床療效的一個(gè)重要指標(biāo)，且在疾病治療過(guò)程中受到越來(lái)越多的關(guān)注，因此此次研究對(duì)兩組患者的生活質(zhì)量情況進(jìn)行了研究，也充分證實(shí)了完壁式乳突切開(kāi)術(shù)聯(lián)合鼓室成形術(shù)提高了中耳乳突炎患者的生活質(zhì)量，是我院此次研究的創(chuàng)新之處。

綜上所述，完壁式乳突切開(kāi)術(shù)聯(lián)合鼓室成形術(shù)用于鼓室成形術(shù)治療慢性中耳乳突炎中不僅改善了患者的聽(tīng)力，提高了臨床療效，安全性高，遠(yuǎn)期療效良好，充分提高了患者的生活質(zhì)量，可行性高。