急診救治合并腹部臟器損傷的嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷的效果觀察

林虎，蘇廣揚(yáng)，劉尉

(中山市黃圃人民醫(yī)院，廣東 中山 528429)

0 引言

隨著現(xiàn)代社會(huì)的高速發(fā)展，經(jīng)濟(jì)水平的不斷發(fā)展，交通業(yè)、建筑業(yè)高速發(fā)展日益發(fā)達(dá)，各類交通事故、安全事故、高空墜落事故所造成的嚴(yán)重創(chuàng)傷明顯增多，這類患者的死亡率較高[1]。在我國(guó)，創(chuàng)傷病死率在所有死因調(diào)查中居第五位，是我國(guó)導(dǎo)致青壯年死亡的首位原因[2]。各類創(chuàng)傷患者的傷情較重，多發(fā)傷比例增加，尤其是合并腹部臟器損傷的嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷患者，易發(fā)生休克、重癥感染等并發(fā)癥，有相當(dāng)高的傷殘率及病死率，臨床上處理較為棘手，往往需要多科室協(xié)作聯(lián)合治療，治療效果不能讓人滿意[3]。因此，人們對(duì)提高創(chuàng)傷救治水平的要求越來越迫切，也得到了創(chuàng)傷外科專家們的關(guān)注，臨床上應(yīng)積極尋求高效的嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷合并腹部臟器損傷的急診救治方案?；诖耍x取我院近期收治的合并腹部臟器損傷的嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷患者，進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下，為臨床此類患者的治療，提供診治依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

多發(fā)傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：多發(fā)傷是指單因素造成的根據(jù)AIS-90版簡(jiǎn)明損傷定級(jí)所指的9個(gè)部位：頭、面、頸、胸、腹及盆腔內(nèi)臟器、脊柱、上肢、下肢、體表2個(gè)或2個(gè)以上解剖部位的損傷，根據(jù)損傷嚴(yán)重程度評(píng)分(injuryseverityscore，ISS)值評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度，ISS≥16 分者為嚴(yán)重多發(fā)傷。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：符合診斷；合并腹部創(chuàng)傷；必須按照DCS標(biāo)準(zhǔn)處理程序治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：受傷后經(jīng)外院處理轉(zhuǎn)入我院后續(xù)治療；受傷后經(jīng)我院處理轉(zhuǎn)入外院后續(xù)治療；受傷前有腹部基礎(chǔ)疾病者。將在我院(2015年1月至2020年12月)收治合并腹部臟器損傷的嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷患者總計(jì)40例，男27例(67.50%)，女13例(32.50%)，致傷原因包括交通事故28例、高空墜落11例、重物砸傷1例，ISS評(píng)分16-20分，平均(18.55±0.31)分，送院時(shí)間0.5-2.0h內(nèi)，平均(1.02±0.22)h內(nèi)年齡22-71歲，平均(42.13±2.75)歲，其腹部臟器損傷包括肝破裂17例、脾破裂13例、腸及腸系膜損傷7例、胰腺損傷3例。

1.2 方法

立即進(jìn)行腹部放射線檢查，明確腹腔內(nèi)臟器損傷情況，迅速建立靜脈通路，予液體復(fù)蘇、緊急輸血、吸氧等治療，救治早期清理體表創(chuàng)傷，盡轉(zhuǎn)為閉合性損傷，清潔傷口，重度污染傷口需延期縫合，骨折者需在生命體征穩(wěn)定后實(shí)施治療，胸腔積液或腹腔膿腫需穿刺引流手術(shù)，顱腦損傷需顱內(nèi)降壓治療。再根據(jù)患者具體情況實(shí)施手術(shù)治療或保守治療。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計(jì)患者并發(fā)癥情況與死亡情況，比較不同治療方案的預(yù)后情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 納入組的患者發(fā)生并發(fā)癥及死亡情況

本研究40例患者中，發(fā)生1例繼發(fā)腹腔膿腫(2.50%經(jīng)穿刺引流、抗感染治療后治愈)、1例肺部感染(2.50%經(jīng)抗感染治療后治愈)、2例切口感染(5.00%經(jīng)換藥后治愈)，總計(jì)4例并發(fā)癥(10.00%)。而死亡患者中發(fā)生1例嚴(yán)重顱腦損傷(2.50%)，2例失血性休克(5.00%)，總計(jì)3例死亡(7.50%)。詳見表1。

表1 納入組的患者發(fā)生并發(fā)癥及死亡情況[n,(%)]

2.2 不同治療方式的預(yù)后情況

手術(shù)治療者住院時(shí)間相對(duì)保守治療住院稍長(zhǎng)，而手術(shù)治療死亡率6.45%稍低于保守治療，但差異(P＞0.05)無意義。詳見表2。

表2 不同治療方式的預(yù)后情況()[n,(%)]

表2 不同治療方式的預(yù)后情況()[n,(%)]

組別 例數(shù) 住院時(shí)間(d) 死亡手術(shù)治療 31 18.06±4.25 2(6.45)保守治療 9 17.38±3.36 1(11.00)t/χ2 0.440 0.218 P 0.662 0.640

3 討論

多發(fā)傷為多發(fā)性創(chuàng)傷的簡(jiǎn)要稱呼，目前主要指由單一因素造成的2個(gè)或2個(gè)以上解剖部位，所造成的相關(guān)損傷。目前對(duì)其嚴(yán)重的程度判斷，則根據(jù)ISS值的評(píng)價(jià)結(jié)果而定[6]。因此，在目前而言，國(guó)內(nèi)外對(duì)其嚴(yán)重性尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為創(chuàng)傷嚴(yán)重評(píng)為ISS≥16 分為嚴(yán)重多發(fā)傷[7]。而在臨床中，此類型的損傷多由強(qiáng)烈的沖擊力造成，其所引發(fā)的多發(fā)傷，則在同一個(gè)沖擊力作用下涉及多個(gè)部位。因此在此類患者的治療中，需要多學(xué)科聯(lián)合救治，相對(duì)于其他損傷而言，救治難度大，急救手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，病死率高，尤其是合并腹部臟器損傷的患者[8]。而在近年來，隨著對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷后的病理生理變化相關(guān)的研究更加的深入，我國(guó)臨床中，先進(jìn)的創(chuàng)傷生命支持理論和損傷控制理論的發(fā)展，對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷的臨床評(píng)估、傷情分類、復(fù)蘇與救治已經(jīng)發(fā)生了質(zhì)的變化。損傷控制性外科在合并腹部創(chuàng)傷的嚴(yán)重多發(fā)傷的患者中得到越來越廣泛的應(yīng)用，取得了良好的效果[9-10]。損傷控制理論的形成與臨床應(yīng)用是創(chuàng)傷外科發(fā)展過程中的一個(gè)里程碑，快速評(píng)估傷情是急診救治嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷的關(guān)鍵和前提條件，綠色急救通道已成為嚴(yán)重?fù)p傷救治的靈魂[11]。我們認(rèn)為有必要分析總結(jié)合并腹部創(chuàng)傷的嚴(yán)重多發(fā)傷的病情特點(diǎn)，應(yīng)有全局、整體觀念，有效縮短傷情評(píng)估時(shí)間，及時(shí)處理危及患者生命的器官損傷，力爭(zhēng)做到快速準(zhǔn)確地明確傷情，突出“快、準(zhǔn)、及時(shí)、高效”的急救原則[12-13]。及早為患者建立靜脈通路，給予患者快速液體復(fù)蘇、緊急輸血治療，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液速度，實(shí)現(xiàn)限制性液體復(fù)蘇，提高嚴(yán)重創(chuàng)傷的搶救成功率[14]。本研究中，本研究40例患者中，發(fā)生1例繼發(fā)腹腔膿腫(2.50%經(jīng)穿刺引流、抗感染治療后治愈)、1例肺部感染(2.50%經(jīng)抗感染治療后治愈)、2例切口感染(5.00%經(jīng)換藥后治愈)，總計(jì)4例并發(fā)癥(10.00%)。而死亡患者中發(fā)生1例嚴(yán)重顱腦損傷(2.50%)，2例失血性休克(5.00%)，總計(jì)3例死亡(7.50%)。手術(shù)治療者住院時(shí)間相對(duì)保守治療住院稍長(zhǎng)，而手術(shù)治療死亡率6.45%稍低于保守治療，但差異(P＞0.05)無意義。急診救治后早期送至重癥監(jiān)護(hù)治療病房，實(shí)施呼吸和循環(huán)功能的監(jiān)護(hù)與支持，也是防止并發(fā)癥出現(xiàn)、縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用、提高治愈率的關(guān)鍵措施之一。

綜上所述，在合并腹部臟器損傷的嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷的患者救治中，多預(yù)后較好，因此正確評(píng)估患者損傷情況，早期進(jìn)行判斷治療方案，以減少并發(fā)癥降低死亡率為最終治療目標(biāo)，可以獲得較好的急診救治效果。