以ICU活動(dòng)量表為導(dǎo)向的早期活動(dòng)在心臟外科術(shù)后患者中的應(yīng)用

曾云云，莫麗勤，藍(lán)江華，韋艷，應(yīng)燕萍

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530021)

0 引言

心臟外科術(shù)后患者由于長(zhǎng)時(shí)間臥床休息及制動(dòng)，導(dǎo)致包括ICU獲得性衰弱(ICU-acquired weakness，ICU-AW)、肺不張及深靜脈血栓等多種并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響著患者的預(yù)后[1-2]。研究報(bào)道，心臟外科術(shù)后患者開展早期康復(fù)治療能夠促進(jìn)機(jī)械通氣患者盡早脫機(jī)、促進(jìn)神經(jīng)肌肉功能的恢復(fù)、降低譫妄發(fā)生率等[3-4]。但是，目前關(guān)于早期活動(dòng)的最佳方案、開始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間及活動(dòng)強(qiáng)度，國(guó)內(nèi)外專家仍未形成共識(shí)[5-6]。以ICU活動(dòng)量表(ICU Mobility Scale，IMS)為導(dǎo)向的早期活動(dòng)方案是針對(duì)ICU患者的康復(fù)護(hù)理方案，是由醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師以及其他醫(yī)療人員組成的治療團(tuán)隊(duì)共同制定一個(gè)基于遞進(jìn)的、可行的、安全的目標(biāo)，并以該目標(biāo)導(dǎo)向?qū)颊哌M(jìn)行康復(fù)活動(dòng)，以期望達(dá)到患者所能承受的最高活動(dòng)程度[7]。Schaller等[8]報(bào)道，在外科重癥監(jiān)護(hù)室中早期目標(biāo)導(dǎo)向活動(dòng)方案可降低患者的ICU住院時(shí)間以及提高出院時(shí)肢體的功能活動(dòng)性，并且未觀察到嚴(yán)重不良反應(yīng)。然而，Hodgson等[9]認(rèn)為早期目標(biāo)導(dǎo)向活動(dòng)僅能提高ICU患者的活動(dòng)能力和持續(xù)時(shí)間，但并未減少ICU-AW、機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間。因此，針對(duì)該領(lǐng)域存在的爭(zhēng)議，本研究通過(guò)在我院心臟外科ICU實(shí)施以IMS量表為導(dǎo)向的早期活動(dòng)方案，進(jìn)一步探討其對(duì)心臟術(shù)后患者的療效和安全性。

1 研究資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年7月至12月我院心臟外科ICU收治的102例心臟術(shù)后患者，采取便利抽樣法分為觀察組(51例)和對(duì)照組(51例)。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲且＜80歲；②心臟外科術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間＞24h；③術(shù)前無(wú)腦、肝、肺、腎等重要臟器功能障礙；④無(wú)精神病史，語(yǔ)言溝通無(wú)障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因手術(shù)原因短期內(nèi)進(jìn)行二次手術(shù)者；②血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者；③因經(jīng)濟(jì)原因中途出院或放棄搶救者。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組

按心臟外科ICU術(shù)后護(hù)理常規(guī)給予圍手術(shù)期的健康宣教、飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理及功能鍛煉?；颊呤褂煤粑鼨C(jī)輔助通氣時(shí)，以床上活動(dòng)為主，病情穩(wěn)定后每2小時(shí)翻身1次、床頭抬高＞30°。患者脫離呼吸機(jī)輔助通氣之后給予深呼吸、肺部體療、有效咳嗽等呼吸功能訓(xùn)練以及床上自我鍛煉和考慮適當(dāng)離床活動(dòng)。

1.2.2 觀察組

(1)成立以IMS量表為導(dǎo)向的早期活動(dòng)方案團(tuán)隊(duì)

組建由重癥科醫(yī)生、心臟外科醫(yī)生、超聲科醫(yī)生、護(hù)士及康復(fù)治療師組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)成員于患者入科24 h內(nèi)對(duì)其進(jìn)行整體評(píng)估，符合早期活動(dòng)指征的患者于術(shù)后滿24小時(shí)即啟動(dòng)早期活動(dòng)方案。

(2)早期活動(dòng)方案的實(shí)施

本研究以漢化版IMS量表[10]為導(dǎo)向?qū)颊哌M(jìn)行早期活動(dòng)。團(tuán)隊(duì)成員根據(jù)每日早上查房時(shí)患者的臨床評(píng)估結(jié)果(包括Rass鎮(zhèn)靜評(píng)分以及IMS量表評(píng)分)制定每日功能鍛煉目標(biāo)，實(shí)施個(gè)性化的早期活動(dòng)方案并詳細(xì)記錄各種量表。早期活動(dòng)方案流程詳見圖1。

圖1 早期活動(dòng)方案流程圖

(3)早期活動(dòng)方案安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

本研究早期活動(dòng)安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估采用吳娟等制定的《ICU早期活動(dòng)啟動(dòng)與暫停標(biāo)準(zhǔn)》量表[11]。該量表根據(jù)心率、血壓、呼吸頻率、吸入氧濃度、脈搏血氧飽和度及患者癥狀等六項(xiàng)指標(biāo)決定早期活動(dòng)的實(shí)施與暫停，護(hù)士每天記錄患者對(duì)活動(dòng)的反應(yīng)以及達(dá)成目標(biāo)的情況，如果未達(dá)到當(dāng)日目標(biāo)，團(tuán)隊(duì)人員將通過(guò)閉環(huán)式溝通討論遇到的阻礙(主要是不良反應(yīng))，并對(duì)治療方案進(jìn)行修改，以期次日達(dá)到活動(dòng)目標(biāo)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

本研究由研究者統(tǒng)一收集分析患者資料，包括性別、年齡、疾病診斷等基本信息，入科24h內(nèi)APACHEⅡ評(píng)分，術(shù)后第 1、3、7天 NT-proBNP值，術(shù)后第 3、7天 MRC評(píng)分，機(jī)械通氣時(shí)間，ICU住院時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生率(包括ICU獲得性衰弱、肺不張、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎)及人均不良反應(yīng)發(fā)生次數(shù)(包括心動(dòng)過(guò)速、頭暈、血氧飽和度下降、血壓升高或降低、管道脫落、跌倒)等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比進(jìn)行描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05被認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組患者術(shù)前一般資料如年齡、性別、主要疾病及慢性疾病等指標(biāo)，術(shù)后24h內(nèi)APACHEⅡ評(píng)分及術(shù)后第1天NT-proBNP水平，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 患者預(yù)后指標(biāo)比較

觀察組較對(duì)照組術(shù)后第7天NT-proBNP水平更低(861 vs 1353ng /L)，MRC評(píng)分更高(56.3 vs 51.7)，機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間縮短(42.9 vs 74.3h，69.9 vs 102.9h)，以上差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。但是兩組患者術(shù)后第3天NT-proBNP水平(1355 vs 1823ng /L)及第3天MRC評(píng)分(52.6 vs 52.0)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者預(yù)后指標(biāo)比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率及人均不良反應(yīng)發(fā)生次數(shù)比較

觀察組僅有6例(11.8%)患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，對(duì)照組出現(xiàn)15例(29.4%)，兩者并發(fā)癥發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療過(guò)程中人均不良反應(yīng)發(fā)生次數(shù)(4.1 vs 3.6次)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，并且未觀察到如跌倒、管道脫落等嚴(yán)重不良反應(yīng)。見表3。

3 討論

以IMS量表為導(dǎo)向的早期活動(dòng)方案，是以患者為中心的臨床康復(fù)路徑，它與傳統(tǒng)早期活動(dòng)相比，不再過(guò)分強(qiáng)調(diào)目前難以形成共識(shí)的活動(dòng)開始時(shí)間和活動(dòng)方案，而是以患者的臨床表現(xiàn)和評(píng)估量表為依據(jù)，提出在合適的時(shí)機(jī)給予合適強(qiáng)度的康復(fù)活動(dòng)，以減少患者長(zhǎng)期臥床所帶來(lái)的并發(fā)癥[9]。IMS量表則是目前國(guó)際上護(hù)士或者康復(fù)治療師用于評(píng)估重癥患者的身體狀況，確定每天最高活動(dòng)水平的量表，醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)簡(jiǎn)單的書面定義使用，而無(wú)需事先花費(fèi)大量時(shí)間培訓(xùn)或熟悉使用該量表，一般只需要不到1分鐘就能完成評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果實(shí)施相對(duì)應(yīng)的康復(fù)措施[12]。

本研究觀察組實(shí)施以IMS量表為導(dǎo)向的早期活動(dòng)方案，較對(duì)照組明顯減少患者的機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率，并且筆者在研究設(shè)計(jì)之初考慮到早期活動(dòng)的目的是預(yù)防ICU-AW以及提高機(jī)體活動(dòng)功能，術(shù)后24h內(nèi)拔管轉(zhuǎn)回普通病房的患者將不再是早期目標(biāo)導(dǎo)向活動(dòng)的重點(diǎn)對(duì)象，該觀點(diǎn)也基本與國(guó)際上多項(xiàng)大型臨床中心試驗(yàn)患者入組標(biāo)準(zhǔn)相同[8,13]，因此，本研究觀察組的機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間均長(zhǎng)于陳娟紅[14]和張帥[7]報(bào)道的數(shù)據(jù)，分別是42.9 、10.3、25.9h 及 69.9、37.7、38.6h。

其次，本研究采用了NT-proBNP水平和MRC肌力評(píng)分這兩項(xiàng)反映心臟外科術(shù)后患者恢復(fù)的常用指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)觀察組患者術(shù)后第7天時(shí)心功能恢復(fù)和機(jī)體功能活動(dòng)性較對(duì)照組患者更好，但是在第3天時(shí)，兩者相差不大。BNP和NT-proBNP水平對(duì)心功能不全均具有明確的診斷價(jià)值，王紅等[15]研究表明早期康復(fù)活動(dòng)可以逐步降低急性心力衰竭患者的BNP和NT-proBNP水平。其次，楊莞營(yíng)等[16]揭示心臟術(shù)后患者有并發(fā)癥組與無(wú)并發(fā)癥組之間NT-proBNP水平具有明顯差異，而本研究同樣觀察到出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥主要集中在機(jī)械通氣時(shí)間或者ICU住院時(shí)間超過(guò)72h者，這一發(fā)現(xiàn)在一定程度上與上述結(jié)果一致。同時(shí)本研究MRC評(píng)分結(jié)果與邵小計(jì)等[17]的研究結(jié)果高度一致，說(shuō)明以IMS量表為導(dǎo)向的早期活動(dòng)方案干預(yù)后有利于心臟術(shù)后患者肌力的恢復(fù)。

至于治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，兩組患者都主要以心動(dòng)過(guò)速、煩躁、血氧飽和度下降以及血壓下降為主，未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，并且未觀察到跌倒、管道脫落等嚴(yán)重不良反應(yīng)，該結(jié)果也得到相關(guān)文獻(xiàn)[8,18]的支持。

雖然關(guān)于心臟外科術(shù)后患者早期活動(dòng)的臨床效果已有報(bào)道，但是早期活動(dòng)的方案、開始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間以及評(píng)估指標(biāo)等仍未達(dá)成共識(shí)，目前仍缺乏高質(zhì)量的多中心臨床數(shù)據(jù)支持。本研究在心臟外科ICU建立以IMS量表為導(dǎo)向的早期活動(dòng)并證明了該方案在的可行性和安全性，為心臟外科術(shù)后患者康復(fù)活動(dòng)提供了新的依據(jù)。同時(shí)，本研究在評(píng)估患者活動(dòng)目標(biāo)時(shí)加入了RASS鎮(zhèn)靜評(píng)分，進(jìn)一步細(xì)化患者的意識(shí)活動(dòng)分級(jí)，以期達(dá)到個(gè)性化指導(dǎo)患者康復(fù)活動(dòng)。但是鑒于目前運(yùn)用不同量化表作為目標(biāo)導(dǎo)向得到的研究結(jié)果有所差異[8-9]，筆者認(rèn)為未來(lái)的研究方向或許可以以量化表為導(dǎo)向，根據(jù)量化表設(shè)定的活動(dòng)目標(biāo)對(duì)患者實(shí)施規(guī)定的活動(dòng)方案、活動(dòng)強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間。

總之，以IMS量表為導(dǎo)向的早期活動(dòng)方案能夠促進(jìn)心臟外科術(shù)后患者的康復(fù)，減少并發(fā)癥，并且具有較高的安全性，同時(shí)也促進(jìn)了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，具有臨床推廣的價(jià)值。但由于本研究為單中心研究，后續(xù)希望進(jìn)行多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以期獲取更加科學(xué)的結(jié)果。

表3 兩組患者并發(fā)癥及不良反應(yīng)比較