經(jīng)股動(dòng)脈和橈動(dòng)脈兩種肝癌介入路徑的比較

王佳國(guó)，徐杰，游科，劉作金

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶 400010)

0 引言

經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)是原發(fā)性和繼發(fā)性肝臟惡性腫瘤的安全有效的治療方式之一[1,2]。以往的肝動(dòng)脈化療栓塞，介入的穿刺路徑都是選擇經(jīng)過(guò)股動(dòng)脈穿刺來(lái)完成的[3-5]。然而近20年來(lái)，隨著穿刺技術(shù)和介入材料的發(fā)展，血管介入經(jīng)橈動(dòng)脈入路(TRA)已成為經(jīng)股動(dòng)脈入路(TFA)的一種安全有效替代入路，尤其是在心內(nèi)科介入方面，比如冠狀動(dòng)脈造影和心臟射頻消融術(shù)中得到廣泛應(yīng)用。因?yàn)榻?jīng)橈動(dòng)脈入路手術(shù)有很多的優(yōu)勢(shì)，比如患者可以早期的下床走動(dòng)、不需要長(zhǎng)時(shí)間的醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)護(hù)，同時(shí)患者的舒適度明顯增加，所以TRA成為T(mén)FA的一個(gè)很好的替代入路。既然TRA有那么多優(yōu)點(diǎn)，那么又為什么TRA未能得到很廣泛的使用呢？首先，TRA入路輻射劑量大、操作難度大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、導(dǎo)管介入路徑較長(zhǎng)；其次，股動(dòng)脈入路應(yīng)用時(shí)間比較久，技術(shù)非常成熟，而橈動(dòng)脈入路的學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，同時(shí)潛在血管并發(fā)癥高，這些都是TRA沒(méi)能廣泛使用的原因[6-8]。除此之外，現(xiàn)在對(duì)于TRA和TFA之間比較的文獻(xiàn)報(bào)道相對(duì)較少[9-12]。而我們的這篇研究是在患者自身來(lái)對(duì)比TRA和TFA之間的安全性和有效性，主要研究終點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間、輻射劑量，次要終點(diǎn)是血管穿刺點(diǎn)局部并發(fā)癥、患者的自身體驗(yàn)感。

1 方案設(shè)計(jì)

1.1 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)

患者自身對(duì)照的回顧性研究TRA和TFA的安全性和可行性。我們查找了2019年6月至2020年1月的在我科住院的肝癌患者至少進(jìn)行兩次TACE的病例，納入標(biāo)準(zhǔn)：1)不同時(shí)間內(nèi)進(jìn)行了至少兩次TACE，且至少接受過(guò)一次TRA和一次TFA兩種不同的穿刺路徑的介入；2)同一個(gè)患者行多次介入的，取時(shí)間間隔最近的兩次不同穿刺路徑進(jìn)行對(duì)比。該研究通過(guò)了重慶醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究人群

總共納入30例患者(男性28人、女性2人，平均55.0±10.9歲)，分別接收了兩種不同穿刺路徑的肝癌介入治療。所有的手術(shù)都有同一個(gè)有豐富經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)生完成。

1.3 觀察的指標(biāo)

手術(shù)操作的過(guò)程，記錄具體手術(shù)時(shí)間(從患者躺在手術(shù)床上開(kāi)始到穿刺鞘拔出壓迫完畢所需的時(shí)間)、透視的時(shí)間(整個(gè)手術(shù)過(guò)程中間斷透視時(shí)間的總和)和輻射的劑量(整個(gè)手術(shù)過(guò)程中所受的輻射量總和)。

待患者可自由活動(dòng)后，詢(xún)問(wèn)患者對(duì)手術(shù)的不適感用先前發(fā)表的文獻(xiàn)[13]介紹的問(wèn)卷調(diào)查表來(lái)評(píng)估，問(wèn)卷調(diào)查表由護(hù)士完成。問(wèn)卷調(diào)查表包括評(píng)估穿刺過(guò)程中的疼痛、介入術(shù)中的不適感、不同穿刺路徑術(shù)后肢體的感覺(jué)，以及患者在手術(shù)后執(zhí)行基本活動(dòng)(如飲食和勝利功能)的限制，使用4分量表(0，無(wú)；1，輕度；2，中度；3，重度 )，在數(shù)據(jù)分析時(shí)將 0分和 1分組合并為輕度(良好)組，將2分和3分合并為重度(合格)組以進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。在隨訪期間，詢(xún)問(wèn)患者更喜歡TFA或TRA哪種路徑進(jìn)行介入手術(shù)。

表1 股動(dòng)脈入路與橈動(dòng)脈入路介入手術(shù)圍手術(shù)期情況比較

表2 股動(dòng)脈入路與橈動(dòng)脈入路介入手術(shù)患者反饋結(jié)果比較

手術(shù)過(guò)后至少觀察一個(gè)月時(shí)間(壓迫結(jié)束到術(shù)后一個(gè)月的時(shí)間內(nèi))，觀察手術(shù)穿刺部位的局部的副反應(yīng)，包括有沒(méi)有出血、血腫等不良反應(yīng)，如果出現(xiàn)了需要外科處理的副反應(yīng)會(huì)被記錄下來(lái)。

1.4 手術(shù)操作具體流程

1.4.1 橈動(dòng)脈入路

選擇左側(cè)橈動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，因?yàn)樽髠?cè)橈動(dòng)脈穿刺路徑距離相對(duì)較短。我們采用超聲引導(dǎo)下Seldinger穿刺技術(shù)，穿刺點(diǎn)局部注射4-5mL的1%利多卡因，麻醉滿意后，使用4F穿刺套裝(美國(guó) 邁瑞通)進(jìn)行穿刺，此種穿刺套裝的穿刺鞘內(nèi)徑相當(dāng)于5F的普通穿刺鞘。使用130cm長(zhǎng)度的造影導(dǎo)管(美國(guó) 邁瑞通)配合180cm長(zhǎng)度的造影導(dǎo)絲(美國(guó) 邁瑞通)根據(jù)不同的需要進(jìn)行腹腔干、肝總動(dòng)或脈腸系膜上動(dòng)脈造影。采用同軸技術(shù)超選擇性插管進(jìn)行化療栓塞，使用型號(hào)2.8F長(zhǎng)度155cm的微導(dǎo)管(美國(guó)邁瑞通)在長(zhǎng)度180cm微導(dǎo)絲(美國(guó)邁瑞通)引導(dǎo)下插管到腫瘤的靶血管進(jìn)行治療。

1.4.2 股動(dòng)脈入路

選擇右側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，Seldinger穿刺方法，使用5F穿刺鞘(美國(guó) COOK)成功穿刺。使用同型號(hào)造影導(dǎo)管(110cm，美國(guó) COOK)在造影導(dǎo)絲(150cm，美國(guó) COOK)引導(dǎo)下根據(jù)病情需要置管至腹腔干、肝總動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈進(jìn)行造影。采用同軸技術(shù)超選擇性插管進(jìn)行化療栓塞，將2.4-F微導(dǎo)管(130cm，美國(guó) 邁瑞通)在微導(dǎo)絲(180cm，美國(guó) 邁瑞通)置入腫瘤靶血管進(jìn)行治療。

術(shù)后立刻拔出穿刺鞘，使用一次性動(dòng)脈壓迫器(重慶 萊美廣亞)進(jìn)行壓迫，6小時(shí)后取壓迫器。經(jīng)股動(dòng)脈入路的介入患者臥床6小時(shí)后再下床活動(dòng)；橈動(dòng)脈入路的介入患者可以自由走動(dòng)，但是穿刺的左側(cè)手腕需制動(dòng)。所有病人術(shù)后第二天進(jìn)行常規(guī)血生化的檢查且至少觀察12小時(shí)，不需要住院輸液的患者可辦理出院。

1.5 隨訪

所有病人介入后4-6周常規(guī)隨訪，了解局部穿刺部位的情況，同時(shí)詢(xún)問(wèn)病人不同穿刺路徑的體驗(yàn)，更喜歡哪一種穿刺路徑進(jìn)行介入手術(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所有計(jì)量資料符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(Mean±SD)表示，不符合者以中位數(shù)(四分位間距)即Median(Q1-Q3)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析(符合正態(tài)分布用t檢驗(yàn)，不符合則用Wilcoxon秩和檢驗(yàn))；計(jì)數(shù)資料和等級(jí)資料通過(guò)卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)進(jìn)行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有的手術(shù)都很成功，且沒(méi)有因?yàn)榇┐汤щy而更換手術(shù)穿刺路徑。具體的手術(shù)過(guò)程的數(shù)據(jù)分析記錄在表格1中。從數(shù)據(jù)分析可知與TFA相比，TRA的手術(shù)時(shí)間明顯較長(zhǎng)(P=0.00)。同時(shí)TRA比TFA的射線透視時(shí)間較長(zhǎng)、輻射劑量也較大，雖然沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

用術(shù)后不適感的問(wèn)卷調(diào)查表來(lái)對(duì)比TRA和TFA(表格2)。問(wèn)卷調(diào)查表統(tǒng)計(jì)出來(lái)的體驗(yàn)感，TFA與TRA相對(duì)比在穿刺疼痛和術(shù)中不適感方面沒(méi)有明顯差異。但是對(duì)于術(shù)后肢體的感覺(jué)(P=0.01)和術(shù)后活動(dòng)能力(P=0.003)方面相對(duì)比，TRA較TFA有明顯優(yōu)勢(shì)。

局部副反應(yīng)方面，兩組都沒(méi)有出現(xiàn)局部的穿刺出血、血腫形成，局部皮膚也沒(méi)有疤痕的形成，所以對(duì)比也沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

最新文獻(xiàn)報(bào)道顯示TRA比TFA更有優(yōu)勢(shì)，主要體現(xiàn)在患者的滿意度較高和局部穿刺部位并發(fā)癥較少[6-8]。心內(nèi)科的介入醫(yī)生傾向于TRA來(lái)完成心臟介入手術(shù)，然而其他的專(zhuān)科介入醫(yī)生很少通過(guò)TRA來(lái)完成介入，可能因?yàn)橥ㄟ^(guò)橈動(dòng)脈到達(dá)心臟的手術(shù)路徑比較短有關(guān)。然而近些年，有很多的文獻(xiàn)報(bào)道顯示TRA在除心臟介入以外的介入領(lǐng)域，比如肝癌介入和其他器官介入方面都顯示出TRA是一種不錯(cuò)的介入穿刺路徑[9-12，14-20]。

這個(gè)研究是一項(xiàng)患者自身對(duì)照的回顧性研究，主要是對(duì)比TRA和TFA在肝癌介入中哪種更有優(yōu)勢(shì)。研究結(jié)果顯示TRA比TFA手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，原因可能有以下幾點(diǎn)：1)在手術(shù)準(zhǔn)備階段，護(hù)理人員對(duì)TRA的手術(shù)流程不夠熟悉，畢竟TFA的路徑比較成熟，后期隨著TRA介入開(kāi)展越來(lái)越多，這個(gè)問(wèn)題可能會(huì)的到解決；2)穿刺過(guò)程比較耗時(shí)，因?yàn)闃飫?dòng)脈相對(duì)較細(xì)，且對(duì)于有些老年人和女性患者，穿刺更加困難，以后我們會(huì)術(shù)前對(duì)于有些血管難以穿刺進(jìn)行評(píng)估，選擇更有利于患者的穿刺路徑。在透視時(shí)間和輻射劑量方面對(duì)比，TRA相對(duì)于TFA也有一點(diǎn)的差別，但沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能于現(xiàn)在橈動(dòng)脈入路的手術(shù)操作過(guò)程熟練程度不夠有一定的關(guān)系。然而患者術(shù)后對(duì)于不同手術(shù)路徑的感受反饋結(jié)果可以看到，TRA較TFA有明顯的優(yōu)勢(shì)。在穿刺疼痛和術(shù)中不適感方面沒(méi)有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明整個(gè)手術(shù)操作過(guò)程兩組之間沒(méi)有差別。但是在術(shù)后肢體感覺(jué)和術(shù)后活動(dòng)能力方面，TRA較TFA優(yōu)勢(shì)明顯，因?yàn)門(mén)RA術(shù)后的患者可以自由下床活動(dòng)，生活基本能夠自理，而TFA需要至少6小時(shí)的臥床。對(duì)于肝癌介入中更能體現(xiàn)出TRA的優(yōu)勢(shì)，因?yàn)楹芏喔伟┙槿牖颊咝g(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)栓塞后綜合征，比如惡心、嘔吐、發(fā)熱等不適癥狀。

這個(gè)研究的結(jié)論與其他心臟介入相關(guān)文獻(xiàn)得出的結(jié)論一致，都顯示TRA能夠提高患者的舒適感[21,22]。在術(shù)后不良事件對(duì)比中，TRA和TFA均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥(無(wú)任何臨床后遺癥)。先前有文獻(xiàn)報(bào)道TRA的穿刺技術(shù)更加困難，導(dǎo)致射線暴露的時(shí)間長(zhǎng)，醫(yī)生和病人受到輻射量也較多[7,10]。在我們的研究中相比較于TFA，TRA透視時(shí)間較長(zhǎng)、輻射量也較大些，但是沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

這個(gè)研究的目的是對(duì)比兩種不同路徑在肝癌介入中的安全性和可行性。然而我們的研究也存在一定的不足，首先是納入研究中的病例數(shù)較少，其次只是針對(duì)肝癌的介入，最后我們的介入醫(yī)護(hù)人員對(duì)于TRA入路沒(méi)有TFA那么嫻熟，導(dǎo)致結(jié)果可能存在一定的偏差。針對(duì)于這個(gè)研究的不足，未來(lái)可能需要更大樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步研究。

總之，這個(gè)研究結(jié)果說(shuō)明TRA在肝癌介入中穿刺成功率較高、并發(fā)癥較低，是一種安全和可行的穿刺路徑選擇。同時(shí)TRA讓患者有更好的體驗(yàn)感，這會(huì)讓患者對(duì)于再次行介入治療時(shí)更加傾向于選擇TRA。由于TRA相對(duì)于TFA有那么多潛在的優(yōu)勢(shì)，未來(lái)TRA可能會(huì)被越來(lái)越多的介入醫(yī)生所認(rèn)可并應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，未來(lái)TRA可能會(huì)成為肝癌介入的主要穿刺路徑。