手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷

蘇踴躍，韓公斌，張 虎，刁進(jìn)真，王先聰，徐永清

下脛腓聯(lián)合損傷是踝關(guān)節(jié)骨折中常見的合并損傷，在踝關(guān)節(jié)骨折Lauge-Hansen 分型中，旋后外旋型、旋前外旋型、旋前外展型骨折均可累及下脛腓聯(lián)合。螺釘固定是治療下脛腓聯(lián)合損傷的主要方式[1]，但是否必須進(jìn)行螺釘固定仍存在爭(zhēng)議。本研究回顧性分析了2016年1月～2018年12月我院采用手術(shù)治療的49例踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷的患者資料，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 隨訪時(shí)間≥6個(gè)月；② 不伴有其他部位骨折；③ 單側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 開放骨折；② 臨床資料不完整；③ 存在干擾術(shù)后康復(fù)評(píng)估的因素。本研究納入49例，根據(jù)手術(shù)方法不同將患者分為兩組。① 下脛腓置釘組：采用下脛腓聯(lián)合置釘治療，23例，男14例，女9例，年齡21～68(40.6±14.1)歲，受傷至手術(shù)時(shí)間1～12(8.8±2.7)d。② 下脛腓未置釘組:采用下脛腓聯(lián)合未置釘治療，26例，男18例，女8例，年齡19～68(42.7±12.8)歲，受傷至手術(shù)時(shí)間2～15(9.1±3.0)d。兩組年齡、性別、受傷至手術(shù)時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 術(shù)前處理入院后常規(guī)皮下注射低分子肝素鈉4 250 IU，1次/d，預(yù)防下肢深靜脈血栓，術(shù)前12 h停用。術(shù)前30 min靜脈滴注頭孢唑啉1 g。行傷側(cè)踝關(guān)節(jié)X線及CT三維重建檢查。手術(shù)由同一治療小組完成。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉?；颊邆?cè)臥漂浮位或俯臥位。常規(guī)使用下肢止血帶。復(fù)位固定順序?yàn)橥怩住篚住獌?nèi)踝，后外側(cè)切口介于腓骨后緣與跟腱外緣之間，遠(yuǎn)端至外踝頂點(diǎn)以遠(yuǎn)，注意保護(hù)小隱靜脈及腓腸神經(jīng)。腓骨骨折采用解剖鈦板或1/3管型鈦板固定，然后沿腓骨長短肌后緣肌間隙進(jìn)入，充分暴露后踝骨折端，直視下復(fù)位后用T形或1/3管型鈦板做支撐固定，于內(nèi)踝處做前弧形切口，直視下復(fù)位內(nèi)踝，通常用2枚空心釘固定內(nèi)踝。① 下脛腓置釘組：術(shù)中探查確認(rèn)下脛腓聯(lián)合分離的存在，在后踝和內(nèi)、外踝固定后，通過Hook試驗(yàn)和Cotton試驗(yàn)確認(rèn)下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)，行腓骨到脛骨的2枚皮質(zhì)骨長螺釘固定。② 下脛腓未置釘組：通過Hook試驗(yàn)和Cotton試驗(yàn)確認(rèn)下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性恢復(fù)，未予下脛腓聯(lián)合螺釘固定。兩組松止血帶徹底止血，逐層關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理抬高患肢，術(shù)后次日起主動(dòng)行非負(fù)重狀態(tài)下的小幅度踝關(guān)節(jié)背伸及跖屈鍛煉。下脛腓置釘組術(shù)后8周手術(shù)取出下脛腓聯(lián)合螺釘后可拄拐部分負(fù)重鍛煉，下脛腓未置釘組患者術(shù)后3～6周即可拄拐部分負(fù)重鍛煉。

1.5 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)術(shù)后1、3、6個(gè)月采用AOFAS 踝-后足功能評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)療效。術(shù)后定期攝踝關(guān)節(jié)X線片復(fù)查，測(cè)量踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈角度。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間12～18個(gè)月。手術(shù)時(shí)間：下脛腓置釘組為70～100(84.9±7.6)min，下脛腓未置釘組為65～105(80.5±7.2)min，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)中出血量：下脛腓置釘組為150～500(298.3±97.1)ml，下脛腓未置釘組為100～450(269.4±95.7)ml，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者手術(shù)切口均一期愈合，無感染、皮膚壞死、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂等并發(fā)癥，均獲得骨性愈合。踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率：術(shù)后1、3個(gè)月兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后6個(gè)月兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。末次隨訪時(shí)踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸角度：下脛腓未置釘組分別為25°～50°(32.1°±7.1°)、10°～20°(16.2°±3.8°)，下脛腓置釘組分別為25°～45°(35.2°±7.6°)、10°～20°(15.0°±3.7°)，兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

典型病例見圖1～3。

表1 兩組術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較(例)

3 討論

踝關(guān)節(jié)骨折中下脛腓聯(lián)合損傷的發(fā)生率為10%～45%[2]，下脛腓聯(lián)合損傷的合理治療對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折預(yù)后非常重要。下脛腓聯(lián)合損傷較為主流的治療方法是皮質(zhì)骨螺釘固定，但是下脛腓聯(lián)合是微動(dòng)關(guān)節(jié)，而螺釘固定屬于堅(jiān)強(qiáng)固定，常常導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)慢性疼痛、活動(dòng)度受限、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及螺釘斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。下脛腓聯(lián)合損傷治療的一個(gè)經(jīng)典理論是Neer環(huán)理論[3]，踝關(guān)節(jié)Neer環(huán)由脛骨、距骨、腓骨及其之間的韌帶構(gòu)成，若環(huán)僅在一處存在斷裂，或者踝關(guān)節(jié)多處損傷時(shí)，Neer環(huán)的其中一處不做處理，理論上環(huán)的穩(wěn)定性不受影響。這給我們啟示，伴有下脛腓聯(lián)合損傷的復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折，有效的內(nèi)、外、后踝固定，有可能免除下脛腓聯(lián)合置釘，同樣能夠獲得踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。Miller et al[4]研究發(fā)現(xiàn)，伴有后踝骨折的下脛腓聯(lián)合損傷患者中，后踝固定可以獲得與脛腓螺釘固定的等同效果。當(dāng)然，踝關(guān)節(jié)骨折的復(fù)雜性決定了下脛腓處理的復(fù)雜性，下脛腓是否需要置釘應(yīng)當(dāng)根據(jù)術(shù)中的評(píng)測(cè)，做出合理的選擇。當(dāng)內(nèi)、外、后踝妥善固定后，術(shù)中Cotton 試驗(yàn)和Hook試驗(yàn)仍證實(shí)存在下脛腓聯(lián)合分離，須置釘。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、3個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率下脛腓未置釘組高于下脛腓置釘組，術(shù)后6個(gè)月兩組踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，下脛腓未置釘組同樣可以獲得良好的踝關(guān)節(jié)功能。

圖1 患者，男，40歲，右踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷，Lauge-Hansen旋后外旋型Ⅳ度，行切開復(fù)位內(nèi)固定，下脛腓聯(lián)合未置釘 A.術(shù)前X線片,顯示內(nèi)、外踝及后踝骨折，下脛腓聯(lián)合分離；B.術(shù)前CT，顯示內(nèi)、外踝骨折，后踝骨折累及關(guān)節(jié)面；C.術(shù)后X線片，顯示踝關(guān)節(jié)復(fù)位良好，下脛腓聯(lián)合間隙正常 圖2 男，33歲，左踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷，Lauge-Hansen旋后外旋型Ⅲ度，行切開復(fù)位內(nèi)固定，下脛腓聯(lián)合未置釘 A.術(shù)前X線片，顯示腓骨骨折，下脛腓聯(lián)合分離，后踝骨折；B.術(shù)前CT，顯示內(nèi)、外踝及后踝骨折，踝關(guān)節(jié)半脫位；C.術(shù)后X線片，顯示踝關(guān)節(jié)復(fù)位良好，下脛腓聯(lián)合間隙正常 圖3 患者，男，43歲，左踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合分離，Lauge-Hansen旋前外旋型Ⅳ度，行切開復(fù)位內(nèi)固定，下脛腓聯(lián)合未置釘 A.術(shù)前X線片，顯示內(nèi)、外踝骨折合并下脛腓聯(lián)合分離，踝關(guān)節(jié)半脫位；B.術(shù)前CT，顯示內(nèi)、外踝骨折合并下脛腓分離，后踝骨折累及關(guān)節(jié)面；C.術(shù)后X線片，顯示踝關(guān)節(jié)復(fù)位良好，下脛腓聯(lián)合間隙正常

下脛腓聯(lián)合未置釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)：① 更符合下脛腓關(guān)節(jié)微動(dòng)的生理特征，可支持早期功能鍛煉。② 避免斷釘風(fēng)險(xiǎn)，不用取出脛腓聯(lián)合螺釘，減少手術(shù)成本[5]。