后內(nèi)側(cè)入路Ⅲ型中T型鎖定板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折

高先亭，朱愛祥，許興柏，孔祥如，劉 旭

脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折是一種特殊類型的骨折，為膝關(guān)節(jié)在屈曲位時(shí)受到軸向或軸向外翻應(yīng)力，股骨外髁撞擊脛骨平臺(tái)后方所致，主要累及脛骨平臺(tái)的后柱，從而導(dǎo)致后柱劈裂、塌陷骨折[1-2]。由于平臺(tái)后側(cè)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)難度大，以往重視不夠，治療效果差[3]。羅從風(fēng) 等(2009年)根據(jù)脛骨平臺(tái)CT影像學(xué)結(jié)果提出了三柱分型理論，為手術(shù)提供了新的思路。選擇合理的手術(shù)入路和內(nèi)固定方式來有效地恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，對(duì)減少后期負(fù)重造成骨折再移位及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生極其重要。2017年1月～2019年1月，我科采用后內(nèi)側(cè)入路Ⅲ型中T型鎖定板(大博醫(yī)療科技股份有限公司)內(nèi)固定治療19例脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折患者，療效良好，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組19例，男13例，女6例,年齡23～62(45.4±5.2)歲。骨折三柱分型均為后柱骨折。致傷原因：高處墜落傷8例，交通事故傷9例，運(yùn)動(dòng)傷2例。均為單側(cè)閉合新鮮骨折。傷后至手術(shù)時(shí)間為5～12(7.1±1.3)d。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉或硬膜外麻醉。患者俯臥位，在患側(cè)大腿根部綁氣囊止血帶。做膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)倒L形切口，膝關(guān)節(jié)線水平橫向切開至內(nèi)側(cè)端后轉(zhuǎn)向下行走，切開皮膚、皮下組織，向后外側(cè)筋膜下游離皮瓣，注意保護(hù)好腓腸神經(jīng)及小隱靜脈，將半腱肌向內(nèi)側(cè)牽開，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭向外側(cè)牽開，繼續(xù)骨膜下剝離腘肌、比目魚肌，用S形拉鉤或Hoffmann拉鉤將肌肉連同腘血管神經(jīng)一起牽向外側(cè)，顯露脛骨平臺(tái)后側(cè)及后外側(cè)，切開關(guān)節(jié)囊。根據(jù)后交叉韌帶止點(diǎn)、半月板、關(guān)節(jié)面骨折塊的塌陷情況，清除血腫，直視下復(fù)位骨折塊，用骨膜剝離器撬撥復(fù)位關(guān)節(jié)面，骨缺損處填充自體髂骨或同種異體骨，再置入Ⅲ型中T型鎖定板，克氏針臨時(shí)固定骨折。C臂機(jī)透視下觀察骨折復(fù)位情況及內(nèi)固定位置情況，效果滿意后，打入外側(cè)臂的排筏鎖定螺釘及其他螺釘。大量生理鹽水沖洗切口，放置1根引流管，逐層縫合切口，敷料包扎。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)使用廣譜抗生素預(yù)防感染;使用低分子肝素抗凝，防止深靜脈血栓形成;采用多模式鎮(zhèn)痛，注意觀察患肢末梢血運(yùn)。術(shù)后48 h后拔除引流管。患肢使用膝關(guān)節(jié)可調(diào)節(jié)支具固定 3周，術(shù)后6～8 h患肢肌肉靜力鍛煉，第2天膝關(guān)節(jié)適當(dāng)屈伸活動(dòng)，視情況逐漸增加膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度。6周后扶雙拐下地部分負(fù)重及膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，然后逐步完全負(fù)重鍛煉。

1.4觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)① 術(shù)后定期攝膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片復(fù)查，了解骨折復(fù)位質(zhì)量、骨折愈合情況及功能恢復(fù)程度。② 觀察并記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。③ 術(shù)后10個(gè)月采用Rasmussen骨折復(fù)位解剖學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)價(jià)骨折復(fù)位質(zhì)量。④ 末次隨訪采用HSS評(píng)分評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能，總分為100分，≥85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為可，≤59分為差。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間10～24個(gè)月。骨折均愈合，時(shí)間12～15周。術(shù)后均未發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)、關(guān)節(jié)面塌陷、力線丟失、切口深部感染及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。術(shù)后1例由于肥胖原因關(guān)節(jié)屈伸鍛煉不配合，活動(dòng)度受限，加用CPM機(jī)鍛煉后明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后10個(gè)月，采用Rasmussen骨折復(fù)位解剖學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)骨折復(fù)位質(zhì)量:優(yōu)15例，良4例；膝關(guān)節(jié)屈曲為110°～135°。末次隨訪時(shí)采用HSS評(píng)分評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能：優(yōu)11例，良7例，可1例，優(yōu)良率為18/19。

典型病例見圖1～4。

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折臨床上比較常見，但平臺(tái)后外側(cè)骨折相對(duì)少見[2]，該類型骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，需開放解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定來恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)穩(wěn)定及力線正常，從而使患者早期關(guān)節(jié)功能鍛煉，減少并發(fā)癥的發(fā)生[4-5]。

3.1脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折手術(shù)入路的選擇① 后外側(cè)入路：可以直接顯露骨折區(qū)域，直視下復(fù)位，但顯露范圍有限[6]。若要擴(kuò)大顯露，則要切開腘肌腱復(fù)合體、切斷腓腸肌外側(cè)頭或腓骨近端截骨等外側(cè)結(jié)構(gòu)，為防止術(shù)后不穩(wěn)定，需進(jìn)行肌腱重建、截骨內(nèi)固定。這樣不利于術(shù)后早期功能鍛煉，且易出現(xiàn)醫(yī)源性截骨愈合不佳或腓總神經(jīng)損傷等情況[7]。② 后正中入路：由于腘窩血管神經(jīng)比較復(fù)雜，采用后正中入路易出現(xiàn)醫(yī)源性損傷，顯露有一定困難[8]。③ 前外側(cè)入路：由于腓骨頭的阻擋，采用前外側(cè)入路不能直視下復(fù)位平臺(tái)后外側(cè)骨折，這容易導(dǎo)致骨折塊丟失，對(duì)骨折塊托起及把持力不夠，其固定效果就不確切，后期恢復(fù)不好[9]。④ 后內(nèi)側(cè)倒L形入路：可以從腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)緣骨膜下剝離, 將腘肌及比目魚肌連同腘血管神經(jīng)一起向外側(cè)牽拉，既可顯露上脛腓聯(lián)合后側(cè)至后交叉韌帶止點(diǎn)的區(qū)域，直視后柱整個(gè)區(qū)域，又可了解后交叉韌帶止點(diǎn)及半月板情況，直接行骨折復(fù)位植骨固定。此入路安全可靠，解剖簡(jiǎn)單，損傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，較其他入路具有一定優(yōu)勢(shì)。

3.2 脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折的內(nèi)固定選擇腘窩處的特殊解剖結(jié)構(gòu)決定了脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折的術(shù)中顯露、固定均較困難[10-11]，因此，內(nèi)固定物不僅難選擇且不易固定，常常導(dǎo)致關(guān)節(jié)面復(fù)位丟失再塌陷，出現(xiàn)畸形愈合。Heidari et al[9]解剖測(cè)量發(fā)現(xiàn)，脛骨平臺(tái)后外側(cè)關(guān)節(jié)面到脛前動(dòng)脈穿過骨間膜孔處平均距離為4.63 cm，脛前動(dòng)脈在骨間膜處被纖維組織固定，活動(dòng)度較小，故只能放置短小的T型鋼板固定，但其支撐的力量有限，同時(shí)有損傷脛前動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)。Ⅲ型中T型鎖定板為解剖型鎖定鋼板，支撐效果好，不易變形，具有力學(xué)優(yōu)勢(shì)，鋼板的外側(cè)臂較長(zhǎng)，可到達(dá)脛骨外側(cè)髁的邊緣。鋼板上的固定孔為排筏樣鎖定孔，對(duì)后外側(cè)冠狀面骨折塊固定確切牢固，可防止關(guān)節(jié)面再塌陷。支撐柱位于脛骨后內(nèi)側(cè)，其長(zhǎng)短影響不到脛前動(dòng)脈；另外，后內(nèi)側(cè)切口周圍有較好的軟組織覆蓋，術(shù)后不易出現(xiàn)周圍組織及皮膚壞死。

圖1 患者，女，41歲，交通事故傷致左脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折伴左膝內(nèi)側(cè)韌帶損傷，行開放復(fù)位Ⅲ型中T型鎖定板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折；B.術(shù)前CT+三維重建，顯示平臺(tái)后側(cè)骨折塌陷；C.術(shù)后2 d X線片，顯示骨折已復(fù)位；D.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折線模糊，關(guān)節(jié)面無塌陷；E.術(shù)后10個(gè)月X線片，顯示骨折愈合，關(guān)節(jié)面無塌陷 圖2 患者，男，44歲，交通事故傷致左脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折，行開放復(fù)位Ⅲ型中T型鎖定板內(nèi)固定 A.術(shù)前X線片，顯示左脛骨平臺(tái)骨折；B.術(shù)前CT+三維重建，顯示平臺(tái)后外側(cè)骨折；C.術(shù)后2 d X線片，顯示骨折復(fù)位良好；D.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折線模糊，關(guān)節(jié)面無塌陷

3.3注意事項(xiàng)① 患者俯臥位，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，以保持肌肉松弛，便于手術(shù)時(shí)牽拉顯露骨折。② 術(shù)者要熟悉腘窩的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中要在腘肌的骨膜下剝離并保護(hù)好血管神經(jīng)，特別是向外側(cè)分離時(shí)不要過低，以防傷及脛前動(dòng)脈。③ 術(shù)中顯露平臺(tái)后外側(cè)結(jié)構(gòu)后，首先要檢查后交叉韌帶止點(diǎn)、關(guān)節(jié)面塌陷及粉碎程度、半月板情況，然后將塌陷關(guān)節(jié)面復(fù)位，骨缺損區(qū)用自體髂骨或同種異體骨填充，塌陷區(qū)關(guān)節(jié)面要略高于正常關(guān)節(jié)面，以便在術(shù)后早期功能鍛煉時(shí)被股骨髁擠壓至正常位置。④ 放置鋼板后先用克氏針臨時(shí)固定，C臂機(jī)透視滿意后再打入排筏鎖定螺釘。⑤ 切口內(nèi)肌肉比較豐厚，建議術(shù)中采用S形拉鉤或Hoffmann拉鉤，并間斷牽拉，防止術(shù)后出現(xiàn)肌肉或皮瓣壞死。⑥ 由于平臺(tái)骨折為松質(zhì)骨骨折，術(shù)后滲血多，軟組織腫脹，術(shù)后一定要充分引流，抬高患肢，使用消腫藥物。⑦ 腘窩內(nèi)血管豐富，骨折本身及手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)其影響較大，術(shù)后要抗凝治療，防止深靜脈血栓形成。⑧ 術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛，有利于關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，對(duì)防止關(guān)節(jié)僵硬、粘連及促進(jìn)關(guān)節(jié)面的重新匹配具有重要意義。

圖3 患者，男，41歲，交通事故傷致左脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折，行開放復(fù)位Ⅲ型中T型鎖定板內(nèi)固定 A.術(shù)前CT+三維重建，顯示左脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折；B.術(shù)后2 d X線片，顯示骨折復(fù)位良好；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折線模糊，關(guān)節(jié)面無塌陷；D.術(shù)后10個(gè)月X線片，顯示骨折愈合，關(guān)節(jié)面無塌陷 圖4 患者，女，53歲，交通事故傷致左脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折，行開放復(fù)位Ⅲ型中T型鎖定板內(nèi)固定 A.術(shù)前CT+三維重建，顯示左脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折；B.術(shù)后2 d X線片，顯示骨折復(fù)位好；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折線模糊，關(guān)節(jié)面無塌陷；D.術(shù)后10個(gè)月X線片，顯示骨折愈合，關(guān)節(jié)面略有塌陷