鄰指分頁筋膜皮瓣修復(fù)手指末節(jié)脫套傷

陳勁松,向 陽,潘盛林,沈成華

手指末節(jié)脫套傷由于傷指末節(jié)的支架和動(dòng)力均存在，其治療時(shí)可保留末節(jié)手指，只需要恢復(fù)皮膚軟組織、手指外觀及功能。2008年8月～2019年9月，我們采用鄰指分頁筋膜皮瓣修復(fù)22例手指末節(jié)脫套傷患者，取得了較滿意效果，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組22例,男14例，女8例，年齡16～65歲。指別：示指8例,中指5例,環(huán)指5例，小指4例。部位：遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)近端2例，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)水平9例，甲根水平11例。缺損面積：1.4 cm×2.8 cm～2.4 cm×4.8 cm。致傷原因：機(jī)器絞傷13例，繩索、皮帶輪絞傷8例，熱壓傷1例。傷后至手術(shù)時(shí)間2 h～8 d。

1.2 皮瓣選擇示指末節(jié)脫套傷選擇中指橈側(cè)分頁筋膜皮瓣修復(fù)；中指末節(jié)脫套傷選擇環(huán)指橈側(cè)分頁筋膜皮瓣修復(fù)；環(huán)指末節(jié)脫套傷選擇中指尺側(cè)分頁筋膜皮瓣修復(fù)；小指末節(jié)脫套傷選擇環(huán)指尺側(cè)分頁筋膜皮瓣修復(fù)。

1.3 皮瓣設(shè)計(jì)根據(jù)傷指末節(jié)脫套傷缺損長(zhǎng)度，在鄰指中節(jié)背側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣，參照傷指創(chuàng)緣近端周徑設(shè)計(jì)皮瓣寬度，參照傷指末節(jié)皮膚缺損長(zhǎng)度設(shè)計(jì)皮瓣長(zhǎng)度(皮瓣在手指縱軸方向長(zhǎng)度)。皮瓣設(shè)計(jì)面積為1.6 cm×1.8 cm～2.6 cm×2.8 cm。

1.4 皮瓣切取及創(chuàng)面縫合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或指根神經(jīng)阻滯麻醉。上臂氣壓止血帶或指根橡皮筋止血。清創(chuàng)，徹底切除末節(jié)指骨背側(cè)殘留甲床及甲基質(zhì)。按設(shè)計(jì)線切開皮膚，在真皮下掀起皮膚層至所需長(zhǎng)度，形成真皮下血管網(wǎng)皮瓣。在指骨背側(cè)可見淺筋膜靜脈。5-0顯微線于皮瓣邊緣結(jié)扎淺靜脈，在伸肌腱腱周膜表層掀起筋膜瓣至真皮下血管網(wǎng)皮瓣水平。繼續(xù)貼骨膜切取蒂部約2～4 mm。放松止血帶或橡皮筋，觀察血運(yùn)良好后徹底止血。將真皮下血管網(wǎng)皮瓣和筋膜瓣分頁后包裹傷指末節(jié)(分頁筋膜皮瓣面積1.6 cm×3.0 cm～2.6 cm×5.0 cm)，并縫合固定在傷指皮緣。在傷側(cè)前臂尺側(cè)切取游離皮片并修剪成中厚皮片，打包縫合固定在供指中節(jié)指背和傷指背側(cè)筋膜瓣表面，張力應(yīng)適中，不宜過大。皮片縫完后，在掌側(cè)皮瓣與末節(jié)指骨間放置1根橡皮引流條48 h。凡士林紗條和無菌紗布松軟包扎手指于舒適位。

2 結(jié)果

皮瓣均成活，術(shù)后3～4周斷蒂，皮瓣血運(yùn)良好?；颊呔@得隨訪，時(shí)間6～32個(gè)月。末次隨訪時(shí)，患指皮瓣外形良好,無瘢痕攣縮畸形,皮瓣感覺恢復(fù)觸覺和淺痛覺;根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[1]評(píng)價(jià):感覺恢復(fù)為S3。

典型病例見圖1。

3 討論

3.1 修復(fù)手指末節(jié)脫套傷的方法① 腹部瓦合皮瓣[2]修復(fù)手指末節(jié)脫套傷簡(jiǎn)單易行，手術(shù)成功率高。但需要傷手與腹壁固定一段時(shí)間，術(shù)后不易護(hù)理，給患者生活帶來不便。再者術(shù)后皮瓣臃腫，質(zhì)地差，不耐磨，冬季易出現(xiàn)凍瘡。雖經(jīng)二次手術(shù)修整后，但僅能恢復(fù)末節(jié)手指粗細(xì)，且皮瓣的色澤與正常手指相差大。② 采用創(chuàng)必復(fù)聯(lián)合海膚康護(hù)創(chuàng)指套法[3]可修復(fù)指腹缺損，簡(jiǎn)單易行，手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小。但僅適用于手指末節(jié)骨外露小于5 mm者。③ 趾甲瓣[4]移植修復(fù)手指末節(jié)脫套傷，從外形及功能分析均較理想。但手術(shù)難度較大，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)且要求術(shù)者具有高超的顯微外科技術(shù)[5]，另外趾甲瓣切取后足趾并發(fā)癥的報(bào)道并不少見[6]。④ “B”形指掌側(cè)固有動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣[7]屬于同指逆行筋膜蒂皮瓣，可修復(fù)手指末節(jié)脫套傷，其血供為指固有動(dòng)脈背側(cè)支。若術(shù)中蒂部處理不當(dāng)，易出現(xiàn)皮瓣水腫、水皰[8-9]。若處理不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致皮瓣壞死。⑤ 第一趾蹼皮瓣[10]和前臂骨間背分葉肌皮瓣[11]屬于游離皮瓣，可修復(fù)單指中末節(jié)脫套傷，但其手術(shù)難度較大。

圖1 患者，男，25歲，左手小指皮帶輪絞傷致末節(jié)脫套傷 A.術(shù)前小指末節(jié)脫套傷，指腹大部分缺損，背側(cè)甲床缺損末節(jié)指骨外露；B.術(shù)中在環(huán)指中節(jié)背側(cè)切取真皮下血管網(wǎng)皮瓣，可見筋膜側(cè)淺靜脈;C.在骨膜和伸肌腱腱周膜淺層切取筋膜瓣;D.真皮下血管網(wǎng)皮瓣覆蓋末節(jié)指骨掌側(cè);E.筋膜瓣覆蓋末節(jié)指骨背側(cè);F.供指背側(cè)及小指筋膜瓣背側(cè)中厚皮片覆蓋;G.打包固定后背側(cè)外觀;H.術(shù)后即刻掌側(cè)外觀，皮瓣血運(yùn)良好; I.術(shù)后4周斷蒂前,皮瓣及筋膜瓣均成活; J、K.斷蒂后皮瓣和筋膜瓣血運(yùn)良好;L.術(shù)后30個(gè)月左手外觀及功能良好，小指無指甲生長(zhǎng)

3.2 鄰指分頁筋膜皮瓣的理論基礎(chǔ)指固有動(dòng)脈在向遠(yuǎn)端行走的過程中向背側(cè)發(fā)出多條分支。有4條分支較恒定，分別位于手指近節(jié)中段和遠(yuǎn)1/3段、手指中節(jié)的中段和遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)水平。背側(cè)支與背側(cè)血管網(wǎng)交通為筋膜瓣的成活提供血運(yùn)保障。筋膜瓣內(nèi)包涵指固有動(dòng)脈中節(jié)中段背側(cè)支和遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背側(cè)支2條分支，血運(yùn)可靠。鄰指筋膜瓣臨床上經(jīng)常用于修復(fù)指背皮膚缺損，其臨床療效已得到認(rèn)可。鄰指分頁筋膜皮瓣是在鄰指筋膜瓣基礎(chǔ)上，結(jié)合真皮下皮瓣[12-15]的理論和臨床實(shí)踐所創(chuàng)建的手術(shù)技術(shù)。手術(shù)中皮瓣蒂部(2～4 mm)不分頁，在蒂部遠(yuǎn)端真皮下，將皮膚層與筋膜層分離，呈分頁狀。真皮下血管網(wǎng)皮瓣覆蓋傷指末節(jié)掌側(cè)軟組織缺損區(qū)，筋膜瓣覆蓋背側(cè)軟組織缺損區(qū)，呈環(huán)形或半環(huán)形包繞外露的末節(jié)指骨。

3.3 鄰指分頁筋膜皮瓣手術(shù)方法的優(yōu)、缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：① 供區(qū)損傷小，其損傷程度僅相當(dāng)于鄰指皮瓣術(shù)式。② 鄰指指背皮膚與指腹皮膚組織相容性接近，傷指末節(jié)掌側(cè)皮膚色澤及耐磨性接近正常手指指腹。③ 傷指術(shù)后外形接近正常手指。④ 感覺恢復(fù)較滿意，傷指掌側(cè)皮瓣感覺恢復(fù)觸覺和淺痛覺。缺點(diǎn)：① 療程較長(zhǎng)，需行二次斷蒂手術(shù)。② 末節(jié)指背缺少甲板，欠美觀。

3.4 注意事項(xiàng)① 鄰指指背供區(qū)和筋膜瓣背側(cè)采用中厚皮片打包縫合時(shí)，紗布打包張力不易過大，防止壓迫指固有動(dòng)脈背側(cè)支，影響筋膜瓣血運(yùn)。② 蒂部切取時(shí)緊貼指骨骨膜，避免指固有動(dòng)脈背側(cè)支損傷。③ 切取分頁筋膜皮瓣蒂部可延長(zhǎng)2～4 mm，以利于蒂部翻轉(zhuǎn)，亦為斷蒂創(chuàng)造條件。④ 術(shù)后患肢保暖，禁止吸煙，抬高患肢，略高于心臟5～10 cm。⑤ 筋膜瓣要在深筋膜和伸肌腱周圍膜淺層切取，分離保護(hù)腱周膜，防止肌腱外露、移植皮片組織不易存活或引發(fā)術(shù)后伸肌腱粘連，伸屈受限。⑥ 皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)盡量不要超過手指?jìng)?cè)正中線，以避免晚期形成線狀瘢痕攣縮而影響供瓣指手指伸直功能。皮瓣遠(yuǎn)端在甲后襞近側(cè)0.5 cm，避免損傷甲基質(zhì)。⑦ 筋膜瓣和真皮下血管網(wǎng)皮瓣面積之和應(yīng)比缺損面積大10%～20%，避免皮瓣與受區(qū)縫合張力過大，影響血運(yùn)。⑧ 鄰指中節(jié)側(cè)方及背側(cè)皮膚如有挫傷不應(yīng)采用此術(shù)式。⑨ 修復(fù)中指末節(jié)脫套時(shí)，中指及供瓣指均屈曲掌指關(guān)節(jié)、屈曲近側(cè)指間關(guān)節(jié)。供瓣指掌指關(guān)節(jié)屈曲角度大于中指，近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲角度小于中指，使得中指末節(jié)較舒適地貼附在供瓣指中節(jié)側(cè)方，這樣可保障鄰指分頁筋膜皮瓣無張力修復(fù)。⑩ 真皮下血管網(wǎng)皮瓣覆蓋末節(jié)指骨掌側(cè)和指端，筋膜瓣覆蓋末節(jié)背側(cè)。筋膜瓣與真皮下血管網(wǎng)皮瓣和傷指創(chuàng)緣的真皮層縫合固定。