靜脈動(dòng)脈化在手指末節(jié)離斷傷再植中的療效

楊 威,張 波

早期對(duì)于手指末節(jié)離斷，多數(shù)學(xué)者不主張進(jìn)行再植，一是由于末節(jié)血管過于細(xì)小，吻合較困難，二是由于喪失末節(jié)指體對(duì)手指功能影響較小。但隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展以及相關(guān)臨床研究的深入，對(duì)手指末節(jié)離斷進(jìn)行再植逐漸應(yīng)用于臨床，不僅成活率高，而且具有良好的外形及功能。但末節(jié)手指離斷再植成活率較高的前提是手指末節(jié)斷端兩側(cè)有可供吻合的指固有動(dòng)脈能進(jìn)行正常吻合，如果是手指斷端遠(yuǎn)端無法找到指固有動(dòng)脈或指固有動(dòng)脈斷端口徑過細(xì)而無法吻合，最后只能進(jìn)行患指殘端修整，無法滿足患者對(duì)于手指外形及功能的進(jìn)一步需求。目前已有學(xué)者[1-5]采用靜脈動(dòng)脈化這種非生理性血運(yùn)重建的方法，通過將離斷指體的指?jìng)?cè)方靜脈與近端指固有動(dòng)脈進(jìn)行吻合來恢復(fù)指體血運(yùn)，但可能會(huì)出現(xiàn)血運(yùn)延遲恢復(fù)現(xiàn)象[6-7]。我科于2016年1月～2018年4月對(duì)17例手指末節(jié)離斷傷患者采用靜脈動(dòng)脈化再植，療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)① 探查斷指遠(yuǎn)端未找到動(dòng)脈斷端或動(dòng)脈斷端口徑過細(xì)無法吻合。② 遠(yuǎn)端指?jìng)?cè)方靜脈無明顯挫傷，且與近端指固有動(dòng)脈口徑相當(dāng)。③ 無長(zhǎng)期、大量吸煙史。④ 無糖尿病、動(dòng)脈硬化的相關(guān)基礎(chǔ)內(nèi)科疾病。⑤ 患者及家屬同意手術(shù)方法并簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 病例資料本組17例(17指)，男10例，女7例，年齡23～56歲。16例完全離斷，1例不全離斷(斷端間僅剩一側(cè)指固有神經(jīng)相連)。受傷原因：撕脫傷11例，擠壓傷5例，切割傷1例。拇指1例，示指8例，中指6例，小指2例。根據(jù)章偉文 等[8]對(duì)手指末節(jié)離斷傷的分型：Ⅱ型13例，Ⅰ型4例。傷后至手術(shù)時(shí)間2～7 h。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。用上肢氣壓止血帶進(jìn)行止血，先清除患指兩斷端異物及失活組織，用咬骨鉗適當(dāng)咬平骨折端。用? 1.0 mm克氏針垂直貫穿固定末節(jié)指骨，絲線懸吊皮膚，充分暴露創(chuàng)面，于顯微鏡下再次進(jìn)行清創(chuàng)并標(biāo)記近端指固有動(dòng)脈、對(duì)側(cè)指?jìng)?cè)方靜脈與遠(yuǎn)端兩側(cè)指?jìng)?cè)方靜脈。肝素生理鹽水沖洗管腔并取出血栓，用10-0顯微縫線吻合近端指固有動(dòng)脈與遠(yuǎn)端相對(duì)應(yīng)的指?jìng)?cè)方靜脈1根，隨后吻合另一側(cè)指?jìng)?cè)方靜脈或指腹靜脈1～2根。最后用9-0顯微縫線吻合兩側(cè)指固有神經(jīng)?？p合傷口皮膚后根據(jù)靜脈回流情況決定是否拔指甲。

1.4 術(shù)后處理絕對(duì)臥床10 d， 避免主、被動(dòng)吸煙，用軟枕抬高患手20°～30 °。室溫保持在25 ℃左右，并予60 W可見光進(jìn)行患指保暖10 d。常規(guī)予抗感染、抗凝、解痙及擴(kuò)容治療。

1.5 觀察指標(biāo)患指成活率，血運(yùn)延遲恢復(fù)時(shí)間，感覺恢復(fù)情況，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度，指甲生長(zhǎng)情況以及外形。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間6～13個(gè)月。術(shù)后11指出現(xiàn)血運(yùn)恢復(fù)延遲，發(fā)生率11/17，其中5～60 min恢復(fù)血運(yùn)7例，61～120 min恢復(fù)血運(yùn)4例。17指中15指成活，2例(2指)擠壓傷患者在術(shù)后出現(xiàn)動(dòng)脈危象，未探查，予肌肉注射罌粟堿行解痙對(duì)癥治療未見好轉(zhuǎn)，于術(shù)后第5天變黑、壞死后予以解脫并行殘端修整，患指成活率15/17。末次隨訪時(shí)，成活15指的痛、溫覺恢復(fù)，兩點(diǎn)辨別覺4～8(6.1±1.3) mm，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度56°～65°(61°±3°)，指甲生長(zhǎng)良好，外形滿意。

典型病例見圖1～3。

3 討論

3.1 手指末節(jié)離斷傷的分型及其特點(diǎn)章偉文 等[8]于1999年對(duì)手指末節(jié)離斷傷提出了分型，將手指末節(jié)離斷分為3型：Ⅰ型——遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)橫紋至甲根部；Ⅱ型——甲根部至指腹螺紋中心；Ⅲ型——指腹螺紋中心以遠(yuǎn)。這種分型是根據(jù)手指末節(jié)血管神經(jīng)走行的解剖特點(diǎn)來分的，根據(jù)這種分型，如果是Ⅰ、Ⅱ型手指末節(jié)離斷，手指斷端遠(yuǎn)端無法找到指固有動(dòng)脈或指固有動(dòng)脈斷端口徑過細(xì)而無法吻合，常見于兩側(cè)近端固有動(dòng)脈抽脫的情況，這時(shí)可以通過將斷指遠(yuǎn)端指?jìng)?cè)方靜脈動(dòng)脈化的方法來恢復(fù)斷指的血液供應(yīng)。Ⅲ型由于是指?jìng)?cè)方靜脈起始處，且指腹靜脈過細(xì)過薄，所以不適合用靜脈動(dòng)脈化的方法進(jìn)行再植[9]。

3.2 手指末端兩種靜脈的特點(diǎn)及選擇在手指末節(jié)離斷傷中，可用于動(dòng)脈化的靜脈有兩種，一為指腹靜脈，二為指?jìng)?cè)方靜脈。指腹靜脈細(xì)小、菲薄,難以尋找,不易分離;而指?jìng)?cè)方靜脈更粗大,與指固有動(dòng)脈更匹配,位置較恒定,易于分離，且與皮膚有一定距離，不容易受到卡壓[10-11]。指?jìng)?cè)方靜脈起于甲溝外側(cè)小靜脈前方的一條纖細(xì)靜脈，起始口徑約0.3 mm，向近端走行時(shí)于遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)處分叉為2條，分別走向掌側(cè)與背側(cè)。江起庭 等[12]的研究結(jié)果表明，指?jìng)?cè)方靜脈動(dòng)脈化能提高患指成活率，更加促進(jìn)指甲生長(zhǎng)及感覺恢復(fù)，且可以增加遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度。所以指?jìng)?cè)方靜脈更適合于手指末節(jié)進(jìn)行靜脈動(dòng)脈化再植。但是，部分手指末節(jié)離斷兩側(cè)近端動(dòng)脈抽脫是由擠壓傷所引起，一些強(qiáng)大的暴力擠壓會(huì)使斷指的遠(yuǎn)端靜脈出現(xiàn)嚴(yán)重、廣泛的挫傷，所以會(huì)影響斷指的成活率。本組2例壞死指受傷原因均為擠壓傷，在術(shù)后第1天開始出現(xiàn)動(dòng)脈危象，予罌粟堿解痙等對(duì)癥治療無果后出現(xiàn)變黑、壞死，予以壞死指解脫并行殘端修整。

圖1 患者，男，43歲，擠壓傷致右示指完全離斷3 h，行遠(yuǎn)端指?jìng)?cè)方靜脈動(dòng)脈化再植指體 A.術(shù)前斷指大體照片；B. 術(shù)后斷指大體照片；C.術(shù)后1個(gè)月患指成活，恢復(fù)良好 圖2 患者，男，52歲，撕脫傷致右中指完全離斷2 h，行遠(yuǎn)端指?jìng)?cè)方靜脈動(dòng)脈化再植指體 A.術(shù)前斷指近端；B.離斷的指體；C.術(shù)后患指掌、背側(cè)外觀；D.術(shù)后1個(gè)月患指掌、背側(cè)外觀 圖3 患者，女，38歲，切割傷致左拇指不全離斷5 h，行遠(yuǎn)端指?jìng)?cè)方靜脈動(dòng)脈化再植指體 A.術(shù)前離斷手指大體照片；B.術(shù)后患指背、橈側(cè)外觀，出現(xiàn)血運(yùn)恢復(fù)延遲；C.術(shù)后3個(gè)月患指掌、橈側(cè)外觀

3.3 血運(yùn)恢復(fù)延遲現(xiàn)象靜脈動(dòng)脈化這種動(dòng)脈—靜脈的供血模式由于是非生理性，且是逆靜脈回血方向的，所以其在血運(yùn)恢復(fù)時(shí)有其特殊的規(guī)律，即血運(yùn)恢復(fù)延遲現(xiàn)象[6-7]。可以肯定的是，血運(yùn)恢復(fù)延遲現(xiàn)象是在排除了指固有動(dòng)脈痙攣及血容量不足的情況下，指固有動(dòng)脈搏動(dòng)良好，勒血試驗(yàn)證實(shí)吻合口有血液通過，且吻合口遠(yuǎn)端充盈飽滿，但遠(yuǎn)端指體蒼白，無血液供應(yīng)征象。之所以會(huì)出現(xiàn)血運(yùn)延遲恢復(fù)，很大的原因在于靜脈存在靜脈瓣，血流在逆行時(shí)便會(huì)受到較大的阻力。在恢復(fù)通血后，如果近端的指固有動(dòng)脈壓足夠強(qiáng)，便可直接逆行沖破斷指遠(yuǎn)端的靜脈瓣而恢復(fù)供血，不出現(xiàn)血運(yùn)延遲恢復(fù)現(xiàn)象。而如果近端指固有動(dòng)脈壓較低，靜脈瓣阻力較大，便會(huì)暫時(shí)無法逆行沖破靜脈瓣而出現(xiàn)血運(yùn)恢復(fù)延遲現(xiàn)象。之后由于指固有動(dòng)脈血反復(fù)多次的沖擊使得靜脈瓣出現(xiàn)關(guān)閉不全或失效[13-14]，從而使得斷指遠(yuǎn)端能恢復(fù)供血。另外，在手指末節(jié)Ⅰ、Ⅱ型離斷中，離斷指遠(yuǎn)端靜脈已十分細(xì)小，分支多，且靜脈迂曲，所以動(dòng)脈供血時(shí)存在迂回、繞道供血的可能，從而導(dǎo)致了血運(yùn)恢復(fù)延遲。本組17指中11指出現(xiàn)了血運(yùn)恢復(fù)延遲的現(xiàn)象，在靜脈動(dòng)脈化的斷指再植中屬于十分常見的現(xiàn)象。

綜上所述，手指末節(jié)離斷傷應(yīng)用靜脈動(dòng)脈化的方法可以有效恢復(fù)再植指體血運(yùn)，提高成活率，且成活患指感覺、活動(dòng)度、指甲生長(zhǎng)及外形恢復(fù)良好。