脊柱內(nèi)鏡可視化技術(shù)治療腰椎側(cè)隱窩狹窄癥的近期療效

孫宜保,楊 勇,祝孟坤,代耀軍,常曉盼,李毅力

腰椎側(cè)隱窩狹窄癥是中老年人常見的腰椎退變性疾病之一，主要由于腰椎間盤退變及關(guān)節(jié)突、黃韌帶增生造成神經(jīng)根管的狹窄，導(dǎo)致硬膜囊、神經(jīng)根受壓，引起下肢疼痛、麻木、肌力下降及間歇性跛行等癥狀。傳統(tǒng)非手術(shù)治療效果不佳，多需手術(shù)治療。微創(chuàng)經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療腰椎側(cè)隱窩狹窄癥具有創(chuàng)傷小、療效好、并發(fā)癥少等優(yōu)點[1-3]。2019年1月～2020年1月，我科采用脊柱內(nèi)鏡可視化椎間孔成形、盤黃間隙擴大術(shù)治療35例腰椎側(cè)隱窩狹窄癥患者，取得滿意療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 單側(cè)下肢疼痛、麻木、肌力下降、間歇性跛行，伴或不伴腰痛；② 下肢癥狀重于腰痛；③ 腰椎CT、MRI等影像學(xué)檢查提示單側(cè)盤黃間隙狹窄、側(cè)隱窩狹窄，與臨床癥狀、體征相吻合；④ 經(jīng)規(guī)范非手術(shù)治療效果不佳，癥狀反復(fù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 術(shù)前腰椎動力位X線片提示腰椎不穩(wěn)；② 影像學(xué)提示中央管狹窄，雙側(cè)下肢癥狀或合并馬尾綜合征；③ 腰椎滑脫癥、多節(jié)段腰椎管狹窄；④ 合并其他系統(tǒng)疾病不能耐受手術(shù)。本組共納入35例，男23例，女12例，年齡43～79歲。L3～42例，L4～527例，L5～S16例。病程3～52個月。

1.2 治療方法患者俯臥位，取側(cè)方入路。X線透視定位標(biāo)記手術(shù)節(jié)段椎間隙水平線、棘突中點連線、手術(shù)節(jié)段上下椎體椎弓根投影線及術(shù)側(cè)髂嵴體表投影線。選擇髂嵴上緣或椎間隙水平，旁開10～12 cm為手術(shù)穿刺點，根據(jù)標(biāo)記線畫出穿刺基本路徑。邊進(jìn)針邊推注1%利多卡因?qū)Υ┐搪窂竭M(jìn)行麻醉。在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腹側(cè)、椎間盤纖維環(huán)背側(cè)區(qū)域注射0.5%利多卡因局部麻醉，以減少關(guān)節(jié)突切除時患者的疼痛不適感。在X線透視下將穿刺針放置在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腹側(cè)、椎間隙背側(cè)區(qū)域，置換導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲做長8.5 mm左右皮膚切口，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下放置軟組織擴張棒，在軟組織擴張棒的引導(dǎo)下置入可視環(huán)鋸工作通道及鏡外環(huán)鋸，再次透視確認(rèn)工作通道位置正確。在椎間孔鏡直視下，采用雙極射頻、髓核鉗等技術(shù)顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腹側(cè)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)基底部及其與椎弓根移行處、椎間盤纖維環(huán)，根據(jù)需要決定是否顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)尖部。結(jié)合穿刺定位時工作通道位置及術(shù)前影像學(xué)病理解剖改變特點，在椎間隙水平，鏡下利用鏡外可視環(huán)鋸技術(shù)分次逐層切除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)，顯露黃韌帶與椎間盤交界處。根據(jù)行走神經(jīng)根的邊界，切除其背外側(cè)增生肥厚的黃韌帶，完成神經(jīng)根及硬膜囊背側(cè)及外側(cè)的徹底減壓。依此為邊界，向下切除部分上關(guān)節(jié)突基底部，打開骨性側(cè)隱窩的背外側(cè)，顯露黃韌帶外側(cè)下方止點；向上切除上關(guān)節(jié)突尖部及上位椎體的部分下關(guān)節(jié)突腹側(cè)直到顯露黃韌帶上方止點。切除增生肥厚的黃韌帶完成神經(jīng)根、硬膜囊的背側(cè)減壓。根據(jù)椎間盤突出形態(tài)及椎間隙上下緣增生骨贅情況，決定是否行腹側(cè)減壓。切除突出的椎間盤髓核組織后，注意切除椎間隙上下緣增生的骨贅及纖維環(huán)，消除椎間盤上下緣增生臺階，解除硬膜囊及神經(jīng)根腹背側(cè)壓迫，在鏡下觀察使盤黃間隙≥5 mm，以達(dá)到神經(jīng)根及硬膜囊腹背側(cè)的充分減壓。術(shù)后臥床4～6 d后佩帶腰圍下床少量活動，術(shù)后2周開始腰背肌功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評價記錄手術(shù)時間、術(shù)中X線透視次數(shù)、術(shù)后1個月及末次隨訪時腰腿痛VAS評分。末次隨訪采用MacNab評分標(biāo)準(zhǔn)評價療效。

2 結(jié)果

患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時間45～85 min，術(shù)中X線透視次數(shù)5～11次。1例術(shù)中出現(xiàn)硬膜囊撕裂，經(jīng)臥床、補液等對癥治療后痊愈，無神經(jīng)癥狀發(fā)生。患者均未發(fā)生感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，手術(shù)切口均一期愈合?；颊呔@得隨訪，時間3～18個月。1例術(shù)后1周下床扭身時出現(xiàn)復(fù)發(fā)癥狀，再次椎間孔鏡下摘除復(fù)發(fā)的髓核組織后癥狀消失。腰腿痛VAS評分：術(shù)前為5～8(6.12±0.91)分，術(shù)后1個月為2～5 (2.12±0.26)分，末次隨訪為1～4(1.21±0.61)分，術(shù)后1個月及末次隨訪較術(shù)前均明顯改善(P<0.01)。末次隨訪時采用MacNab評分標(biāo)準(zhǔn)評價療效：優(yōu)15例，良18例，可1例，差1例，優(yōu)良率94.3%。

典型病例見圖1～3。

3 討論

3.1 可視化椎間孔成形、盤黃間隙擴大術(shù)治療腰椎側(cè)隱窩狹窄癥的病理基礎(chǔ)腰椎側(cè)隱窩狹窄癥是一種基于病理解剖學(xué)診斷的腰椎退變性疾病，其發(fā)生因素為椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)組成的三關(guān)節(jié)復(fù)合體的退變。活動度大、應(yīng)力集中的椎間隙水平、盤黃間隙水平及其鄰近解剖區(qū)域是狹窄的主要區(qū)域，隨著病程的發(fā)展，骨性結(jié)構(gòu)的增生造成下方骨性側(cè)隱窩的狹窄等[4]。不同學(xué)者對神經(jīng)根從硬膜囊發(fā)出至離開椎間孔的路徑進(jìn)行了不同解釋及分區(qū)[5-6]。賈云兵 等[7]根據(jù)脊柱內(nèi)鏡要求精準(zhǔn)定位減壓的特點進(jìn)一步將側(cè)方神經(jīng)根管分為4個區(qū)域：盤黃間隙、骨性側(cè)隱窩上區(qū)、骨性側(cè)隱窩下區(qū)及椎間孔區(qū)，并認(rèn)為盤黃間隙及骨性側(cè)隱窩上區(qū)是引起腰椎神經(jīng)根管狹窄癥最主要的病理改變。采用脊柱內(nèi)鏡可視化椎間孔成形擴大盤黃間隙、打開骨性側(cè)隱窩上區(qū)可有效解除神經(jīng)壓迫[8]。

圖1 患者，男，55歲，L4～5右側(cè)側(cè)隱窩狹窄癥，行微創(chuàng)椎間孔鏡下可視化椎間孔成形、盤黃間隙擴大髓核摘除術(shù) A.術(shù)前腰椎MRI，顯示L4～5椎間隙狹窄、黃韌帶肥厚、椎間盤突出、右側(cè)側(cè)隱窩狹窄；B.術(shù)中通道放置位置；C.術(shù)中鏡下可視進(jìn)行上關(guān)節(jié)突磨除，行椎間孔擴大成形；D.術(shù)中磨除去除的骨質(zhì)碎片；E.術(shù)中側(cè)隱窩減壓后顯示L5神經(jīng)根、硬膜囊松弛；F.術(shù)后第2 天腰椎MRI，顯示右側(cè)L5神經(jīng)根減壓充分 圖2 患者，女，47歲，L5～S1左側(cè)側(cè)隱窩狹窄癥，行微創(chuàng)椎間孔鏡下可視化椎間孔成形、盤黃間隙擴大髓核摘除術(shù) A.術(shù)前腰椎CT，顯示L5～S1椎間隙狹窄、黃韌帶肥厚、左側(cè)側(cè)隱窩狹窄；B.術(shù)中通道放置位置；C.術(shù)中環(huán)鋸去除的骨柱；D.術(shù)中鏡下側(cè)隱窩減壓后的S1神經(jīng)根；E.術(shù)后第2 天腰椎MRI，顯示L5～S1左側(cè)側(cè)隱窩及S1神經(jīng)根減壓充分 圖3 患者，男，58歲，L4～5左側(cè)側(cè)隱窩狹窄癥，行微創(chuàng)椎間孔鏡下可視化椎間孔成形、盤黃間隙擴大髓核摘除術(shù) A.術(shù)前腰椎MRI，顯示L4～5椎間間盤突出、黃韌帶肥厚、左側(cè)側(cè)隱窩狹窄；B.術(shù)中通道放置位置；C.術(shù)中環(huán)鋸去除的骨柱；D.術(shù)中鏡下側(cè)隱窩減壓后的L5神經(jīng)根；E.術(shù)后第2天腰椎MRI，顯示L4～5左側(cè)側(cè)隱窩及L5神經(jīng)根減壓充分

3.2 可視化椎間孔成形、盤黃間隙擴大術(shù)治療腰椎側(cè)隱窩狹窄癥的技術(shù)要點本研究基于側(cè)隱窩狹窄癥的主要病理改變和可視化脊柱內(nèi)鏡的技術(shù)特點，提出可視化椎間孔成形盤黃間隙擴大術(shù)治療腰椎側(cè)隱窩狹窄癥的技術(shù)理念，即在盡量減少椎間孔成形范圍的情況下，達(dá)到神經(jīng)根及硬膜囊充分有效減壓的目標(biāo)。術(shù)中首先鏡下直視對上關(guān)節(jié)突腹側(cè)、基底部、尖部及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊腹側(cè)等部位顯露，在椎間隙水平應(yīng)用可視環(huán)鋸技術(shù)分次逐層切除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)，顯露其內(nèi)側(cè)增生肥厚的黃韌帶與椎間盤的交界處，切除增生肥厚的黃韌帶和突出的椎間盤組織，打開盤黃間隙，以使盤黃間隙≥5 mm。根據(jù)需要向上、向下行椎間孔成形，顯露黃韌帶上、下方止點，這樣可以切除增生肥厚的黃韌帶外側(cè)部，解除硬膜囊、神經(jīng)根的背側(cè)壓迫，然后切除腹側(cè)增生的纖維環(huán)、椎間隙上下緣骨贅。

在椎間孔成形過程中可以采用分次逐層切除上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)的方法，一般不是滿鋸而是半鋸或者三分之一環(huán)鋸去切除骨質(zhì)，不僅可以觀察到骨柱的尾部，也可以看到環(huán)鋸的前下方，當(dāng)環(huán)鋸阻力減少、骨柱隨環(huán)鋸轉(zhuǎn)動、骨柱本身晃動的情況下，減少前進(jìn)的力量或者通過“撬掰”的手法使骨柱遠(yuǎn)端與關(guān)節(jié)突斷開分離，與盲視操作相比，可減輕失誤導(dǎo)致的患者疼痛甚至降低硬膜囊、行走神經(jīng)根損傷的概率。

3.3 可視化椎間孔成形、盤黃間隙擴大術(shù)治療腰椎側(cè)隱窩狹窄癥的優(yōu)點① 術(shù)中透視少。 經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)和精準(zhǔn)靶向穿刺技術(shù)必須將穿刺針、工作通道放置在特定位置，需要多次透視穿刺定位?？梢暬尚涡g(shù)在穿刺定位過程中，對穿刺位置精準(zhǔn)性要求不高，只需將其放置在椎間隙水平以下、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腹側(cè)區(qū)域，在內(nèi)鏡下通過解剖辨認(rèn)再次調(diào)整通道位置到達(dá)合適的位置。本研究術(shù)中X線透視次數(shù)5～11次，明顯少于傳統(tǒng)的經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)和精準(zhǔn)靶向穿刺技術(shù)[9]。② 神經(jīng)減壓充分，對腰椎穩(wěn)定性影響小，并發(fā)癥少。椎間孔的擴大成形可擴大手術(shù)視野，增加手術(shù)器械的操作空間，有利于突出的椎間盤摘除和神經(jīng)根的充分減壓，提高手術(shù)療效[10-11]。經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)和精準(zhǔn)靶向穿刺技術(shù)需要多次盲視下椎間孔成形，易造成硬膜囊、神經(jīng)根損傷[12]。本研究采用可視化椎間孔成形技術(shù)，通過鏡下直視辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)，并根據(jù)髓核突出類型對上關(guān)節(jié)突的不同區(qū)域骨質(zhì)進(jìn)行可視化、個體化按需切除，此過程中均在椎管外、直視下操作，可減少硬膜囊、行走神經(jīng)根及出口神經(jīng)根的損傷。既可保證神經(jīng)的充分減壓又盡可能減少了上關(guān)節(jié)突的切除，保護腰椎的穩(wěn)定性。本組沒有在椎間孔成形過程中造成神經(jīng)根、硬膜囊損傷引起術(shù)后下肢灼燒樣疼痛、肌力下降、術(shù)后腰椎不穩(wěn)等病例。1例硬膜囊撕裂是在分離粘連的過程中發(fā)生的。本研究手術(shù)優(yōu)良率達(dá)94.3%，考慮與術(shù)前診斷明確、術(shù)中可視化椎間孔成形、盤黃間隙擴大、硬膜囊、神經(jīng)根的徹底減壓有關(guān)。

綜上所述，在嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證和熟練掌握手術(shù)技術(shù)的情況下，可視化椎間孔成形、盤黃間隙擴大術(shù)治療腰椎側(cè)隱窩狹窄癥可以取得優(yōu)良的近期手術(shù)療效，具有安全性高、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。但本研究也存在不足之處：為回顧性研究，樣本量小，隨訪時間較短，遠(yuǎn)期療效仍有待觀察，尚需進(jìn)一步大樣本多中心前瞻性對比研究。