血管內(nèi)乳頭狀內(nèi)皮細胞增生的超聲表現(xiàn)及誤診分析

盧小霞，劉愛華，楊 蘋

血管內(nèi)乳頭狀內(nèi)皮細胞增生(intravascular papillary endothelial hyperplasia, IPEH)臨床極為罕見，既往關(guān)于IPEH多以病例報道為主，這些報道中對其超聲表現(xiàn)的描述極少。本組收集我院2010年6月—2019年11月經(jīng)臨床手術(shù)活組織病理檢查證實的單純型IPEH 26例，回顧性分析其超聲表現(xiàn)，結(jié)合相關(guān)文獻資料，總結(jié)特異性的超聲特征，分析誤診原因，以提高超聲科醫(yī)生對該病的認識，降低誤診率。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組26例IPEH病例，均經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診，其中女18例，男8例；年齡19～48歲，平均36歲。既往下肢深靜脈血栓患者8例(病程3～11年)，腎衰竭透析患者4例(病程5～15年)，糖尿病患者2例(病程分別為4年、6年)，上述14例均為隨診既往疾病，常規(guī)超聲檢查肢體靜脈血栓時，發(fā)現(xiàn)靜脈管腔內(nèi)或皮下實性結(jié)節(jié)；有11例無癥狀患者，發(fā)現(xiàn)病灶2～6年，可觸及皮下結(jié)節(jié)或團塊，前來醫(yī)院就診，超聲發(fā)現(xiàn)病灶位于皮下淺靜脈內(nèi)或皮下軟組織內(nèi)，提示靜脈內(nèi)或皮下軟組織病變；1例外傷患者，1年前原外傷處可觸及皮下包塊，現(xiàn)按壓自覺疼痛感，遂前來就診，門診完善相關(guān)檢查，超聲提示外傷處皮下淺靜脈管腔內(nèi)病灶。實驗室檢查所有患者腫瘤標志物(CEA、Ca199、Ca125等)均未升高。

1.2癥狀體征 病變位于足部5例(踝關(guān)節(jié)2例、足背3例)，下肢小腿9例，膝關(guān)節(jié)2例，腕關(guān)節(jié)1例，上肢前臂5例，肘關(guān)節(jié)3例，頸部1例；患者均表現(xiàn)為相關(guān)部位皮下軟組織結(jié)節(jié)或包塊，呈進行性增大，病程1～9年，初始無明顯不適，隨著病程進展，12例病灶處伴有疼痛，其中7例有按壓痛，且有2例糖尿病患者病灶處膚色呈漸進性改變，膚色逐漸加深呈淡紅或淺紫色，但皮溫?zé)o明顯升高；病灶位于關(guān)節(jié)處者所在關(guān)節(jié)均無活動受限。

1.3超聲檢查 使用儀器為飛利浦彩色超聲診斷儀(PHILIPS iU 22、iU Elite)，高頻線陣探頭(L12-5、L9-3)。患者取合適體位，充分暴露病灶，并放松肢體及病變部位，部分較小病灶采用水囊或涂抹較厚的耦合劑做透聲窗，檢查醫(yī)生懸空握持探頭，盡量不使探頭壓迫皮膚，對病灶進行多層面、多角度探查，觀察病灶邊界、大小、回聲、形態(tài)、毗鄰及內(nèi)部血流情況，并實時存圖。本組病灶最大徑5～43 mm，均為單發(fā)，10例病灶超聲可明確病變位于靜脈管腔內(nèi)，與靜脈管壁相連緊密，結(jié)節(jié)凸向靜脈腔，未見向血管壁外侵犯，邊界清晰，形態(tài)呈類圓形或橢圓形，內(nèi)部回聲欠均勻，低于近場皮下脂肪、高于所在靜脈腔，內(nèi)可見隔膜樣高回聲，彩色多普勒血流顯像(CDFI)顯示結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富，高回聲隔膜內(nèi)及周邊均可見彩色血流信號。見圖1。7例病灶較為表淺，內(nèi)部回聲均勻，邊緣銳利，形態(tài)欠規(guī)則，超聲可見連接于結(jié)節(jié)末端的來源靜脈或起源血管，結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲低于皮下脂肪、高于來源靜脈，CDFI未見明顯血流信號。見圖2。另6例較為表淺的皮下軟組織結(jié)節(jié)，超聲顯示邊界不清，但整體形態(tài)仍呈橢圓形，病灶內(nèi)部回聲不均勻，內(nèi)可見高回聲條索影，兩端及周邊可見稍高回聲影，亦未見明顯相連的來源血管，CDFI顯示結(jié)節(jié)內(nèi)部長軸切面呈散在的血流信號，短軸切面呈中心血流聚集。見圖3。3例腫塊較大者，形態(tài)呈類圓形，邊界清楚，超聲圖像難以區(qū)分病變與血管壁的界限，腫塊內(nèi)部回聲亦不均勻，明顯可見纖維樣高回聲隔膜，CDFI顯示近隔膜處可見明顯血流信號。見圖4。

圖1 血管內(nèi)乳頭狀內(nèi)皮細胞增生的超聲及CDFI表現(xiàn)(女，31歲)

圖2 血管內(nèi)乳頭狀內(nèi)皮細胞增生的超聲及CDFI表現(xiàn)(女，26歲)

圖3 血管內(nèi)乳頭狀內(nèi)皮細胞增生的CDFI表現(xiàn)(女，25歲)3a.皮下軟組織結(jié)節(jié)內(nèi)可見散在血流(長軸切面)；3b.結(jié)節(jié)內(nèi)中心血流聚集(短軸切面)；CDFI為彩色多普勒血流顯像

圖4 血管內(nèi)乳頭狀內(nèi)皮細胞增生的CDFI表現(xiàn)(男，40歲)

1.4誤診情況 本組超聲首診均誤診，誤診率為100%。誤診為血栓14例，分別為既往下肢深靜脈血栓8例、腎衰竭透析4例及糖尿病2例，病程均較長。下肢深靜脈血栓患者由于既往病史明確，需反復(fù)隨診復(fù)查超聲，除5例首次就診在外院，超聲首診誤診時間難以確定外，余3例誤診時間1～3年，此8例由于既往史明確，且多數(shù)伴疼痛，患者每次復(fù)查超聲醫(yī)生均參考前次結(jié)果，臨床發(fā)現(xiàn)雖經(jīng)積極溶栓治療后，每次“血栓”大小仍類似，與超聲科溝通后，對比之前超聲圖像，“血栓”形態(tài)、部位、血流均極度相似，遂懷疑血栓的診斷，由于病灶較為表淺，行局部麻醉下病灶切除及病變段靜脈切除；腎衰竭透析4例，超聲首診結(jié)合患者既往史，考慮血栓形成，但病灶部位不在患者透析動靜脈瘺處或相連血管，對病變所在靜脈行血管腔內(nèi)球囊擴張成形術(shù)后，病灶并未像血栓被壓扁，完善相關(guān)檢查2～3 d后遂行病變段淺靜脈離斷切除；糖尿病2例，下肢病灶處膚色呈漸進式加深，臨床考慮伴有糖尿病外周神經(jīng)炎，下肢病灶處考慮皮下色素沉著，超聲結(jié)合臨床誤診為靜脈血栓形成，患者病程較長，在反復(fù)復(fù)診的過程中，發(fā)現(xiàn)病灶處“血栓”逐漸增大，遠超出淺表靜脈管腔的范圍，而其他外周靜脈始終正常，臨床亦懷疑超聲診斷，遂轉(zhuǎn)外科完善相關(guān)檢查1～2 d后行病灶切除。誤診為血管肉瘤5例、纖維瘤4例、皮下結(jié)節(jié)2例，患者均無明顯癥狀，僅于病灶處觸及結(jié)節(jié)或包塊前來就診，超聲首診誤診為上述疾病，患者強烈要求手術(shù)切除，在完善相關(guān)檢查1～3 d后，于外科行病灶切除。1例誤診為靜脈壁間血腫，患者自訴病灶處既往受過外傷，1年前觸及包塊，現(xiàn)按壓有疼痛感，超聲首診結(jié)合患者既往外傷病史，考慮為靜脈壁間血腫，在完善相關(guān)檢查2 d后，遂行病灶切除。

1.5確診及治療 本組所有病例均經(jīng)手術(shù)病理證實。下肢深靜脈血栓患者臨床長期溶栓治療無效，對比超聲既往圖像，臨床懷疑血栓的診斷，為能明確病灶性質(zhì)，遂行手術(shù)病理檢查明確診斷；腎衰竭透析患者超聲考慮血栓，但其發(fā)病部位及血管腔內(nèi)球囊擴張成形術(shù)均不支持超聲診斷，為明確病灶性質(zhì)，臨床遂行手術(shù)治療，經(jīng)手術(shù)病理檢查確診；糖尿病患者超聲首診誤診為血栓，臨床雖經(jīng)積極治療，但病灶仍逐漸增大，為明確病變性質(zhì)，遂在外科行手術(shù)切除經(jīng)病理檢查確診。分別誤診為血管肉瘤、纖維瘤、皮下結(jié)節(jié)患者的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，超聲雖明確發(fā)現(xiàn)病灶，但其超聲征象缺乏特異性，患者雖無明確癥狀，但因心理壓力較大要求手術(shù)，后經(jīng)手術(shù)病理檢查明確診斷。既往外傷患者超聲結(jié)合既往病史，誤診為靜脈壁間血腫，臨床為明確診斷，行手術(shù)切除病灶，經(jīng)手術(shù)病理檢查確診。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)結(jié)果 病灶最大徑5～46 mm，與超聲測量基本一致，無明顯包膜，表面呈黑褐色或暗紅色，質(zhì)地較軟，表面光整。

2.2病理及免疫組織化學(xué)結(jié)果 鏡下顯示血管管壁完整，較大病灶血管腔被撐大撕裂，但病灶仍在血管范圍內(nèi)，乳頭狀結(jié)構(gòu)從血管壁延伸，凸入管腔內(nèi)，中軸為纖維組織增生，管腔內(nèi)可見形成網(wǎng)狀血管腔的內(nèi)皮細胞增生，并包含大量紅細胞，細胞核深染，略有多形，無明顯非典型性核或核分裂象。免疫組織化學(xué)提示：CD31及CD34陽性。病理診斷：IPEH。

2.3預(yù)后及隨訪 26例手術(shù)順利，術(shù)中及術(shù)后均無明顯并發(fā)癥，住院時間：無慢性或基礎(chǔ)疾病者1～3 d，平均1.2 d；有基礎(chǔ)疾病者7～12 d，平均9.3 d。出院后15例均半年內(nèi)復(fù)診超聲，未見病灶復(fù)發(fā)，其中3例每年定期復(fù)查，12例不規(guī)律復(fù)診，隨訪最長3年，最短1.5年，均未見復(fù)發(fā)；另外11例出院后均未復(fù)查，失訪。

3 討論

3.1疾病概述 IPEH是罕見的良性血管病變，Masson[1]于1923年首次在68歲的潰瘍性痔瘡病例中描述了本病。在1976年Clearkin和Enzinger[2]進一步描述了IPEH。IPEH占皮膚和軟組織血管性腫瘤的2%～4%，各年齡段均可發(fā)病，女性患病率比男性稍高[3]；其具體病因目前尚不明確，組織學(xué)特征為乳頭狀內(nèi)皮細胞增生[4]，鏡下可見病變位于血管腔內(nèi)，病灶中心為纖維結(jié)締組織，周圍排列一層扁平的內(nèi)皮細胞，并可見覆蓋較多小乳頭狀結(jié)構(gòu)凸向血管腔內(nèi)[5]。IPEH與血栓關(guān)系密切，在血栓形成的各個階段都能檢測到此損傷[6]；免疫組織化學(xué)檢測提示，CD31和CD34是IPEH最敏感的標志物，并能夠提示病變起源于血管[7]。本病無特異性的臨床表現(xiàn)，患者多在疾病緩慢的發(fā)展過程中發(fā)現(xiàn)、觸及病灶處結(jié)節(jié)或包塊，包塊質(zhì)軟，部分病灶較大，病變部位皮膚常呈淡藍色或紅色，常伴疼痛，壓之痛感稍增強，皮溫?zé)o明顯升高，實驗室檢查無明顯陽性發(fā)現(xiàn)。本組均發(fā)現(xiàn)病灶處皮下軟組織包塊或結(jié)節(jié)，且腫瘤標志物不高。IPEH通常根據(jù)Hashimoto等[8]的方法分為3型(包括單純型、繼發(fā)型或混合型、血管外型)，其中出現(xiàn)在血管管腔內(nèi)的單純型最為多見，常單發(fā)，最常見于肢體及頭頸部，本組病例均為單純型，未見其他類型。

3.2超聲表現(xiàn) 結(jié)合本組IPEH的超聲表現(xiàn)，回顧性分析相關(guān)文獻資料，本文總結(jié)單純型IPEH的超聲特征有以下幾點：①部位：多位于擴張的靜脈管腔內(nèi)，很少發(fā)生在動脈，本組10例超聲明確病灶位于靜脈管腔內(nèi)，另7例較表淺病灶超聲難以顯示靜脈管腔，僅見軟組織結(jié)節(jié)或包塊，但仍可觀察到連接病變末端的來源血管，此為超聲提示病灶來源于血管、可能為IPEH的重要征象。②邊界：病灶與血管壁相連緊密，附著于管壁凸向管腔，凸入血管腔部分邊界清楚，結(jié)節(jié)常致使病變節(jié)段的血管腔狹窄，病灶較大時填充整個管腔，并使血管腔擴大，超聲難以分辨病灶與血管壁的界限，但病灶仍在血管范圍內(nèi)，此為本病超聲特征性的表現(xiàn)，若病灶受周邊組織擠壓導(dǎo)致形態(tài)不規(guī)則，但邊緣依舊銳利；本組6例可見病灶兩端及周邊稍高回聲，考慮病灶周圍可能有新鮮血栓形成或出血，進一步導(dǎo)致結(jié)節(jié)邊界及來源血管顯示不清。③形態(tài)：多呈類圓形或橢圓形，部分病灶呈不規(guī)則狀，可能受血管外組織結(jié)構(gòu)，如鄰近韌帶、骨骼等限制或擠壓所致，本組亦是如此，19例呈圓形或類圓形，7例形態(tài)不規(guī)則。④回聲：病灶內(nèi)部回聲低于鄰近皮下脂肪和肌腱，高于靜脈腔，與相關(guān)文獻報道一致[9]，病變內(nèi)可見高回聲的纖維間隔，呈包含高回聲隔膜的低回聲腫塊，此為本病的超聲特異性征象，本組19例可見此征象；通過術(shù)后病理，發(fā)現(xiàn)腫塊由附著于內(nèi)皮的多個不規(guī)則乳頭狀結(jié)構(gòu)和血管通道組成，該結(jié)構(gòu)可能是構(gòu)成病灶內(nèi)高回聲隔膜的組織學(xué)基礎(chǔ)。⑤內(nèi)部血流：有相關(guān)報道稱結(jié)節(jié)內(nèi)血流的顯示與病灶大小相關(guān)[9]，本組亦是如此，有19例較大病灶血流信號明顯，7例結(jié)節(jié)內(nèi)無血流信號。Kim等[10]將病灶內(nèi)血流分為中央型、外周型及混合型3種類型，對病灶內(nèi)血流的分布進行描述。亦有文獻報道，能量多普勒超聲能更好的顯示血流[11]，但實際應(yīng)用中并未獲得更好的血流圖像，輕微的抖動也會產(chǎn)生彩色偽影或閃爍偽影，這在淺表超聲檢查中尤為明顯，部分病灶可能血栓成分較多，本身缺乏血供。因此多切面、多角度探查，可明確病變內(nèi)的血流信息，本組6例即是如此，長軸切面病灶內(nèi)可見散在的血流信號，短軸切面則呈中心血流聚集。值得注意的是病灶內(nèi)的血流多出現(xiàn)于高回聲隔膜內(nèi)或周圍，可能與內(nèi)皮細胞增生形成網(wǎng)狀血管腔有關(guān)，此為本病最具特征性的超聲表現(xiàn)。

3.3鑒別診斷

3.3.1血栓：臨床常出現(xiàn)疼痛及按壓痛，病灶部位肢體明顯增粗水腫，皮膚可有紅腫等典型癥狀，積極溶栓治療后癥狀多緩解。超聲可見靜脈管腔內(nèi)實質(zhì)性回聲團附著或填充，邊界不清，形態(tài)多呈沿血管延伸的低弱回聲，范圍常累及多條靜脈，隨病程進展，病灶可反復(fù)，或可探及新的病灶。結(jié)合臨床及超聲表現(xiàn)二者鑒別不難。

3.3.2血管肉瘤：病灶所在血管形態(tài)因受到破壞而不規(guī)則，且病灶向外浸潤周圍組織結(jié)構(gòu)，腫瘤細胞具有顯著的異型性及豐富的核分裂象[12]。超聲表現(xiàn)為邊界極不清晰的不均質(zhì)腫塊，而IPEH不向血管外侵犯，部分病灶血管破裂是由于病變較大，撐破血管壁，但管壁結(jié)構(gòu)尚在，手術(shù)病理提示病灶仍在血管腔范圍內(nèi)，本組3例較大的病灶病理提示均是如此。

3.3.3纖維瘤：病灶生長緩慢，亦無典型臨床表現(xiàn)，多數(shù)為無意中發(fā)現(xiàn)的直徑為1～2 cm的皮下結(jié)節(jié)，好發(fā)部位亦為四肢、軀干及顏面部，多數(shù)單發(fā)，超聲表現(xiàn)多樣，內(nèi)部回聲均勻或不均勻[13]。其與IPEH的超聲鑒別存在一定困難，需依賴手術(shù)病理鑒別。

3.3.4其他：①靜脈壁間血腫：血管的壁間血腫以動脈多見，靜脈極為罕見，近期文獻報道也僅見1例[14]，為醫(yī)源性所致，病史及癥狀較為明確，且病變血管為較粗的下腔靜脈，發(fā)生在外周淺表靜脈者至今尚無報道，相比IPEH更為罕見。②靜脈內(nèi)不典型血管增生：其增生的內(nèi)皮細胞呈角化細胞樣形態(tài)，并伴中度異型性，無乳頭形成，且擴散至血管外，與血栓無明確關(guān)系[15]，與IPEH鑒別需行病理學(xué)檢查。

3.4誤診原因分析及防范措施 ①臨床表現(xiàn)無特異性，超聲醫(yī)生對本病認識不足：本組患者早期均無明顯臨床癥狀，隨著病程發(fā)展部分病例出現(xiàn)疼痛等表現(xiàn)，由于病程較長，患者常因病變逐漸增大導(dǎo)致心理恐慌前來就診，之前具體發(fā)病時間、癥狀亦表述不清，超聲首診很難考慮本病的可能，本組病例超聲首診均誤診即是如此，因此要加強對相關(guān)疾病的學(xué)習(xí)。②患者既往史干擾，超聲診斷過于想當(dāng)然：本組誤診為血栓的14例均有慢性病或基礎(chǔ)病史，易導(dǎo)致靜脈血栓形成，超聲發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)病灶，很容易誤診為血栓，但患者長期復(fù)診，病灶部位、形態(tài)及大小等無變化，患者癥狀亦不支持，且其他靜脈均未見血栓，提醒超聲醫(yī)生在實際工作中，需仔細排查患者既往史，避免干擾診斷。③超聲探查手法不足，缺乏掃描技巧：本病發(fā)病部位較為表淺，超聲檢查時稍微加壓，即有可能壓扁病變段靜脈管腔，或靜脈顯示不清晰，若彩色增益、動態(tài)范圍等超聲指標調(diào)節(jié)不到位，很難明確病灶的來源及血流情況，因此使用水囊做透聲窗，或涂較厚的耦合劑，使探頭不與皮膚直接接觸，減少對靜脈的壓迫，可取得較好的圖像；亦有文獻報道，使用止血帶捆扎近端肢體，使遠段靜脈血液回流受阻，充盈病變段靜脈管腔，有助于超聲診斷[9]。④超聲醫(yī)生未對超聲征象認真分析及鑒別：本組5例誤診為血管肉瘤，但病變?nèi)栽谘芊秶鷥?nèi)，邊界清楚，內(nèi)部回聲尚均勻，這與血管肉瘤邊界不清、回聲不均，且呈侵襲性生長、突出血管范圍之外明顯不同，因此提醒超聲醫(yī)生需結(jié)合多個超聲征象進行綜合分析及鑒別，避免武斷做出結(jié)論。⑤診斷思路過于狹隘：本組1例誤診為靜脈壁間血腫，分析超聲醫(yī)生僅根據(jù)患者患病部位既往有外傷史，武斷做出診斷，壁間血腫多見于動脈，靜脈壁間血腫極為罕見，筆者也僅查詢到一篇相關(guān)報道，因此提醒超聲醫(yī)生建立正確的臨床診斷思維極為重要。⑥未能進一步完善相關(guān)檢查：本組4例誤診為纖維瘤，僅憑臨床表現(xiàn)及超聲征象進行鑒別確實存在困難，另有2例超聲未能明確診斷，僅提示皮下結(jié)節(jié)；在實際工作中，本病可進一步行MRI檢查[16]，盡可能給臨床診斷提供更多輔助信息。

3.5治療及預(yù)后 IPEH病灶不能自愈或自行消失，臨床治療通常以手術(shù)切除為主，因其屬良性病變，預(yù)后較好，本組所有病例均行手術(shù)治療，預(yù)后良好；若病灶切除不完全可能會復(fù)發(fā)，特別是混合型IPEH有10%以上的復(fù)發(fā)率[17]；若繼發(fā)于其他血管病變，則先治療原發(fā)病變。

綜上所述，IPEH的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，擴大的靜脈管腔內(nèi)可見邊界清楚的類圓形或橢圓形結(jié)節(jié)病灶、結(jié)節(jié)內(nèi)隔膜樣高回聲、連接到病灶的起源血管、血流出現(xiàn)在高回聲隔膜內(nèi)或周圍是單純型IPEH特征性的超聲表現(xiàn)，在與其他軟組織病灶區(qū)別中具有重要的鑒別價值，對臨床的進一步治療有較高的指導(dǎo)意義，進一步確診需手術(shù)病理證實。