重復外周磁刺激聯(lián)合康復訓練對腦卒中患者上下肢痙攣、運動功能的影響

王 超 牛德旺 吳文波

濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)五科 康復醫(yī)學科，河南省安陽市 455000

腦卒中偏癱患者痙攣狀態(tài)表現(xiàn)為上肢屈肌痙攣、下肢伸肌痙攣，因此造成患者的上下肢運動功能嚴重衰退。磁刺激治療因其創(chuàng)傷小、無痛等優(yōu)點已廣泛應用于臨床神經(jīng)治療[1]。但重復外周磁刺激治療肢體痙攣臨床研究較少。本文對腦卒中患者實施重復外周磁刺激聯(lián)合康復訓練，旨在探討對上下肢痙攣的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月—2019年6月本院收治的119例腦卒中偏癱患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為2組，其中對照組59例，男30例，女29例；年齡48～66(57.06±5.22)歲；病程4～7(5.22±1.06)個月。研究組60例，男30例，女30例；年齡49～67(57.18±6.31)歲；病程4～8(5.30±1.24)個月。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。納入標準：所有患者均符合腦卒中相關診斷標準[2]；病程>3個月；單側(cè)偏癱且首次發(fā)??；家屬知情同意。排除標準：強直性脊柱炎者；近期注射肉毒素者；體內(nèi)有金屬物者。

1.2 方法 兩組患者均實施降壓、營養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板凝集等治療，對照組實施康復訓練措施，內(nèi)容如下：(1)體位擺放：指導患者做抗痙攣模式的體位擺放；(2)關節(jié)主動運動：訓練患者上下肢關節(jié)向各方向做最大范圍的關節(jié)運動，當患者肌力達到3級時則予以阻力行抗阻訓練；(3)牽伸訓練：醫(yī)護人員牽拉上下肢關節(jié)行前屈、外展、內(nèi)收及內(nèi)外旋等動作，牽拉時應保持最大關節(jié)活動范圍，保持5s，繼續(xù)牽拉，每個關節(jié)持續(xù)牽拉5次；(4)關節(jié)松動訓練：醫(yī)護人員行上下肢關節(jié)骨的分離及牽拉、左右滑動、旋轉(zhuǎn)、關節(jié)往返運動。上述訓練時間約30min，2次/d。研究組在對照組治療基礎上實施重復外周磁刺激治療，采用磁刺激治療儀(上海寰熙醫(yī)療器械有限公司，型號：LM-4000)最大脈沖磁場4T。上肢：充分暴露患側(cè)上肢，確定肱二頭肌中心肌腹并做標記，將磁刺激線圈對準此位置，設置頻率20Hz，刺激3s，間歇6s，磁刺激強度以肌肉收縮為宜，10min/次，1次/d；下肢：磁刺激線圈對準腘窩，頻率20Hz，刺激5min，結(jié)束后將磁刺激線圈對準腓骨頭后部，頻率、時間、刺激強度與上肢相同。兩組均治療1個月。

1.3 觀察指標 (1)表面肌電圖檢查：采用加拿大Thought Technology SA7550表面肌電圖儀測量患者治療前后肘關節(jié)伸展時肱二頭及踝背伸時腓腸肌的肌電值(IEMG)。(2)上下肢運動功能：采用上下肢Fugl-Meyer評分表(FMA)評價患者的上下肢功能，分數(shù)越高說明患者的上下肢運動功能越趨于正常[3]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后肱二頭肌、腓腸肌IEMG對比 治療前兩組患者的肱二頭肌IEMG、腓腸肌IEMG值對比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),治療后研究組均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后肱二頭肌、腓腸肌IEMG對比

2.2 兩組患者上下肢FMA評分對比 兩組患者治療前上下肢FMA評分對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而治療后研究組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者上下肢FMA評分對比分)

3 討論

腦卒中多引起患者出現(xiàn)上運動神經(jīng)元損傷，而肌肉痙攣則是上運動神經(jīng)元損傷的表現(xiàn)，患者表現(xiàn)為肌張力增高伴有腱反射亢進，其中以上肢屈肘肌痙攣及下肢踝跖屈肌痙攣最為常見。對于肌肉痙攣的治療主要在于糾正異常運動模式，促進主動肌的收縮，抑制拮抗肌的攣縮。

重復外周磁刺激是一種新型治療措施，因其無痛、無創(chuàng)的特點而廣泛應用于臨床治療中，主要通過線圈所產(chǎn)生的磁場誘發(fā)感應電流，使軸突產(chǎn)生動作電位，促使肌肉組織興奮。此外，重復外周磁刺激作用部位較深、范圍廣泛，無電流高密度區(qū)，因此患者在治療過程中并不會產(chǎn)生不適感[4]。目前臨床已有研究報道稱重復外周磁刺激可降低患者肌張力，改善痙攣狀態(tài)，馬明等[5]研究發(fā)現(xiàn)，重復外周磁刺激可改善偏癱患者的肌張力，促進上肢功能恢復。本文結(jié)果顯示，治療后研究組患者的肱二頭肌IEMG及腓腸肌IEMG顯著低于對照組，提示重復外周磁刺激可顯著降低腦卒中患者踝跖屈肌及屈肘肌的痙攣狀態(tài)。筆者分析認為，腦卒中所引起的肢體痙攣并不是單純的肢體障礙，而是與患者本身的本體感覺輸入密切相關。有研究指出[6-7]，機體的牽張反射活動受到本體感覺通路的影響，而本體感覺輸入的缺失可致痙攣發(fā)生，因此增強患者的本體感覺輸入對抑制痙攣具有積極作用。屈肘肌及踝跖屈肌在重復外周磁刺激及被動屈伸訓練下，可產(chǎn)生有節(jié)律的收縮、運動，機械感受器得到興奮而刺激本體感覺的輸入。此外，通過磁刺激作用可以直接刺激外周運動神經(jīng)纖維，使電信號傳導至本體感覺傳入神經(jīng)，在丘腦皮層的介導下使初級運動皮質(zhì)(M1區(qū))的興奮性增加，進而改善肌肉痙攣狀態(tài)。

本文結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，治療后研究組患者的上下肢FMA評分高于對照組，主要原因是重復外周磁刺激治療可降低患者屈肘肌及踝跖屈肌的痙攣程度，改善肌張力，促使關節(jié)活動范圍趨于正?；?，提高關節(jié)的運動能力，增加自主活動能力；在磁刺激過程中對神經(jīng)肌肉予以間斷性刺激可使關節(jié)產(chǎn)生周期性收縮，極大程度地改善患者的平衡能力，使其在行走過程中減少跌倒的風險；重復外周磁刺激對腦卒中患者的產(chǎn)生的本體感覺輸入有利于增加運動學習腦皮質(zhì)的可塑性，提高患者的運動學習能力，進而可提高其肢體運動功能。

綜上所述，重復外周磁刺激聯(lián)合康復訓練可顯著降低腦卒中偏癱患者屈肘肌及踝跖屈肌的痙攣狀態(tài)，改善上下肢運動功能。本研究不足之處在于重復外周磁刺激作用于脊髓通路的機制并未明確，因此臨床仍需為克服不足之處進行進一步研究。