中年男性尿道括約肌復合體磁共振成像的解剖研究

周煦東 王向東 王 憲 孫鵬宇 劉 勝 宋苗苗 趙萬里 劉 洋 李建偉

(河北省滄州市中心醫(yī)院泌尿外科，滄州 061001)

隨著前列腺的增生，男性后尿道控尿結構解剖學形態(tài)不斷變化。在男性后尿道疾病的微創(chuàng)手術中(如經尿道前列腺剜除術、經尿道前列腺膿腫切開術、腹腔鏡前列腺癌根治術等)，如何保留后尿道控尿結構，防止尿失禁及逆行性射精的發(fā)生，對患者的預后非常關鍵[1，2]。本研究在我們前期青年與老年男性尿道括約肌復合體解剖研究[3～9]的基礎上，采用3.0T MR對2010年9月～2020年3月門診行盆腔MRI檢查的106例中年男性后尿道控尿結構解剖形態(tài)進行觀察，旨在為男性下尿路手術中如何保護及保留后尿道控尿結構提供參考標準及依據。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

篩選2010年9月～2020年3月我院門診行盆腔MRI檢查的患者(可疑肛瘺80例，可疑盆腔腫物26例，檢查后均排除相關疾病)。篩選標準：①中年男性，年齡45～59歲；②患者儲尿及排尿正常(無儲尿期、排尿期及排尿后臨床癥狀)；③無腹部、盆腔或尿道病變及手術史；④神經系統(tǒng)正常，無下尿路神經功能障礙。共篩選106名正?？啬虻闹心昴行裕挲g45～59歲，平均52.5歲。均無腹部、盆腔或尿道手術史和下尿路神經功能障礙的臨床表現。

1.2 方法

1.2.1 掃描方法 采用3.0 T磁共振機 (德國西門子股份公司MAGNETOM Trio)。在仰臥位靜息狀態(tài)下對盆部進行掃描。T2加權快速自旋回波(SE)圖像的掃描參數：TR，4500～5500 ms，TE，130～140 ms；翻轉角，90°；視野，225～400 mm；層厚，4.0 mm；層間距，0.4 mm；矩陣，512×512；掃描時間，130～190 s；NEX，6.0。掃描完成后，圖像數據被傳輸到NUMARIS/4工作站(德國西門子股份公司，Syngo MR 2004A)。原始圖像被用來顯示中年男性尿道括約肌復合體肌束的輪廓和起止。多平面重建技術系輔助手段，僅當原始圖像中的某一肌肉表現為非軸對稱圖像時才采用，目的是提高測量的準確度。

1.2.2 圖像分析 由于中年男性后尿道括約肌肌束(黑色中、低信號)與尿道的黏膜和黏膜下層(白色高信號)及其周圍的含脂肪間隔(白色高信號)形成明顯的對比，因此，這些肌束的輪廓和起止能夠被較好地顯示,可以測量尿道橫紋括約肌厚度、長度。由2位副主任以上的醫(yī)師分別獨立閱片測量，先分析正中矢狀面圖像測量肌層長度，再分析橫斷面圖像測量肌層厚度，意見不一致時，共同閱片后協(xié)商達成一致。長度的測量以前列腺尖部至會陰膜(尿道生殖隔下筋膜)之間的距離(膜部尿道長度[10])以及自精阜至會陰膜之間的距離為標準。正中矢狀面圖像顯示和測量肌層長度(圖1A)；橫斷面圖像顯示和測量膜部尿道肌層厚度(圖1B)。

2 結果

106例均獲得診斷質量的T2加權圖像，尿道橫紋肌寬度及長度見表1和圖1。

表1 尿道橫紋肌寬度及長度

圖1 A.MRI正中矢狀面圖像：膜部尿道肌層長度(短線段)，精阜至會陰膜為尿道橫紋括約肌長度(長線段);B、C.MRI橫斷面圖像：膜部尿道前壁肌層厚度(線段)，膜部尿道后壁肌層厚度(線段)；D、E為示意圖 圖2 A.正中矢狀面 a.尿道外層縱行平滑肌，b.移行帶，c.尿道中層環(huán)形平滑肌(前列腺前括約肌)，d.尿道內層縱行平滑肌，e.尿道橫紋括約肌，f.尿道平滑括約肌，h.陰莖白膜，i.會陰中心腱，j.精囊，k.中央帶，m.尿道周圍腺體，n.外周帶，w.精阜；B為示意圖 圖3 A.經膀胱頸層面 a.尿道外層縱行平滑肌，b.移行帶，c.尿道中層環(huán)形平滑肌(前列腺前括約肌)，d.尿道內層縱行平滑肌，e.尿道橫紋括約肌，k.中央帶, n.外周帶；B為示意圖(f.尿道平滑括約肌)

2.1 矢狀面MRI表現

矢狀面影像上，MRI能夠清楚顯示盆腔前、后部位的器官。前部為膀胱、前列腺和尿道；膀胱內的尿液在T2W1上顯示為高信號，與低信號的膀胱壁形成鮮明的自然對比，可以很好地顯示膀胱頸的位置。正中矢狀面上可以清楚顯示后尿道結構，由內向外依次為尿道的黏膜和黏膜下層(為中央的高信號)、尿道平滑括約肌、尿道橫紋括約肌、前列腺(尿道周圍腺體及移行帶)、尿道內層縱行平滑肌、尿道中層環(huán)形平滑肌(前列腺前括約肌)及尿道外層縱行平滑肌。所有的肌肉于前面向遠端止于陰莖白膜，于后側終止于會陰體。尿道內層、中層及外層平滑肌組成前列腺前纖維肌肉基質，尿道外括約肌位于膀胱頸至會陰膜之間，尿道橫紋括約肌位于尿道平滑括約肌外側，在膀胱頸及膜部最厚，在膀胱頸處形成完整的環(huán)，在膜部尿道，尿道橫紋括約肌呈“戒指”狀包繞尿道，向后與會陰中心腱相連，其余部分前面及兩側較厚，后面較薄，尿道橫紋括約肌向遠端止于陰莖白膜。尿道環(huán)形平滑括約肌在膀胱頸處肌層最厚，向精阜方向逐漸變薄，在膜部尿道向后止于會陰中心腱。盆腔后上部為直腸、后下部為肛管 (圖2)。在矢狀面上能清晰測得膜部尿道橫紋括約肌長度。

2.2 橫斷面MRI表現

經膀胱頸層面：清楚顯示膀胱、尿道、前列腺、直腸及膀胱周圍靜脈叢。在T2W1上可以清楚顯示后尿道結構，由內向外依次為尿道的黏膜和黏膜下層(為中央的高信號)、尿道平滑括約肌、尿道橫紋括約肌、尿道內層縱行平滑肌、尿道中層環(huán)形平滑肌(前列腺前括約肌)及尿道外層縱行平滑肌。尿道橫紋括約肌前面厚后面薄，前列腺前括約肌較厚(圖3)。經精阜近端層面：由內向外依次為尿道的黏膜和黏膜下層(為中央的高信號)、尿道平滑括約肌、尿道橫紋括約肌、前列腺(尿道周圍腺體及移行帶)、尿道內層縱行平滑肌、尿道中層環(huán)形平滑肌(前列腺前括約肌)及尿道外層縱行平滑肌。尿道內層、中層及外層平滑肌組成前列腺前纖維肌肉基質，尿道橫紋括約肌前面厚后面薄，尿道周圍腺體及移行帶位于同一層面，均位于尿道橫紋括約肌與尿道外層縱行平滑肌之間(圖4)。經精阜層面：尿道橫紋括約肌呈“半戒指”狀包繞尿道。前列腺前括約肌肌層較薄 (圖5)。經會陰中心健層面：清楚顯示尿道、肛管、肛提肌及恥骨后靜脈叢。尿道橫紋括約肌呈“戒指”狀包繞尿道，前面及兩側較厚，后面較薄，向后于會陰中心腱相連(圖6)。在橫斷面上能清晰測得尿道括約肌厚度。

圖4 A.經精阜近端層面 a.尿道外層縱行平滑肌，b.移行帶，c.尿道中層環(huán)形平滑肌(前列腺前括約肌)，d.尿道內層縱行平滑肌，e.尿道橫紋括約肌，f.尿道平滑括約肌，k.中央帶, m.尿道周圍腺體,n.外周帶；B為示意圖 圖5 A.經精阜層面 a.尿道外層縱行平滑肌，c.尿道中層環(huán)形平滑肌(前列腺前括約肌)，d.尿道內層縱行平滑肌，e.尿道橫紋括約肌，f.尿道平滑括約肌，n.外周帶，w.精阜；B為示意圖 圖6 A.經會陰中心腱層面(a,c,d三者融合) a.尿道外層縱行平滑肌，c.尿道中層環(huán)形平滑肌(前列腺前括約肌)，d.尿道內層縱行平滑肌，e.尿道橫紋括約肌，f.尿道平滑括約肌，i.會陰中心腱；B為示意圖 圖7 A～C.經后尿道正中層面(a,c,d三者融合) a.尿道外層縱行平滑肌，b.移行帶，c.尿道中層環(huán)形平滑肌(前列腺前括約肌)，d.尿道內層縱行平滑肌，e.尿道橫紋括約肌，f.尿道平滑括約肌，h.陰莖白膜，n.外周帶，w.精阜，x.坐骨支；D為示意圖

2.3 冠狀面MRI表現

經后尿道正中層面：在T2W1上可以清楚顯示后尿道結構，由內向外依次為尿道的黏膜和黏膜下層(為中央的高信號)、尿道平滑括約肌、尿道橫紋括約肌、前列腺移行帶、尿道內層縱行平滑肌、尿道中層環(huán)形平滑肌(前列腺前括約肌)及尿道外層縱行平滑肌。尿道平滑肌兩側肌纖維向遠端走行止于兩側坐骨支。尿道橫紋括約肌向遠端走行止于陰莖白膜(圖7)。

3 討論

男性尿道括約肌復合體由尿道平滑肌和尿道外括約肌組成[11]，尿道外括約肌包括尿道橫紋括約肌與平滑括約肌。完整的尿道括約肌復合體具有泌尿生殖雙重作用，控尿及促進精液順行排出尿道。后尿道以精阜為界可分為2個功能區(qū)：①膀胱頸-精阜區(qū)(包括精阜)，此區(qū)由前列腺前括約肌和尿道外括約肌圍繞而成，負責控尿及防止逆行射精；②精阜-會陰膜區(qū)(不包括精阜)，此區(qū)完全由尿道橫紋括約肌圍繞而成，主要負責控尿作用[12]。

隨著MRI的飛速發(fā)展，MRI在評價盆底的組織結構及其病變中顯現出優(yōu)勢。多角度成像可以觀察膀胱頸、前列腺、尿道、肛提肌及其周圍結構[13，14]。我們曾應用MRI對青年與老年男性尿道括約肌復合體進行研究，但目前尚無應用MRI對中年男性完整的男性尿道括約肌復合體進行描述，各種族人群男性尿道括約肌復合體完整的MRI影像學資料也有待完善。中年男性尿道括約肌復合體自膀胱頸至會陰膜(尿生殖膈下筋膜)如圓筒狀包繞尿道,隨著前列腺增長，男性尿道括約肌復合體形態(tài)是不斷在變化的，正確描述中年男性尿道括約肌復合體的結構并以此為標準，可為男性后尿道處病變診療提供參考證據。

國際上對尿道括約肌復合體解剖形態(tài)的認識存在爭議，主要體現在兩個方面。①尿道平滑括約肌的來源和形態(tài)一直存在爭議。Koraitim等[11]認為尿道平滑括約肌從膀胱頸至會陰膜建立完整的環(huán)形圓柱體肌纖維管道。Brooks等[15]認為尿道平滑括約肌分為兩部分：A.前列腺前括約肌,由膀胱內側及中層平滑肌延續(xù)形成，于尿道后側及外側包繞尿道，向前不形成完整的環(huán)，而是與前纖維肌前列腺肉基質相連續(xù)形成戒指狀的環(huán)；B.尿道外括約肌的內在平滑肌,實質上為尿道橫紋括約肌的一部分。Tanagho等[16]認為前列腺前括約肌后側終止于精阜并環(huán)繞精阜。②尿道橫紋括約肌在青春期后的形態(tài)存在爭議。Oelrich[17]認為尿道橫紋括約肌在出生前，從膀胱頸至會陰膜為一完整管道，青春期后，后面及側面萎縮，前部肌纖維終生在。這些國外的研究結果不一定適用于描述中國人男性尿道括約肌復合體的解剖形態(tài)。本研究結果表明，尿道橫紋括約肌內側的尿道平滑括約肌和外側的前列腺前括約肌從膀胱頸至會陰膜建立完整的環(huán)形圓柱體肌纖維管道，前列腺前括約肌(中等信號)在膀胱頸處最厚，越靠近尿道的遠端越薄，后側終止于終止于會陰體，向遠端止于陰莖白膜，兩側肌纖維向遠端走行止于兩側坐骨支。橫斷面上前列腺前括約肌形成完整的環(huán)，前面部分參與形成前列腺前纖維基質(圖3～5)。關于青春期后尿道橫紋括約肌的形態(tài)，本研究支持Oelrich[17]的觀點，MRI橫斷面顯示：在中國中年男性中，從膀胱頸至會陰膜為一完整管道，在膀胱頸及膜部最厚，在膀胱頸處形成完整的環(huán)，在膜部尿道，尿道橫紋括約肌呈“戒指”狀包繞尿道，向后與會陰中心腱相連，其余部分前面及兩側較厚，后面較薄，尿道橫紋括約肌向遠端止于陰莖白膜。

在腹腔鏡前列腺癌根治術中，根據病變的部位及范圍，在完整切除病變組織及避免切緣陽性的前提下，術中應盡量保留足夠長度的尿道橫紋括約肌，盡量保留至精阜遠側端，術后能達到良好的控尿效果，避免尿失禁的發(fā)生。經尿道前列腺剜除術、經尿道前列腺膿腫切開術、經尿道前列腺電切術以及經尿道射精管切開術中，于膀胱頸處須保護此處的尿道橫紋括約肌及平滑肌，確保此處的控尿機能及防止逆行性射精，切除邊界遠端不要超過精阜遠側端，否則易損傷尿道橫紋括約肌，導致術后尿失禁。

目前，各種族人群尿道橫紋括約肌長度的完整數據有待完善[18]，《坎貝爾泌尿外科學》所引男性膜部尿道肌層長度12～50 mm[10]，本研究通過MRI測得106例中國中年男性膜部尿道肌層長度12.13～20.86 mm(平均16.86 mm)，與國外報道結果一致。但國外文獻把研究重點放在膜部尿道肌層長度上，忽略了尿道橫紋括約肌功能性長度，而其正是男性后尿道重建術后尿失禁的危險因素。本研究通過MRI觀察到：自精阜至會陰膜為尿道橫紋括約肌主要控尿功能區(qū)，測得其長度為27.65～30.88 mm(平均28.67 mm)，與膜部尿道肌層長度相差1倍。

對于膜部尿道橫紋括約肌厚度的研究，在MRI圖像上國外學者幾乎未見涉及。Brooks等[15]認為膜部尿道橫紋括約肌的厚度前后大致相等的，Myers等[19]、Walsh[20]認為前面橫紋肌纖維均較后面豐富。本研究MRI橫斷面影像顯示：尿道前面橫紋肌纖維均較后面豐富(圖6～10)，橫斷面影像上，膜部尿道前壁肌層厚度為4.08～6.58 mm(平均5.38 mm)，后壁肌層厚度2.06～2.25 mm(平均2.18 mm)。目前,男性膜部尿道肌層厚度與控尿關系的報道很少，在這方面需要更多深入的研究。