原發(fā)性肝癌前列腺轉(zhuǎn)移1例報告

張煌斌，鄢業(yè)鴻，萬 昊，肖建生，趙世濤，曾位強

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 普通外科，南昌 330006

肝癌不僅惡性程度高，且易發(fā)生轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移可發(fā)生于肝內(nèi)或肝外，其中肝外轉(zhuǎn)移以肺、骨、淋巴結(jié)等較為常見，發(fā)生前列腺轉(zhuǎn)移的案例臨床上很少見。本文將1例肝癌前列腺轉(zhuǎn)移的病例結(jié)合相關(guān)文獻報道如下。

1 病例資料

患者男性，58歲，因“血尿、排便困難伴全身乏力1個月”于2020年7月9日入本院。1個月前患者無明顯誘因出現(xiàn)排便困難、血尿及全身乏力，無嘔血、黑便，無尿頻、尿急等不適?；颊呒韧倚透窝撞∈?0余年，于2018年9月在本院行肝左外葉切除術(shù)，術(shù)后病理提示：混合型肝細胞癌-膽管癌(圖1)。門診行全腹部CT(圖2)示：肝內(nèi)異常強化灶，考慮復(fù)發(fā)；前列腺右側(cè)緣不規(guī)則結(jié)節(jié)影，前列腺癌待排。門診擬“肝癌，懷疑前列腺癌”收入住院。入院后進一步完善相關(guān)檢驗、檢查，AFP 51.68 ng/ml，CA-199 57.51 U/ml，總前列腺特異抗原0.43 ng/ml；游離前列腺特異抗原 0.17 ng/ml；前列腺MRI及波普分析示(圖3、4)：前列腺右上緣見一不規(guī)則異常信號影，與前列腺分界不清，其內(nèi)信號不均勻，T1WI呈低信號，T2WI呈混雜信號，增強掃描時明顯環(huán)形強化，周邊組織見片狀高信號影，波譜可見明顯倒置峰改變，增強掃描呈中度強化，雙側(cè)精囊腺顯示不清，考慮前列腺癌并精囊腺侵犯可能。骨掃描未見明顯轉(zhuǎn)移征象。

注：(肝左外葉)混合型肝細胞癌-膽管癌。圖1 2018年手術(shù)切除的肝組織病理(HE染色，×400)

注：箭頭示肝內(nèi)復(fù)發(fā)病灶。圖2 腹部CT檢查結(jié)果

注：可見前列腺不規(guī)則異常信號影(箭頭所示)。圖3 前列腺MRI檢查結(jié)果

注：Cho，膽堿；Cr，肌酸；Ci，枸櫞酸鹽?？梢娒黠@倒置峰改變 (白色箭頭)；Ci峰值下降及(Cho+Cr)/Ci比值顯著增高。圖4 前列腺波普分析結(jié)果

患者入院后行肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE)局部治療+索拉非尼抗腫瘤，因影像學(xué)檢查提示合并有前列腺癌的可能，遂于TACE術(shù)后轉(zhuǎn)至泌尿外科進一步診治。轉(zhuǎn)科后在超聲引導(dǎo)下行經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢術(shù)。鏡下所見：腫瘤細胞呈條索狀或篩孔狀結(jié)構(gòu)，浸潤性生長，細胞胞漿紅染，核深染，圓形或卵圓形，可見膽管形態(tài)(圖5a)。免疫組化染色結(jié)果(圖5b～d)示：CK(+++)，EMA(+)，Ki-67(15%+)，P504S(-)，PSA(-)，CK7(+)，CgA(-)，Hep(-)，HSP70(-)，Gly(-)，GS(少許+)，Villin(+++)，CK20(+++)，CK19(+++)。病理學(xué)診斷：前列腺轉(zhuǎn)移癌，肝癌來源?；颊呔芙^進一步治療后出院。出院2個月隨訪：患者感乏力、納差，排便較前好轉(zhuǎn)，無血尿，無明顯腹痛、腹脹等不適，影像學(xué)暫未復(fù)查；隨訪至3個月左右患者因病情進展死亡。

2 討論

臨床上前列腺癌絕大部分為原發(fā)性腫瘤[1]，少見其他部位轉(zhuǎn)移而來，且有較多患者無明顯臨床癥狀。結(jié)合本例患者的表現(xiàn)及既往文獻報道，對于有原發(fā)灶，特別是晚期無法根治者，如出現(xiàn)血尿、排便或排尿困難時應(yīng)懷疑有前列腺轉(zhuǎn)移的可能[2]。

遠處轉(zhuǎn)移是肝癌患者預(yù)后差的原因之一，但據(jù)報道[3]，由肝外病灶進展引起死亡的案例不足肝癌合并肝外轉(zhuǎn)移患者的10%，絕大部分為肝內(nèi)病變進展所導(dǎo)致的死亡。肝癌發(fā)生轉(zhuǎn)移的途徑多種多樣，且較為復(fù)雜，主要有血行轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移、直接浸潤及種植轉(zhuǎn)移等，其中血行轉(zhuǎn)移是最為常見的轉(zhuǎn)移途徑，也是遠處轉(zhuǎn)移的主要方式。本例患者肝癌轉(zhuǎn)移至前列腺亦考慮為血行途徑。在肝癌的肝外轉(zhuǎn)移中，肺、淋巴結(jié)、骨等是較為常見的肝外轉(zhuǎn)移部位[3-4]，腦、腎上腺以及腹壁種植也相對較常發(fā)生，而其他部位的肝外轉(zhuǎn)移則較少見，既往有肝癌轉(zhuǎn)移至腮腺[5]、精囊腺[6]、膀胱[7]及肘部軟組織[8]等少見部位的相關(guān)病例報道。但所報道的患者大多已無手術(shù)機會，預(yù)后很差，多在發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶后的短期內(nèi)死亡。Kim等[9]指出，上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化可能是血行轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵機制之一，也是索拉非尼等多激酶抑制劑對肝癌轉(zhuǎn)移患者有效的原因，并建議對于那些肝功能良好的患者，應(yīng)積極地治療肝內(nèi)外病灶，有望可以延長患者的生存時間，提高生活質(zhì)量。本例患者首先采取了TACE控制肝內(nèi)病灶，并予以索拉非尼抗腫瘤，2個月內(nèi)患者的治療效果尚可，癥狀有所緩解，但遠期預(yù)后仍然很差。

綜上所述，肝癌遠處轉(zhuǎn)移除常見部位外，也時有不典型部位轉(zhuǎn)移的發(fā)生，甚至這些遠處轉(zhuǎn)移部位的表現(xiàn)可能是患者的首發(fā)癥狀[5]，原發(fā)灶易被忽視，臨床上應(yīng)對此引起重視，以免延誤診治。對于肝癌伴肝外轉(zhuǎn)移目前尚無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，多推薦綜合治療模式[10]，以使患者生存獲益為目的，進行個體化的治療。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：張煌斌負責(zé)資料整理，撰寫論文；萬昊、肖建生負責(zé)病例講解，資料分析；趙世濤、曾位強負責(zé)影像及病理材料的收集；鄢業(yè)鴻負責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。