腹膜透析患者左心室質(zhì)量指數(shù)進(jìn)展的影響因素

施秋泓 馮 勝 高蘆燕 沈華英 宋 鍇

心血管疾病為腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)患者常見(jiàn)的并發(fā)癥和主要死亡原因。其中左心室肥厚(left ventricular hypertrophy，LVH)是最主要及最常見(jiàn)的心血管并發(fā)癥之一。左心室質(zhì)量指數(shù)(left ventricular mass index，LVMI)是診斷LVH的依據(jù)。慢性腎衰竭患者中普遍存在LVMI的增加和LVH[1]。本研究通過(guò)探討PD患者LVMI進(jìn)展的影響因素，為延緩或逆轉(zhuǎn)LVH病程進(jìn)展尋找有效途徑。

資料與方法

1.研究對(duì)象：選取2014年6月～2019年6月于筆者醫(yī)院置管并規(guī)律隨訪的持續(xù)不臥床PD患者289例。所有患者置管期間行超聲心動(dòng)圖檢查，隨訪一段時(shí)間后于筆者醫(yī)院再次行超聲心動(dòng)圖檢查即被納入，隨訪結(jié)束時(shí)間為2020年9月。隨訪期間失訪9人，死亡36人，未行第2次超聲心動(dòng)圖檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18周歲；②先天性心臟?。虎蹆纱纬曅膭?dòng)圖檢查間隔<12個(gè)月；④腎移植；⑤腎功能恢復(fù)脫離PD；⑥轉(zhuǎn)血液透析；⑦聯(lián)合血液透析；⑧存在惡性腫瘤或原發(fā)性血液系統(tǒng)疾?。虎岢曅膭?dòng)圖檢查期間合并急性感染。最終納入患者199例。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

2.一般臨床資料：統(tǒng)計(jì)患者年齡、性別、糖尿病史、原發(fā)病因、兩次超聲心動(dòng)圖檢查間隔時(shí)間。記錄第2次超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)的體重指數(shù)(BMI)、血壓、臨床生化等指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)高血壓藥物，包括腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑抑制劑藥物(RASI)、α受體阻滯劑、β2受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑(CCB)、利尿劑，以及磷結(jié)合劑、活性維生素D3使用情況。記錄24h尿量及24h超濾量，計(jì)算殘余腎功能(RRF)(ml/min)=[(尿液尿素氮濃度/血清尿素氮濃度)×24h尿量/1440+(尿液肌酐濃度/血清肌酐濃度)×24h尿量/1440)]/2，計(jì)算尿素清除指數(shù)(Kt/V)。

3.超聲心動(dòng)圖檢查：用M型超聲診斷儀器(型號(hào)GE Vivid E9)測(cè)量患者左心室胸骨旁長(zhǎng)軸測(cè)量左心室舒張末期內(nèi)徑(LVIDD)、舒張末期室間隔厚度(IVST)、舒張末期左心室后壁厚度(LVPWT)。依據(jù)Devereux公式計(jì)算左心室質(zhì)量(LVM)=0.8×1.04×[(LVIDD+IVST+LVPWT)3-LVIDD3]+0.6。依據(jù)2013年ESH/ESC指南，LVH定義為男性LVMI(LVM/身高2.7)>52g/m2.7，女性LVMI>47g/m2.7[2]。依據(jù)兩次LVMI結(jié)果分為進(jìn)展組及穩(wěn)定組。LVMI進(jìn)展定義為與基線情況比較，LVMI數(shù)值增加，LVMI無(wú)增加或降低的患者視為L(zhǎng)VMI穩(wěn)定組。

結(jié) 果

1.患者一般情況：199例研究者中，男性120例，女性79例，患者中位年齡為58歲，49例合并糖尿病病史。原發(fā)腎臟疾病包括原發(fā)性腎小球疾病127例，糖尿病腎病42例，高血壓腎病9例，多囊腎7例，痛風(fēng)性腎病2例，梗阻性腎病2例，紫癜性腎炎1例，原因不明9例。基線情況下合并LVH的患者為134例，發(fā)生率為67.3%，隨訪結(jié)束時(shí)LVH患者共137例，發(fā)生率為68.8%。

2.LVMI進(jìn)展組及穩(wěn)定組比較：LVMI進(jìn)展組為87例，LVMI穩(wěn)定組為112例。LVMI進(jìn)展組BMI、收縮壓、舒張壓、PTH、血磷、LVMI較高(P均<0.05)，并有更高的LVH發(fā)生率(P=0.028)。血紅蛋白、血清白蛋白、RRF、尿量低于穩(wěn)定組(P均<0.05)。其余指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 LVMI進(jìn)展組與穩(wěn)定組的一般情況

3.LVMI進(jìn)展的危險(xiǎn)因素：?jiǎn)我蛩豅ogistic回歸分析顯示BMI、收縮壓、舒張壓、血紅蛋白、PTH、血磷、血清白蛋白、RRF、尿量與LVMI的進(jìn)展相關(guān)(表2)。多因素Logistic回歸分析顯示收縮壓、血磷與LVMI進(jìn)展呈正相關(guān)，而血紅蛋白、血清白蛋白、RRF與LVMI進(jìn)展呈負(fù)相關(guān)(表3)。

表2 單因素Logistic回歸分析LVMI進(jìn)展的危險(xiǎn)因素

表3 多因素Logistic回歸分析LVMI進(jìn)展的危險(xiǎn)因素

討 論

PD患者因常存在容量超負(fù)荷、貧血、鈣磷代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、微炎癥狀態(tài)等，心血管不良事件的發(fā)生率及病死率較高。LVH是PD患者心血管疾病發(fā)生與死亡的重要預(yù)測(cè)因子[3]。本研究結(jié)果表明，PD患者LVH發(fā)生率較高，隨訪結(jié)束時(shí)發(fā)生率無(wú)明顯增加，約為68%。筆者曾對(duì)PD患者進(jìn)行4年的隨訪研究，每隔1年行超聲心動(dòng)圖檢查，發(fā)現(xiàn)LVH的發(fā)生率為67%～75%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與本次研究結(jié)果相符[4]。雖然整體PD患者的LVH發(fā)生率無(wú)明顯升高，但LVMI進(jìn)展人數(shù)不少。筆者以LVMI進(jìn)展為研究中心，更能反映LVH的發(fā)展動(dòng)態(tài)，對(duì)LVH的病程進(jìn)展實(shí)現(xiàn)指標(biāo)量化，通過(guò)分析LVMI進(jìn)展的影響因素，早期識(shí)別LVMI進(jìn)展人群，及早對(duì)危險(xiǎn)因素采取有效措施，降低LVH發(fā)生率，改善PD患者預(yù)后。

2017 ACC/AHA高血壓指南指出，高血壓與心血管不良事件顯著相關(guān)，且收縮壓是比舒張壓更為重要的心血管危險(xiǎn)因素[5]。本研究結(jié)果顯示，LVMI進(jìn)展組收縮壓及舒張壓皆高于穩(wěn)定組，收縮壓是LVMI進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與既往研究結(jié)論相符。文獻(xiàn)證實(shí)，慢性腎臟病(CKD)患者積極控制血壓可降低死亡風(fēng)險(xiǎn)并減少心血管事件的發(fā)生[6]。高血壓可升高外周循環(huán)阻力，促進(jìn)心肌細(xì)胞肥大及纖維化，引起LVM增加及LVH，這已被大量文獻(xiàn)證實(shí)并達(dá)成共識(shí)。臨床上不難發(fā)現(xiàn)PD患者水腫情況普遍，并因腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活等原因，容量及血壓管理難度大。容量超負(fù)荷不僅是PD患者常見(jiàn)的臨床問(wèn)題，也是導(dǎo)致LVH的重要原因[7]。隨著PD時(shí)間的延長(zhǎng)，RRF不可避免下降，常伴尿量減少，故易出現(xiàn)容量超負(fù)荷、血壓升高，導(dǎo)致LVH[8]。筆者研究發(fā)現(xiàn)，LVMI穩(wěn)定組RRF較高，尿量多于進(jìn)展組，且RRF為L(zhǎng)VMI進(jìn)展的危險(xiǎn)因素, 提示穩(wěn)定組可能因RRF維持較好，故尿量相對(duì)較多，容量清除更優(yōu)于進(jìn)展組。但本研究中尚未見(jiàn)舒張壓、超濾量、尿量與LVMI進(jìn)展顯著相關(guān)，這可能與隨訪時(shí)間較短及樣本量有限相關(guān)。N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)在容量負(fù)荷的診斷具有重要價(jià)值，且研究發(fā)現(xiàn)PD患者NT-proBNP濃度的升高與LVMI呈正相關(guān)[9]。因本研究為回顧性研究，NT-proBNP數(shù)據(jù)不齊全故未能納入本研究。

慢性腎臟病礦物質(zhì)及骨異常(CKD-MBD)為PD患者常見(jiàn)并發(fā)癥，高磷血癥是CKD-MBD進(jìn)展的核心環(huán)節(jié)。本研究發(fā)現(xiàn)，血磷與LVMI的增加呈正相關(guān)。高血磷可刺激甲狀旁腺增生，促進(jìn)血管及軟組織鈣化，近年來(lái)研究也發(fā)現(xiàn)高血磷與CKD患者心血管不良事件相關(guān)[10]。文獻(xiàn)報(bào)道，難治性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)尿毒癥患者行甲狀旁腺全切加前臂移植術(shù)后，除PTH下降以外，也能有效降低血磷，并可降低LVMI，改善LVH[11]。基于我國(guó)透析患者血磷達(dá)標(biāo)率差、血管鈣化率高的現(xiàn)狀，以及高血磷對(duì)心血管系統(tǒng)的危害日益顯現(xiàn)，強(qiáng)化降磷的觀念逐年提高，CKD-MBD的規(guī)范化管理也在不斷完善[12]。

CKD患者因促紅細(xì)胞生成素減少，鐵的相對(duì)或絕對(duì)不足，以及尿毒癥毒素對(duì)紅細(xì)胞的生成和代謝造成干擾，常伴貧血。PD患者腎性貧血治療的靶目標(biāo)為≥115g/L且<130g/L，據(jù)統(tǒng)計(jì)有94.7%的PD患者接受了貧血治療，但因疾病相關(guān)因素以及經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)療保險(xiǎn)等因素影響，低于110g/L的比例仍高達(dá)59.1%，PD患者的貧血管理現(xiàn)狀不理想[13]。長(zhǎng)期貧血引起組織缺氧，心排出量增加，形成高排低阻的循環(huán)狀態(tài)，可使心肌重構(gòu)，導(dǎo)致LVH。研究表明，無(wú)論在CKD早期或是透析階段，貧血皆為L(zhǎng)VMI的危險(xiǎn)因素[14]。并有文獻(xiàn)證實(shí)CKD患者貧血的糾正可降低LVMI[15]。本研究顯示LVMI進(jìn)展組患者的血紅蛋白更低，低血紅蛋白與LVMI進(jìn)展相關(guān)，這與既往許多研究結(jié)果相符。

本研究發(fā)現(xiàn)，較低的血清白蛋白為L(zhǎng)VMI進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。研究顯示CKD患者的LVH常與營(yíng)養(yǎng)不良相伴隨，低白蛋白血癥時(shí)血漿膠體滲透壓下降，有效血容量不足，可激活RAAS系統(tǒng)，損傷心肌細(xì)胞，參與左心室重構(gòu)，導(dǎo)致LVH，且與較高的心血管事件發(fā)生率相關(guān)[16]。研究表明，對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的透析患者早期干預(yù)可改善預(yù)后[17]。PD患者因腹膜的高通透性導(dǎo)致白蛋白丟失，以及炎癥狀態(tài)、蛋白質(zhì)攝入不足、尿蛋白等因素，低蛋白血癥發(fā)生率較高。臨床工作中應(yīng)重視患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估，對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的患者及早進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)。

綜上所述，收縮壓、血磷、血清白蛋白、血紅蛋白、RRF是PD患者LVMI進(jìn)展的影響因素。提示控制血壓、加強(qiáng)血磷管理、改善營(yíng)養(yǎng)狀況、糾正貧血，以及保持RRF可延緩PD患者LVH的進(jìn)程。本研究為單中心回顧性研究，樣本量較少，有待于今后開(kāi)展大樣本量、多中心臨床前瞻性研究予以驗(yàn)證本研究的相關(guān)結(jié)論。