高等醫(yī)學(xué)院校及其附屬醫(yī)院醫(yī)教協(xié)同發(fā)展現(xiàn)狀研究——以河南中醫(yī)藥大學(xué)為例

李偉峰 董新剛 牛志方 姬令山 秦合偉 馬 尚

醫(yī)教協(xié)同是指醫(yī)學(xué)院校協(xié)同政府、行業(yè)、醫(yī)院等利益相關(guān)方，共同參與醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的目標(biāo)制定、教育教學(xué)模式改革、教學(xué)基地建設(shè)和制度保障等人才培養(yǎng)的各個環(huán)節(jié)，進行跨專業(yè)、跨部門、跨地區(qū)、跨領(lǐng)域的合作育人模式[1]。作為當(dāng)前我國深化醫(yī)學(xué)教育改革的總體思路，醫(yī)教協(xié)同既是遵循人才成長規(guī)律、培養(yǎng)高素質(zhì)臨床醫(yī)學(xué)人才的必然要求，更是建設(shè)一流大學(xué)建設(shè)和實現(xiàn)附屬醫(yī)院內(nèi)涵式發(fā)展的必由之路。持續(xù)深入推進醫(yī)教協(xié)同向縱深發(fā)展，對高等醫(yī)學(xué)院校及其附屬醫(yī)院緊跟當(dāng)前高等醫(yī)學(xué)教育改革和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革步伐、實現(xiàn)創(chuàng)新發(fā)展具有十分重要的現(xiàn)實意義。

一、發(fā)展現(xiàn)狀

河南中醫(yī)藥大學(xué)在60多年的辦學(xué)歷程中，始終貫穿黨的教育方針，致力于人才培養(yǎng)模式的改革與實踐，按照中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的特殊性，探索出了一條育人新途徑，形成了自己的特色與優(yōu)勢。

1.基本構(gòu)建了覆蓋全生命周期的專業(yè)體系：結(jié)合社會經(jīng)濟發(fā)展、醫(yī)療行業(yè)需求和自身目標(biāo)定位，不斷凝練專業(yè)特色，加強內(nèi)涵建設(shè)，調(diào)整專業(yè)布局，優(yōu)化專業(yè)結(jié)構(gòu)，擴大辦學(xué)框架。2018年，學(xué)校成功獲批中醫(yī)兒科學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、中醫(yī)養(yǎng)生學(xué)、中醫(yī)康復(fù)學(xué)、健康服務(wù)與管理等5個本科專業(yè)，被教育部批準(zhǔn)增補為中醫(yī)學(xué)專業(yè)“5+3”一體化招生院校?，F(xiàn)有中醫(yī)學(xué)、針灸推拿學(xué)、中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)、中醫(yī)兒科學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、中醫(yī)養(yǎng)生學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、護理學(xué)、康復(fù)治療學(xué)、中醫(yī)康復(fù)學(xué)、健康服務(wù)與管理、醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)、醫(yī)學(xué)影像技術(shù)、應(yīng)用心理學(xué)、中藥學(xué)、藥學(xué)等29個本科專業(yè)，基本構(gòu)建了覆蓋全生命周期的醫(yī)學(xué)專業(yè)體系，增強了與國家、區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展的契合度，為夯實醫(yī)教協(xié)同、推動醫(yī)學(xué)教育改革奠定較為完備的專業(yè)基礎(chǔ)。

2.持續(xù)推進人才培養(yǎng)模式改革：依托特色優(yōu)勢資源，根據(jù)中醫(yī)藥事業(yè)和經(jīng)濟社會發(fā)展需要，積極推進醫(yī)教協(xié)同，不斷探索人才培養(yǎng)模式改革，構(gòu)建了培養(yǎng)中醫(yī)藥傳承人才滿足中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展需要、培養(yǎng)中醫(yī)藥應(yīng)用人才滿足醫(yī)療改革需要、培養(yǎng)醫(yī)藥相關(guān)人才滿足醫(yī)療衛(wèi)生市場需要的“三類人才”培養(yǎng)模式。在培養(yǎng)傳承人才方面，始終秉承“突出仲景，注重傳承”的理念，遵循中醫(yī)藥人才成長規(guī)律，以“四重一突出”為思路，不斷優(yōu)化中醫(yī)藥傳統(tǒng)文化課程和經(jīng)典課程體系，積極開展人才培養(yǎng)模式改革。

強化經(jīng)典學(xué)習(xí)，實施經(jīng)典誦讀，選聘醫(yī)院優(yōu)秀臨床教師，實行導(dǎo)師制，每周跟師臨診，不斷強化臨床實踐，有效提高學(xué)生臨床動手能力，逐漸形成了“院校教育與師承教育相互結(jié)合，班級制與導(dǎo)師制相互補充，學(xué)校、政府、醫(yī)院、企業(yè)共建的人才培養(yǎng)模式”。以河南中醫(yī)藥大學(xué)人民醫(yī)院(鄭州人民醫(yī)院)為基礎(chǔ)，開辦臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)；以直屬附屬醫(yī)院和河南省洛陽正骨醫(yī)院為依托，開辦仲景學(xué)術(shù)傳承班、平樂正骨傳承班等特色班；與非直屬附屬醫(yī)院濮陽市中醫(yī)院聯(lián)合開辦全過程臨床教學(xué)班，實行小班建制，上午跟診、下午上課，不斷強化學(xué)生臨床實踐能力。在后期臨床教學(xué)方面，創(chuàng)建了“2+3”五位一體的臨床實踐能力培養(yǎng)教學(xué)模式，在“教學(xué)實習(xí)+畢業(yè)實習(xí)”的基礎(chǔ)上，增加“三自主”的預(yù)實習(xí)“感知中醫(yī)”，本科階段拜師臨床“傳承中醫(yī)”，臨床模擬實訓(xùn)“感觸中醫(yī)”，教學(xué)實習(xí)“領(lǐng)悟中醫(yī)”，畢業(yè)實習(xí)“實踐中醫(yī)”，自覺踐行“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”的中醫(yī)藥人才培養(yǎng)理念。

3.創(chuàng)新體制機制，基地建設(shè)成效顯著：2000年5月，《河南中醫(yī)學(xué)院教學(xué)改革方案》和《河南中醫(yī)學(xué)院人事分配制度改革方案(實行)》文件的印發(fā)，標(biāo)志著院系機構(gòu)設(shè)置調(diào)整和學(xué)校教學(xué)改革的開始。以更名大學(xué)為契機，重新修訂、制定了《河南中醫(yī)藥大學(xué)臨床教學(xué)基地評審辦法》、《河南中醫(yī)藥大學(xué)實習(xí)基地管理辦法》、《河南中醫(yī)藥大學(xué)關(guān)于進一步加強臨床實習(xí)基地建設(shè)的意見》等臨床教學(xué)相關(guān)制度[2]。強化附屬醫(yī)院管理，編印了《高等教育與醫(yī)院管理政策法規(guī)匯編》，下發(fā)了《河南中醫(yī)藥大學(xué)關(guān)于建立附屬醫(yī)院工作例會制度的通知》，定期召開附屬醫(yī)院工作例會。根據(jù)就近就地，立足省內(nèi)、輻射周邊的原則，持續(xù)推進臨床教學(xué)基地建設(shè)。圍繞教學(xué)條件、教學(xué)管理、教學(xué)實施等指標(biāo)，建立了臨床教學(xué)基地的準(zhǔn)入準(zhǔn)出和動態(tài)管理機制，通過開展定期評審，達到以評促管、以評促改、以評促建的效果，不斷優(yōu)化實習(xí)基地結(jié)構(gòu)，不斷提升后期臨床教學(xué)效果。細化實習(xí)生管理，開發(fā)了集實習(xí)計劃分配、教室分配、科室評分和學(xué)生簽到等功能于一體的實習(xí)生管理平臺，實現(xiàn)在校實習(xí)生的適時化、動態(tài)化、可視化管理，現(xiàn)已在部分臨床教學(xué)基地試運行。

二、機遇挑戰(zhàn)

醫(yī)教協(xié)同是推進高等醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展、強化醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)、提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的基礎(chǔ)工程，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、推進健康中國建設(shè)的重要保障。近年來，教育部、原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會等先后密集出臺了《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》、《關(guān)于實施臨床醫(yī)學(xué)教育綜合改革的若干意見》以及《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進一步推進醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》等文件，提出要深化醫(yī)教協(xié)同，推進醫(yī)學(xué)教育改革[3]。全國醫(yī)學(xué)教育改革和發(fā)展大會的召開以及《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進一步推進醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》的發(fā)布，則進一步明確了高等醫(yī)學(xué)院校、附屬醫(yī)院各自的育人職責(zé)，指出要充分發(fā)揮協(xié)同育人作用，通過強化醫(yī)教協(xié)同，不斷提高醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量。2018年9月，《關(guān)于加強醫(yī)教協(xié)同實施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃2.0 的意見》更是要求大學(xué)及其附屬醫(yī)院要開展“全方位推進醫(yī)教協(xié)同育人”[4]。這些文件的制定，為深化醫(yī)教協(xié)同、推動醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革與發(fā)展提供了制度保障，為高等醫(yī)學(xué)院校及其附屬醫(yī)院理順體制機制、實現(xiàn)自我變革起到了促進和引領(lǐng)作用。然而，對標(biāo)當(dāng)前高等醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的新業(yè)態(tài)和醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的新形勢，如何將“立德樹人”和“治病救人”的職能實現(xiàn)無縫對接，做到“醫(yī)教協(xié)同，互利雙贏”，對高等醫(yī)學(xué)院校和附屬醫(yī)院來講仍存在諸多挑戰(zhàn)：

1.國家對醫(yī)教協(xié)同高要求與醫(yī)學(xué)院校管理體制相對固化之間的矛盾：(1)對“醫(yī)教協(xié)同”認識不充分。在政府層面上，雖然圍繞醫(yī)教協(xié)同先后出臺了許多指導(dǎo)性文件，但在打破現(xiàn)有體制機制、主動對接上級政策、建立新的工作制度和保障機制上很多學(xué)校做得還不足；附屬醫(yī)院作為獨立法人單位，在人、財、物等方面享有獨立的自主權(quán)，高等醫(yī)學(xué)院校在明確管理權(quán)限，劃分職責(zé)任務(wù)，全面構(gòu)建高效、統(tǒng)一管理體制和激勵機制上還有許多工作要做。與此同時，部分附屬醫(yī)院“立德樹人”意識不強，存在對教學(xué)重視程度不夠，對教學(xué)人力、財力和制度等方面支持力度不夠，教學(xué)管理督查不到位，在教學(xué)設(shè)施、人員配備、基層教學(xué)組織建設(shè)等方面欠賬較多。(2)對附屬醫(yī)院的管理較為宏觀?！案綄籴t(yī)院”雖為高等醫(yī)學(xué)院校所附設(shè)或管轄，但實際上卻是“學(xué)校、教育和衛(wèi)生行政部門”三位一體、齊抓共管的格局，而學(xué)校對附屬醫(yī)院的管理也存在學(xué)校直接管理和下屬部門管理兩種形式，這在客觀上造成了學(xué)校對附屬醫(yī)院的管理雖涵蓋醫(yī)、教、研等各個方面，實際上卻主要集中在教學(xué)和學(xué)生管理上，其他方面則明顯宏觀和弱化[5]。(3)理想信念和目標(biāo)任務(wù)的協(xié)調(diào)機制尚需完善。大學(xué)強調(diào)“以學(xué)生為中心”，以“人才培養(yǎng)”為己任，主要是培養(yǎng)符合衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展需求的醫(yī)學(xué)生，多注重臨床實踐和動手能力的培養(yǎng)；附屬醫(yī)院則以“病人至上”，以“救死扶傷”為根本任務(wù)，更看重人民群眾健康和生命權(quán)益的維護[6]。目標(biāo)任務(wù)的差異決定了各自側(cè)重點的差異，信念理念上的錯位造成了醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)實的困擾和沖突，目前，這些差異化的價值取向、思維特征和行為方式等的融合度還不高，相互間溝通、協(xié)調(diào)及補償?shù)臋C制仍需進一步完善。

2.高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)要求與現(xiàn)有教育教學(xué)體系之間的矛盾：(1)教育教學(xué)理念仍需更新。以“學(xué)生為中心”的教學(xué)理念還未完全落實到位，以教師、教材為中心的做法和“灌輸式”、“填鴨式”教學(xué)方式還在一定程度上以某種形式存在；引導(dǎo)學(xué)生主動參與，培養(yǎng)學(xué)生動手能力、學(xué)習(xí)能力和促進個性發(fā)展的機制尚未形成；基礎(chǔ)與臨床、理論與實踐還存在契合不暢的現(xiàn)象，從基礎(chǔ)到臨床，再到實習(xí)的教學(xué)方式與學(xué)生能力的培養(yǎng)還不能完全適應(yīng)。(2)臨床教學(xué)思路有待拓展。受招生規(guī)模、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)師培養(yǎng)制度不規(guī)范等因素影響，一些醫(yī)學(xué)生本應(yīng)通過臨床輪訓(xùn)所獲得的臨床技能不得不在實驗室或?qū)嵱?xùn)中心的模擬設(shè)備上進行，存在教學(xué)環(huán)境與實際工作環(huán)境脫節(jié)現(xiàn)象，這在一定程度上影響了醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力的提升。(3)基層教學(xué)組織建設(shè)有待優(yōu)化。很多高等醫(yī)學(xué)院校在不同二級臨床學(xué)院中均設(shè)置有功能、名稱相同或相近的教研中心、學(xué)科和教研室等機構(gòu)。作為大學(xué)教學(xué)、科研的最基層教學(xué)組織，雖歷經(jīng)多次變革，但建設(shè)理念相對滯后、結(jié)構(gòu)單一、運行機制僵化、行政化趨向明顯等痼疾依然存在[7，8]；另外，重復(fù)、分散的機構(gòu)設(shè)置，既分散、浪費了有限的教學(xué)資源，又出現(xiàn)了參差不齊的教學(xué)差異化，同時也增加了教育教學(xué)改革和跨院部協(xié)調(diào)的難度，這與加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展、培養(yǎng)高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人才的時代要求存在一定差距。

3.行業(yè)管理差異化與條件建設(shè)亟需提升之間的矛盾：(1)行業(yè)管理差異化融合度不高。眾所周知，醫(yī)學(xué)院校與附屬醫(yī)院分屬教育、衛(wèi)生兩個不同領(lǐng)域，從現(xiàn)行管理運行體制上看，教育和衛(wèi)生兩大領(lǐng)域的資源配置以內(nèi)循環(huán)、縱向流動為主，跨行業(yè)、跨系統(tǒng)的外循環(huán)資源較少且相對困難，這在一定程度上影響了高等醫(yī)學(xué)院校與附屬醫(yī)院間的互融互通，協(xié)調(diào)發(fā)展[9]。這在“5+3”臨床醫(yī)學(xué)人才一體化培養(yǎng)模式改革中就有所體現(xiàn)：由于歸口、經(jīng)費來源渠道不同(專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)經(jīng)費與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)費存在巨大差異)，致使帶教經(jīng)費偏低、帶教教師重視不夠和學(xué)員待遇偏低、參與培訓(xùn)積極性不高等問題在規(guī)范化培養(yǎng)過程中普遍存在且難以協(xié)調(diào)解決。(2)師資隊伍建設(shè)有待加強。醫(yī)學(xué)教育是衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的重要基石。我國醫(yī)學(xué)教育呈現(xiàn)蓬勃發(fā)展態(tài)勢，在新型冠狀病毒肺炎疫情防控中，我國醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)的廣大醫(yī)務(wù)工作者也發(fā)揮了重要作用[10]。然而，醫(yī)學(xué)院校與附屬醫(yī)院因行業(yè)差異造成的從業(yè)人員收入差距較大，致使部分師資人員對“雙師”身份的認可度不夠、歸屬感較差、榮譽感不強；在目標(biāo)考核上，很多醫(yī)學(xué)院校在臨床教師培訓(xùn)、臨床帶教認定、學(xué)術(shù)研究導(dǎo)向、職務(wù)職稱聘任、人員橫向流動等方面存在政策破解瓶頸，影響了師資隊伍的建設(shè)成效，徹底改變“重醫(yī)療、輕教學(xué)”的配套措施、保障機制和利益驅(qū)動機制仍需進一步完善。

三、意見建議

1.強化理念，明確責(zé)任，理順體制機制:醫(yī)教協(xié)同是高等醫(yī)學(xué)院校遵循醫(yī)學(xué)教育規(guī)律，提升辦學(xué)水平，增強育人能力和服務(wù)社會能力的必由之路，是醫(yī)學(xué)高等教育發(fā)展的趨勢和方向。醫(yī)學(xué)院校及其附屬醫(yī)院要進一步強化并自覺踐行醫(yī)教協(xié)同理念，并將其融入到日常管理、教學(xué)、科研和臨床工作中。理順醫(yī)學(xué)院校管理機構(gòu)、附屬醫(yī)院和人員個體的主體責(zé)任和責(zé)任節(jié)點，化解醫(yī)教協(xié)同推進過程中的編制束縛、職稱晉升、科學(xué)研究等難點和關(guān)鍵點，暢通醫(yī)學(xué)院校和附屬醫(yī)院的管理體制，做到互為補充、良性循環(huán)、協(xié)調(diào)發(fā)展。夯實高校附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)主陣地，突出、強化附屬醫(yī)院臨床教學(xué)主體職能，提高其教學(xué)、臨床帶教能力，構(gòu)建符合新時代醫(yī)學(xué)教育要求的科學(xué)評價機制。探索利益共享、合作共贏機制, 主動對接上級政策，通過換位思考、平臺建設(shè)、資源共享、信息互通、合理轉(zhuǎn)化等方式確保共同獲益、共同發(fā)展。

2.創(chuàng)新發(fā)展，強化隊伍建設(shè)，提升人才培養(yǎng)質(zhì)量:進一步明確“以學(xué)生為中心”的教育教學(xué)理念，以傳承工作室、臨床研究室為平臺，以學(xué)科講座、專題論壇為導(dǎo)引，因材施教，在強調(diào)專業(yè)基礎(chǔ)理論知識學(xué)習(xí)的同時，重視臨床實踐環(huán)節(jié)，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維及表達能力。深入推進符合中醫(yī)藥人才培養(yǎng)規(guī)律、以學(xué)生自主學(xué)習(xí)為導(dǎo)向的教學(xué)方式方法和課程體系改革，壓縮整合現(xiàn)有知識面單一、相互割裂的課程體系，組建內(nèi)容冗余度少、結(jié)構(gòu)性好、整體協(xié)調(diào)的新型課程體系，鼓勵臨床教師將理論教學(xué)引入臨床實踐，把工作經(jīng)驗融入課堂教學(xué)，實現(xiàn)學(xué)校課堂教學(xué)和醫(yī)院臨床實踐的真正結(jié)合。根據(jù)基層教學(xué)實際需求，在充分整合教學(xué)和臨床人員資源、優(yōu)化師資隊伍建設(shè)的基礎(chǔ)上，積極引進培養(yǎng)復(fù)合型雙師人才，充實一線師資隊伍。著力強化、系統(tǒng)持續(xù)開展教學(xué)能力提升工程，提升臨床教師的積極性，努力打造一支“進得了課堂、下得了臨床”、教學(xué)效果良好、臨床經(jīng)驗豐富的教師團隊，為提升人才培養(yǎng)質(zhì)量奠定基礎(chǔ)。

3.合理布局，完善配套措施，提升整體實力:高等醫(yī)學(xué)院校和附屬醫(yī)院要結(jié)合自身實際，強化頂層設(shè)計，堅持科學(xué)規(guī)劃，整合資源，優(yōu)化配置，重塑管理順暢、高效合理的基層教學(xué)組織尤其是臨床教學(xué)組織及科學(xué)規(guī)范的專業(yè)布局。完善研究生招生辦法，提高研究生入學(xué)質(zhì)量；豐富研究生科研活動，適時增加助教課程，強化科研能力和教學(xué)能力的培養(yǎng)；強化臨床輪訓(xùn)過程管理，探索以“5+3”為主體的培養(yǎng)模式推動專業(yè)學(xué)位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的銜接機制，增加優(yōu)質(zhì)臨床人才供給。加大對附屬醫(yī)院教學(xué)投入力度，改善教育教學(xué)條件；同工同酬，提升臨床教師的職業(yè)榮譽感和事業(yè)獲得感。制定并完善高等醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院臨床教學(xué)基地的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，建立納入、預(yù)警和退出機制，形成能上能下的動態(tài)化管理體制，充分激發(fā)附屬醫(yī)院在醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)中的主陣地職能[11]。

四、展 望

醫(yī)學(xué)的未來取決于醫(yī)學(xué)教育的更新和發(fā)展，高等醫(yī)學(xué)教育自身的特點和規(guī)律造就了高等醫(yī)學(xué)院校與其附屬醫(yī)院之間的特殊存在。隨著“新醫(yī)科”建設(shè)和“雙改”的深入推進，我國醫(yī)學(xué)教育實現(xiàn)內(nèi)涵式發(fā)展的機遇與挑戰(zhàn)并存。一方面，作為臨床實踐教學(xué)的關(guān)鍵節(jié)點，附屬醫(yī)院必須緊跟時代步伐，完成自我變革；另一方面，高等醫(yī)學(xué)院校也要在激勵附屬醫(yī)院主動對接新醫(yī)改和促使其高標(biāo)準(zhǔn)完成學(xué)校下達的醫(yī)教研及高層次人才培養(yǎng)任務(wù)之間尋找完美契合點和利益相關(guān)點，而多方參與、同心向力的醫(yī)教協(xié)同、醫(yī)教研深度融合則是兩者相互依存、互利互贏的必然選擇，更是順應(yīng)時代需求、滿足人民群眾美好愿景，開創(chuàng)醫(yī)學(xué)教育事業(yè)發(fā)展新局面的必然要求。