血管生成素樣蛋白8與Hp陽性肥胖患兒并發(fā)NAFLD的關(guān)系

白青山 宋 鵬 于 艷 高 慧

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)是一種以肝臟組織細胞脂肪變性為特征的臨床綜合征[1]。調(diào)查結(jié)果顯示我國兒童NAFLD發(fā)生率為9.6%，肥胖兒童NAFLD的發(fā)生率高達38%[2]。隨著NAFLD研究的深入，多數(shù)研究認為幽門螺桿菌(Helicobacter pylori，Hp)感染與肥胖關(guān)系密切[3]。可通過調(diào)控胰島素抵抗、脂質(zhì)代謝、腸道菌群及炎性細胞因子等參與NAFLD發(fā)病及進展，Hp陽性肥胖患兒更易并發(fā)NAFLD[4]。并發(fā)NAFLD后，隨病程進展可發(fā)展為非酒精性脂肪性肝炎、肝硬化、肝癌或NAFLD相關(guān)心血管疾病等，嚴重威脅著生命安全。探究預(yù)示Hp陽性肥胖患兒并發(fā)NAFLD的指標(biāo)對NAFLD的預(yù)防及治療均有重要意義。

血管生成素樣蛋白8(angiopoietin-like protein 8，ANGPTL8)是一種激素類蛋白，參與糖、脂代謝和胰島素抵抗等[5]。甘氨酸-N-甲基轉(zhuǎn)移酶是一種調(diào)節(jié)肝臟細胞脂肪代謝的酶，有研究指出，ANGPTL8上調(diào)可降低大鼠肝臟組織內(nèi)甘氨酸-N-甲基轉(zhuǎn)移酶水平，從而抑制肝臟細胞內(nèi)脂質(zhì)代謝[6]?；谏鲜鲅芯?，筆者推測ANGPTL8與Hp陽性肥胖患兒并發(fā)NAFLD有關(guān)。

對象與方法

1.研究對象：選擇2019年1月～2020年5月在唐山市婦幼保健院就診的402例Hp陽性肥胖患兒作為研究對象。根據(jù)13C-尿素呼氣試驗判斷是否Hp感染；根據(jù)《中國學(xué)齡兒童青少年超重、肥胖篩查體重指數(shù)值分類標(biāo)準(zhǔn)》[7]診斷肥胖；根據(jù)《兒童非酒精性脂肪肝病診斷與治療專家共識》[8]診斷NAFLD。根據(jù)Hp陽性肥胖患兒是否合并NAFLD將其分為2組，即單純肥胖組(n=123)和肥胖合并NAFLD組(n=279)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡7～14歲；②監(jiān)護人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期應(yīng)用過影響糖、脂代謝或肝功能指標(biāo)的藥物；②空腹血糖>5.6mmol/L或合并糖尿??；③除NAFLD外引發(fā)的肝、腎功能異常；④甲狀腺、垂體或下丘腦功能異常引發(fā)的肥胖；⑤有飲酒史或惡性腫瘤；⑥近3個月有激素治療史。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整；②不配合完成研究所需檢查。402例Hp陽性肥胖患兒中男性240例，女性162例，患兒年齡10.34±1.81歲。另擇100例年齡、性別與之匹配的健康兒童作為對照組。3組基線資料詳見表1。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)(批號：2019-015-001)。

表1 3組基線資料比較

2.臨床資料收集：收集所有受試者年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、肝臟B超檢查當(dāng)天空腹血糖(FBG)、胰島素(FINS)、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)等資料。HOMA-IR=FBG×FINS/22.5。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測各組肝臟B超檢查當(dāng)天空腹血漿ANGPTL8水平，試劑盒購自武漢純度生物科技有限公司，批號：104326。

結(jié) 果

1.3組基線資料比較：402例Hp陽性肥胖患兒中合并NAFLD的患者占69.40%(279/402)。肥胖合并NAFLD組BMI、FBG、FINS、HOMA-IR、TC、TG、LDL-C、ALT和AST水平均高于單純肥胖組和對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

2.3組ANGPTL8水平比較：對照組、單純肥胖組和肥胖合并NAFLD組ANGPTL8水平分別為19.59±5.11、22.26±2.28和26.31±3.25ng/ml，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=154.027，P=0.000)。肥胖合并NAFLD組ANGPTL8水平高于單純肥胖組和對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.ANGPTL8與Hp陽性肥胖患兒并發(fā)NAFLD的關(guān)系：ANGPTL8診斷Hp陽性肥胖患兒并發(fā)NAFLD的ROC曲線下面積(AUC)、最佳截斷點、敏感度和特異性分別為0.843(95%CI：0.803～0.877)、25.74ng/ml、68.46%和92.68%(圖1)。用限制性立方樣條擬合Logistic回歸分析ANGPTL8與Hp陽性肥胖患兒并發(fā)NAFLD的關(guān)系，當(dāng)節(jié)點個數(shù)為5時，AIC=314.814，此時AIC值最小，分析結(jié)果顯示ANGPTL8與Hp陽性肥胖患兒并發(fā)NAFLD有關(guān)(χ2=115.87，P=0.000)，呈非線性關(guān)系(χ2=53.01，P=0.000)。以ANGPTL8診斷Hp陽性肥胖患兒并發(fā)NAFLD的最佳截斷點做為參考點，當(dāng)ANGPTL8<25.74ng/ml時，Hp陽性肥胖患兒并發(fā)NAFLD的風(fēng)險低，反之，則Hp陽性肥胖患兒并發(fā)NAFLD的風(fēng)險高(圖2)。

圖1 ANGPTL8診斷Hp陽性肥胖患兒并發(fā)NAFLD的ROC曲線

圖2 ANGPTL8與Hp陽性肥胖患兒并發(fā)NAFLD的限制性立方樣條圖

4.回歸模型建立及評價：用Lasso回歸分析影響Hp陽性肥胖患兒并發(fā)NAFLD的危險因素，選取最小λ納入分析，結(jié)果顯示BMI、FBG、TC、TG、LDL-C、ALT、AST和ANGPTL8均是Hp陽性肥胖患兒并發(fā)NAFLD的獨立危險因素(P<0.05，圖3、圖4)。將Lasso回歸分析篩選的Hp陽性肥胖患兒并發(fā)NAFLD的危險因素FBG、TC、LDL-C、ALT、AST和ANGPTL8納入列線圖回歸模型，構(gòu)建列線圖，詳見圖5，經(jīng)過1000次自助重抽樣后，與實際發(fā)生情況比較，結(jié)果顯示C-index為0.971，擬合曲線和校正曲線與理想曲線重合度高(圖6)?；貧w模型方程F=-45.999+3.115×FBG+2.748×TC+2.950×LDL-C+0.120×ALT+0.104×AST+0.323×ANGPTL8，該回歸模型診斷Hp陽性肥胖患兒并發(fā)NAFLD的ROC AUC、最佳截斷點、敏感度和特異性分別為0.971(95%CI：0.957～0.985)、0.795、86.18%和94.62%(圖7)。

圖3 Lasso回歸分析中λ的判定圖

圖4 Lasso回歸分析中各指標(biāo)系數(shù)

圖5 列線圖模型預(yù)測Hp陽性肥胖患兒并發(fā)NAFLD的風(fēng)險

圖6 列線圖模型預(yù)測并發(fā)NAFLD與實際發(fā)生情況的擬合曲線

圖7 列線圖模型診斷Hp陽性肥胖患兒并發(fā)NAFLD的ROC曲線

討 論

近年來，隨著兒童肥胖和Hp感染的日趨嚴重，并發(fā)NAFLD的情況日趨嚴重，臨床缺乏準(zhǔn)確度較高的生物學(xué)標(biāo)志物預(yù)示并發(fā)NAFLD。目前，關(guān)于ANGPTL8與代謝性疾病的研究備受關(guān)注，多項研究均表明ANGPTL8可調(diào)節(jié)糖、脂代謝及胰島素抵抗，高水平的ANGPTL8可抑制HDL-C介導(dǎo)的膽固醇外排，降低胰島素敏感度，并通過上述機制誘發(fā)糖尿病、冠心病等發(fā)病[9～14]。本研究中肥胖合并NAFLD組ANGPTL8水平高于單純肥胖組和對照組，且單純肥胖組ANGPTL8水平高于對照組，上述結(jié)果提示ANGPTL8與Hp陽性肥胖患兒并發(fā)NAFLD有關(guān)，考慮其機制與調(diào)節(jié)糖、脂代謝有關(guān)。

本研究構(gòu)建了ANGPTL8診斷Hp陽性肥胖患兒并發(fā)NAFLD的ROC曲線，結(jié)果顯示其AUC、敏感度和特異性分別為0.843、68.46%和92.68%，該結(jié)果表明ANGPTL8診斷Hp陽性肥胖患兒并發(fā)NAFLD的效能較高，但敏感度低，可輔助評價Hp陽性肥胖患兒是否并發(fā)NAFLD。此外，限制性立方樣條擬合Logistic回歸分析結(jié)果顯示，當(dāng)ANGPTL8<25.74ng/ml時，Hp陽性肥胖患兒并發(fā)NAFLD的風(fēng)險低，反之，則Hp陽性肥胖患兒并發(fā)NAFLD的風(fēng)險高。上述結(jié)果均表明ANGPTL8與Hp陽性肥胖患兒并發(fā)NAFLD有關(guān)，推測其可能由Hp和肥胖共同作用參與機體糖脂代謝紊亂過程，并在此過程中靶向ANGPTL8，因此，檢測血漿ANGPTL8水平可反映是否并發(fā)NAFLD，關(guān)于其病理、生理機制仍有待于開展基礎(chǔ)研究進一步證實。

既往研究表明，BMI、FBG、TC、TG、LDL-C、AST和ALT是NAFLD發(fā)病的獨立危險因素[15～19]。為避免混雜因素及各指標(biāo)共線性等影響分析結(jié)果，本研究采用Lasso回歸分析Hp陽性肥胖患兒并發(fā)NAFLD的危險因素，結(jié)果顯示，BMI、FBG、TC、TG、LDL-C、ALT、AST和ANGPTL8均是Hp陽性肥胖患兒并發(fā)NAFLD的獨立危險因素，與上述研究結(jié)果相符。鑒于ANGPTL8診斷Hp陽性肥胖患兒并發(fā)NAFLD敏感度低的不足，本研究構(gòu)建了由FBG、TC、LDL-C、ALT、AST和ANGPTL8組成的列線圖回歸模型，刪除了對預(yù)測結(jié)果效能低的指標(biāo)BMI和TG，結(jié)果顯示該模型的擬合曲線與理想曲線重合度高，C-index為0.971，上述結(jié)果表明該列線圖模型具有較高的精準(zhǔn)度和區(qū)分度，可有效預(yù)判Hp陽性肥胖患兒并發(fā)NAFLD。

綜上所述，本研究尚存在以下不足：①單中心研究，納入研究樣本量有限；②在樣本選取上存在一定偏倚，下一步將開展多中心、大樣本量研究驗證本研究結(jié)論。高水平ANGPTL8的Hp陽性肥胖患兒并發(fā)NAFLD風(fēng)險高。基于ANGPTL8構(gòu)建的列線圖回歸模型有較高的區(qū)分度和精準(zhǔn)度，可有效預(yù)判Hp陽性肥胖患兒并發(fā)NAFLD。