矯形器在兒童手燒傷瘢痕畸形植皮修復(fù)術(shù)后手功能康復(fù)中的應(yīng)用效果研究

王旭 夏斯曼 鄒仕波 崔正軍

[摘要]目的：探討兒童手燒傷瘢痕畸形植皮修復(fù)術(shù)后矯形器聯(lián)合綜合康復(fù)手段在兒童手功能康復(fù)中的應(yīng)用效果。方法：選擇2016年5月-2019年3月筆者科室收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患兒60例，分為實(shí)驗(yàn)組（n=30）和對(duì)照組（n=30）。對(duì)照組采用綜合康復(fù)手段（運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合壓力治療），在康復(fù)治療師指導(dǎo)下進(jìn)行手功能康復(fù)訓(xùn)練，佩戴量身定制壓力手套。實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行矯形器佩戴。在治療前、治療后3個(gè)月，兩組分別采用溫哥華瘢痕評(píng)分量表、手指總關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Jebsen手功能測(cè)試、Barthel指數(shù)對(duì)患兒的瘢痕、運(yùn)動(dòng)功能、手功能及日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果：治療后，實(shí)驗(yàn)組在瘢痕情況、運(yùn)動(dòng)功能、手功能及日常生活活動(dòng)能力方面改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：矯形器聯(lián)合綜合康復(fù)手段在兒童手燒傷瘢痕畸形植皮修復(fù)術(shù)后能夠改善運(yùn)動(dòng)功能、手功能，提高日常生活活動(dòng)能力。

[關(guān)鍵詞]瘢痕畸形;燒傷;兒童;手功能;壓力治療;矯形器

[中圖分類號(hào)]R619+.6? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2021）05-0041-04

Application Effect of Orthosis in Hand Function Rehabilitation after Skin Grafting Repair of Hand Burn Scar Deformity in Children

WANG Xu，XIA Si-man，ZOU Shi-bo，CUI Zheng-jun

（Department of Burn and Reconstruction Surgery，the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450000，Henan，China）

Abstract： Objective? To investigate the application effect of orthosis combined with comprehensive rehabilitation in the rehabilitation of children's hand function. Methods? 60 cases of children admitted to our department from May 2016 to March 2019 who met the inclusion criteria were selected and divided into the experimental group （n=30） and the control group （n=30）.The control group was treated with comprehensive rehabilitation （physical therapy and pressure therapy）， hand function rehabilitation training was conducted under the guidance of rehabilitation therapists， and wore pressure gloves. The experimental group wore orthoses on the basis of the control group. Before and three months after treatment， the two groups used the Vancouver scar score scale， total finger motion， Jebsen hand function test and Barthel index to evaluate the scar， motor function， hand function and daily living ability of the children. Results? After treatment， the scar condition， motor function， hand function and activities of daily living in the experimental group were better than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion? Orthosis combined with comprehensive rehabilitation can improve the motor function， hand function and activities of daily living in children with hand burn scar deformity after skin grafting..

Key words： scar deformity; burn; children; hand function; stress therapy; orthosis

燒傷是造成兒童意外傷害的主要原因之一，每年燒傷兒童約為300～500萬(wàn)。手為暴露部位，在遇到火焰燃燒時(shí)，致傷幾率較高[1]。深度手部燒傷可導(dǎo)致手?jǐn)伩s畸形，喪失功能，影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育，造成兒童身心功能障礙。燒傷治療采用多學(xué)科協(xié)作的工作模式，康復(fù)醫(yī)學(xué)是燒傷后期功能恢復(fù)階段重要的一環(huán)，多項(xiàng)研究表明早期綜合康復(fù)手段能促進(jìn)燒傷后功能恢復(fù)，提高患者日常生活活動(dòng)能力[2-3]。兒童由于其處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，生長(zhǎng)速度快，自身調(diào)節(jié)能力較差，與成人相比燒傷后瘢痕增生速度快，周期長(zhǎng)。燒傷后兒童康復(fù)的管理措施也要與成人有所區(qū)別[4]。國(guó)內(nèi)關(guān)于兒童燒傷后矯形器佩戴效果的相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究較少，且樣本量小。本文采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，觀察矯形器在兒童手燒傷瘢痕畸形植皮修復(fù)術(shù)后手功能康復(fù)中的應(yīng)用效果，為臨床燒傷康復(fù)工作提供思路。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2016年5月-2019年3月收治于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷與修復(fù)重建外科的手燒傷瘢痕畸形植皮修復(fù)患兒為研究對(duì)象，試驗(yàn)符合人體試驗(yàn)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并由兒童監(jiān)護(hù)人或直系家屬簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡2～14歲;②單手燒傷，深Ⅱ度或Ⅲ度燒傷，燒傷總面積（Total body surface area，TBSA）為0.5%～2.5%;③瘢痕畸形經(jīng)過(guò)自體皮移植術(shù)成功后，臨床確診為可進(jìn)行康復(fù)介入階段。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有上肢肌腱、神經(jīng)、肌肉、骨骼損傷;②參與該實(shí)驗(yàn)過(guò)程中采取實(shí)驗(yàn)外的其他治療手段;③具有嚴(yán)重認(rèn)知障礙等疾病不能配合完成治療。共納入符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)患兒60例。其中男性34例，女26例;燒傷原因：熱液燙傷43例，火燒傷14例，電燒傷3例;無(wú)肌腱，骨骼等損傷;開始治療時(shí)間（15±6）d。根據(jù)隨機(jī)抽簽原則，將其分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各30例。兩組患兒臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）

1.2 方法

1.2.1 治療方法：兩組患兒均采用統(tǒng)一自體皮移植術(shù)，并根據(jù)實(shí)際情況不同，采取瘢痕切除、松解、全厚植皮等手術(shù)治療方案，術(shù)后實(shí)行不同的康復(fù)治療方案。

1.2.2 對(duì)照組：采用運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合壓力治療。具體方案如下：①運(yùn)動(dòng)療法：術(shù)后早期根據(jù)創(chuàng)面愈合情況，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限情況，在康復(fù)治療師指導(dǎo)下早期給予被動(dòng)活動(dòng)及主動(dòng)活動(dòng)，被動(dòng)活動(dòng)包括指間關(guān)節(jié)屈曲伸展訓(xùn)練，指間關(guān)節(jié)松動(dòng)，瘢痕牽伸，拇指外展，內(nèi)收，對(duì)指，腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸;主動(dòng)運(yùn)動(dòng)指利用游戲和玩具，引導(dǎo)兒童使用患手進(jìn)行上述運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)療法每日2次，每次30min;②壓力治療：根據(jù)兒童手型大小，量身定制壓力手套，除每天梳洗外，均佩戴該手套，每日佩戴時(shí)間約為18～20h，壓力約為1.33～3.33kPa，佩戴直至瘢痕成熟。定期來(lái)院復(fù)查，由治療師判斷壓力手套壓力是否合適，是否需要重新更換手套，以保證合適壓力，保障治療效果。為防止指蹼粘連，可在指蹼間使用壓力墊。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加矯形器。運(yùn)動(dòng)療法與壓力治療同上。矯形器治療：選用低溫?zé)崴茚t(yī)用板材，治療師根據(jù)患兒不同受傷部位（手掌、手背、全手），在受傷不同時(shí)期，量身制作符合患兒病情需求的靜態(tài)/動(dòng)態(tài)（屈曲/伸展）矯形器。如手掌燒傷，早期夜間制作掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)均伸展、外展的靜態(tài)矯形器?；純号宕鞒C形器的同時(shí)應(yīng)穿戴完好壓力手套。佩戴過(guò)程中，注意觀察皮膚情況，預(yù)防皮膚破潰。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：于治療前，治療3個(gè)月后對(duì)患兒瘢痕增生情況，手關(guān)節(jié)活動(dòng)度，手功能，日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估。

1.3.1 瘢痕評(píng)估：采用溫哥華瘢痕評(píng)估量表評(píng)估瘢痕情況。具體做法：由同一名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)已熟練掌握溫哥華瘢痕評(píng)估量表的醫(yī)生采用該量表評(píng)估患兒瘢痕顏色、厚度、血管分布和柔軟度，分值為0～15分，0分表示正常皮膚，15分表示瘢痕最嚴(yán)重，外觀最差[5]。

1.3.2 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估：采用手指關(guān)節(jié)總活動(dòng)度（Total angle of motion，TAM）評(píng)估手指關(guān)節(jié)活動(dòng)情況。具體做法：由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的康復(fù)治療師采用量角器測(cè)量?jī)山M患兒患手的掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈伸關(guān)節(jié)活動(dòng)度。其總關(guān)節(jié)活動(dòng)度（TAM）=各關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度之和-各關(guān)節(jié)伸直受限度之和。按照其活動(dòng)范圍將其分為優(yōu)：活動(dòng)范圍正常;良：TAM大于或等于健側(cè)的75%且小于100%;中：TAM大于或等于健側(cè)的50%且小于75%;差：TAM小于健側(cè)的50%[6]。

1.3.3 手功能評(píng)估：采用Jebsen手功能測(cè)試評(píng)估患兒手功能。具體做法：由同一名康復(fù)治療師測(cè)量患兒完成7項(xiàng)評(píng)測(cè)內(nèi)容（寫字、翻卡片、拾起小物品放入容器中、模仿進(jìn)食、堆放棋子、移動(dòng)大而輕的物品和移動(dòng)大而重的物品）所需時(shí)間，由于部分參與者年齡較小尚未達(dá)到寫字水平，故該實(shí)驗(yàn)僅統(tǒng)計(jì)后6項(xiàng)所需時(shí)間[7-8]。

1.3.4 日常生活活動(dòng)能力評(píng)估：采用改良Barthel指數(shù)評(píng)估患兒日常生活活動(dòng)能力。該量表包括進(jìn)食、洗澡、大小便等10項(xiàng)，因該實(shí)驗(yàn)受試者年齡較小，生活自理能力發(fā)育水平參差不齊，本實(shí)驗(yàn)僅統(tǒng)計(jì)進(jìn)食和修飾2項(xiàng)完成情況，總分15分[8]。

1.3.5 治療過(guò)程中不良反應(yīng)事件：記錄治療過(guò)程中出現(xiàn)腫脹、水皰、濕疹、皮膚破損等不良反應(yīng)的現(xiàn)象，治療期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒情況，若出現(xiàn)上述事件，及時(shí)就診給予積極對(duì)癥治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x?±s）表示，行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組治療前后瘢痕情況比較：實(shí)驗(yàn)組溫哥華瘢痕量表治療前評(píng)分為（12.4±1.5）分，3個(gè)月后為（6.9±2.4）分，改善分值（5.8±1.6）分。對(duì)照組治療前評(píng)分為（12.0±1.2）分，3個(gè)月后為（8.9±1.6）分，改善分值（3.2±1.2）分。兩組改善值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組治療后運(yùn)動(dòng)功能比較：按照TAM活動(dòng)能力劃分，治療后，實(shí)驗(yàn)組關(guān)節(jié)活動(dòng)度優(yōu)良率為76.7%高于對(duì)照組的36.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.006）。

2.3 兩組治療前后手功能比較：實(shí)驗(yàn)組治療前完成Jebsen功能測(cè)試所需時(shí)間為（9.1±1.7）min，治療后為（6.1±1.3）min，改善時(shí)間為（2.9±2.3）min。對(duì)照組治療前完成Jebsen功能測(cè)試所需時(shí)間平均值為（8.8±1.5）min，治療后為（6.9±1.2）min，改善時(shí)間為（1.9±1.3）min。兩組改善時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 兩組治療前后日常生活活動(dòng)能力比較：實(shí)驗(yàn)組治療前2項(xiàng)Barthel指數(shù)評(píng)分為（7.8±1.3）分，治療后為（10.6±1.4）分，改善分值為（2.8±1.5）分。對(duì)照組治療前2項(xiàng)Barthel指數(shù)評(píng)分為（7.9±1.2）分，治療后為（9.1±1.1）分，改善分值為（1.2±1.0）分。兩組改善分值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.5 兩組不良反應(yīng)情況比較：兩組治療早期均有患兒出現(xiàn)腫脹、水皰、濕疹、皮膚破損等現(xiàn)象，采取對(duì)癥治療后均改善，不影響后續(xù)治療。

3? 典型病例

患兒，女，2歲，以“右手燒傷后瘢痕攣縮畸形伴功能障礙3月余”為代主訴入筆者科室治療。給予“右手瘢痕攣縮切除松解植皮術(shù)”，術(shù)后20d創(chuàng)面完全愈合后在運(yùn)動(dòng)及壓力治療的基礎(chǔ)上，給予矯形器治療，術(shù)后持續(xù)跟蹤隨訪。

4? 討論

兒童燒傷會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的心理和身體的雙重創(chuàng)傷，尤其是手燒傷后的瘢痕攣縮畸形較為常見，嚴(yán)重影響患兒日常生活活動(dòng)能力，降低生活質(zhì)量。同時(shí)手部解剖結(jié)構(gòu)精細(xì)，后期功能恢復(fù)較其他部位所需時(shí)間更長(zhǎng)，更需要早期康復(fù)介入。但相比成人而言，兒童的康復(fù)治療過(guò)程路長(zhǎng)且艱，原因如下：①兒童燒傷與成人相比對(duì)疼痛耐受度較低，前期創(chuàng)面治療帶來(lái)的疼痛原因，使得兒童對(duì)后期康復(fù)治療產(chǎn)生恐懼，抗瘢痕治療的依從性較差;②兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，認(rèn)知水平較低，一側(cè)手部燒傷后出于保護(hù)意識(shí)會(huì)拒絕使用患手，使得燒傷側(cè)手的功能運(yùn)動(dòng)減少;③患兒家屬受教育程度參差不齊，對(duì)后期瘢痕危害以及防治措施意識(shí)淺薄，會(huì)造成患兒燒傷皮膚瘙癢抓傷、濕疹、反復(fù)破潰、瘢痕增生、關(guān)節(jié)攣縮畸形、發(fā)育障礙等[1]。而壓力衣和矯形器等通過(guò)被動(dòng)、無(wú)痛的治療正在被患兒及其家屬所采納。

本實(shí)驗(yàn)采用隨機(jī)對(duì)照方法分析兩組治療前和治療后3個(gè)月患兒瘢痕情況、運(yùn)動(dòng)功能、手功能、日常生活活動(dòng)能力，結(jié)果顯示兩組各項(xiàng)均有改善，實(shí)驗(yàn)組改善情況優(yōu)于對(duì)照組。與國(guó)內(nèi)學(xué)者劉銳等[9]實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致，即運(yùn)動(dòng)療法能夠改善瘢痕增生程度，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。運(yùn)動(dòng)療法作用原理可能是通過(guò)早期主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，提高中樞神經(jīng)的興奮性，增加全身及局部血流，加強(qiáng)機(jī)體新陳代謝速率，瘢痕軟化，有效防止后期瘢痕攣縮及畸形的發(fā)生。此外早期運(yùn)動(dòng)療法介入能有效改善兒童手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度，關(guān)節(jié)僵硬，改善手功能，提高日常生活活動(dòng)能力[10]。

兩組均采用壓力治療，壓力治療是目前經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的預(yù)防和治療增生性瘢痕最為肯定的非手術(shù)方法之一，早期持續(xù)使用壓力治療能夠減輕瘢痕形成，促進(jìn)瘢痕成熟[11-12]。Weinstock-Zlotnick等[13]實(shí)驗(yàn)結(jié)果也表明壓力手套的使用可以使燒傷患者在進(jìn)行功能性任務(wù)時(shí)完成的更好，這與本實(shí)驗(yàn)結(jié)果也一致，即兩組患兒手功能都得以改善。實(shí)驗(yàn)組患兒功能改變優(yōu)于對(duì)照組，可能與矯形器使用相關(guān)。矯形器是目前較為有效預(yù)防和治療關(guān)節(jié)攣縮的康復(fù)手段之一。相較于成人來(lái)說(shuō)兒童的主動(dòng)性較差，難以主動(dòng)維持抗攣縮體位，矯形器能夠牽伸瘢痕，重塑瘢痕組織，維持解剖輪廓。實(shí)驗(yàn)組瘢痕情況優(yōu)于對(duì)照組可能與矯形器作用于壓力手套外對(duì)瘢痕部位再次進(jìn)行持續(xù)壓迫相關(guān)，可達(dá)到預(yù)防和治療瘢痕增生的目的[14]。

早期治療過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)腫脹、水皰、濕疹、皮膚破損等不良反應(yīng)。可能與早期手部血液循環(huán)較差時(shí)，運(yùn)動(dòng)治療后易出現(xiàn)手及腕關(guān)節(jié)的腫脹，加之兒童燒傷后皮膚較為嬌嫩，穿戴壓力手套或矯形器時(shí)易摩擦出現(xiàn)水皰，同時(shí)會(huì)加劇運(yùn)動(dòng)治療時(shí)的腫脹。壓力手套內(nèi)部的壓力墊，透氣性較差，若清潔措施做不到位，兒童容易出現(xiàn)濕疹。這些情況都會(huì)導(dǎo)致燒傷瘢痕的不良反應(yīng)出現(xiàn)。此時(shí)應(yīng)在運(yùn)動(dòng)后立即冰敷，避免下垂;同時(shí)停止穿戴壓力手套和壓力墊，停止佩戴矯形器，及時(shí)就診。穿戴靜態(tài)矯形器固定時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，會(huì)影響兒童手運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，且在穿戴1～2h后查看是否有壓力性破潰。患兒家屬在治療過(guò)程中應(yīng)注意觀察患兒手部情況，醫(yī)師做好相應(yīng)宣教，出現(xiàn)上述情況及時(shí)對(duì)癥處理，以免延誤治療。

目前尚無(wú)手段可以根本解決燒傷后瘢痕問(wèn)題，主張多種手段聯(lián)合治療[4]。綜上所述，矯形器聯(lián)合其他康復(fù)手段可以應(yīng)用于兒童手燒傷瘢痕畸形植皮修復(fù)中，能夠促進(jìn)瘢痕成熟，改善運(yùn)動(dòng)功能、手功能，提高日常生活活動(dòng)能力。

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[收稿日期]2020-10-14

本文引用格式：王旭，夏斯曼，鄒仕波，等.矯形器在兒童手燒傷瘢痕畸形植皮修復(fù)術(shù)后手功能康復(fù)中的應(yīng)用效果研究[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2021，30（5）：41-44.